李新秀 高向陽 張渝 喬玉莉 王思敏

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，日益突出的細菌耐藥問題已引起了全社會的廣泛關注，也成為醫(yī)院感染防控的重點和難點之一。多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）主要是指對3 類或3 類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，其中包括泛耐藥（extremely-drug resistance，XDR）菌和全耐藥（pandrug resistance，PDR）菌。臨床常見的MDRO主要包括多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（multidrug resistance/extremely-drug resistance acinetobacter baumannii，MDR/XDRAB）和銅綠假單胞菌（multi-drug resistance/extremely-drug resistancePseudomonas aeruginosa，MDR/XDRPA）、多重耐藥和耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE），如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌，以及耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin resistantEnterococcus，VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistantStaphylococcus aureus，MRSA）等革蘭陽性菌［1］。本研究將普洱市人民醫(yī)院2022 年檢出多重耐藥菌的臨床分布及耐藥情況報告如下。

1 材料與方法

1.1 細菌來源 收集2022 年1 月1 日—12 月31 日本院全部科室臨床分離的菌株，剔除同一患者重復菌株，根據中國細菌耐藥監(jiān)測網（China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET）2021 年統(tǒng)一方案進行抗菌藥物敏感性試驗。

1.2 儀器與試劑 采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（matrix assisted laser desorption ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS）鑒定儀，Vitek2 Compact 藥敏分析系統(tǒng)及配套藥敏卡，Mueller-Hinton（MH）瓊脂平板購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 藥敏試驗 參照2021 年美國臨床和實驗室標準協會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100 文件中藥敏試驗要求［2］，根據CHINET技術方案，采用紙片擴散法和自動化儀器法進行藥敏試驗，質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.3.2 判斷標準 參照2021 年CLSI M100 文件推薦的判斷標準［2］，其中磷霉素的判斷標準僅針對從尿液標本中分離的大腸埃希菌和糞腸球菌。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計和分析數據。計數資料以株（%）表示。

2 結果

2.1 多重耐藥菌株的分布 2022 年共檢出1 033 株多重耐藥菌株，檢出率為18.3%（1 033/5 651），其中429 株（占41.5%）分離自尿液，305 株（占29.5%）分離自痰液，178 株（17.2%）分離自膿液/分泌物。見表1。科室分布主要為神經外科（10.0%）、泌尿外科（9.8%）和急診醫(yī)學科（9.6%）。見表2。其中產超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum β lactamase，ESBLs）的多重耐藥腸桿菌占81.4%（841/1 033），耐碳青霉烯酶腸桿菌占4.1%（42/1 033），耐碳青霉烯酶非發(fā)酵菌8.9%（92/1 033），MRSA 檢出率為5.3%（55/1 033），耐萬古霉素的屎腸球菌占0.3%（3/1 033）。見表3。

表1 2022 年某院檢出多重耐藥菌株的標本類型分布

表2 2022 年某院檢出多重耐藥菌株的科室分布

表3 2022 年某院檢出多重耐藥菌株種類分布（n＝1 033）

2.2 多重耐藥菌株的耐藥性分析

2.2.1 革蘭陽性球菌 MRSA 對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素和利奈唑胺均敏感，對慶大霉素、利福平、復方新諾明的耐藥率均＜13%，未檢出萬古霉素耐藥株，MRSA 對紅霉素和克林霉素的耐藥率均較高，超過69%。見表4。

表4 2022 年某院檢出的MRSA 菌株耐藥率比較（n＝55）

2.2.2 耐碳青霉烯類非發(fā)酵菌 耐碳青霉烯類非發(fā)酵菌主要為是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。耐碳青霉烯類非發(fā)酵菌對亞胺培南、美洛培南的耐藥率分別為95.6%和92.4%，對左氧氟沙星和復方新諾明也有較高的耐藥率，分別為84.8%、82.3%。見表5。

表5 2022 年耐碳青霉烯酶非發(fā)酵菌耐藥率比較（n＝92）

2.2.3 腸桿菌科 產ESBLs 腸桿菌對頭孢菌素類、β-內酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，均超過60% ；對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率＜40%，對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的耐藥率較低，均＜5%。耐碳青霉烯酶類腸桿菌對頭孢菌素類、酶抑制劑、β-內酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，均＞80%，同時對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，但對替加環(huán)素耐藥率較低，為＜6%。見表6。

表6 2022 年某院檢出的腸桿菌耐藥率比較

3 討論

收集2022 年本院全部臨床科室分離的菌株，剔除同一患者分離的重復菌株；檢出多重耐藥菌株1 033 株，檢出率為18.3%（1 033/5 651）。多重耐藥菌主要來自尿液標本，其次是痰液和分泌物，表明醫(yī)院MDR 感染多來源于泌尿系統(tǒng)和呼吸道感染患者，與文獻報道一致［3］。MRSA 檢出55 株，檢出率為10.1%（55/542），與2021 年CHINET 報 道 的MRSA檢出率30.0%比較，本院MRSA 的檢出率明顯低于CHINET 報道［4］，本研究未檢出對萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，對慶大霉素、利福平、復方新諾明的耐藥率均＜13%。MRSA 對紅霉素和克林霉素的耐藥率均較高，超過69%。

檢出3 株耐萬古霉素屎腸球菌；未檢出耐萬古霉素糞腸球菌。檢出的3 株耐萬古霉素屎腸球菌均分離自尿液標本，近年來腸球菌引起的感染逐年增多［5］。有研究表明，目前我國檢出的屎腸球菌和糞腸球菌中均有少數萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。其中利奈唑胺耐藥糞腸球菌多于屎腸球菌，而萬古霉素耐藥屎腸球菌多于糞腸球菌［4］。耐萬古霉素腸球菌的治療一直是臨床上的難點，合理選擇藥物和劑量成了治療的關鍵［6］。

產ESBLs 腸桿菌對頭孢菌素類、β-內酰胺類、喹諾酮類的耐藥率較高，均超過60%；對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率＜40%，對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素的耐藥率較低，均＜5%。耐碳青霉烯酶的腸桿菌對頭孢菌素類、酶抑制劑、β 內酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，均＞80%，同時對碳青霉烯類抗菌藥物有較高的耐藥率，但對替加環(huán)素耐藥率較低＜6%。本院2022 年的產ESBLs 大腸埃希菌檢出率低于2021 年CHINET 細菌耐藥監(jiān)測結果。目前大腸埃希菌、克雷伯菌屬對喹諾酮類、β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥率均較高，增加了臨床治療的難度，但對碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素則較為敏感，因此可將碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素用于革蘭陰性菌引起的感染治療中［7-9］。

產ESBL 和碳青霉烯酶仍是革蘭陰性桿菌尤其是腸桿菌目細菌最重要的耐藥機制［10］。2022 年本院耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分離株共檢出134 株，主要分離自痰液標本，近年國內耐藥監(jiān)測數據顯示，耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌的檢出率正逐年上升，從CHINET 監(jiān)測數據可以看出肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率從2005 年約3.0%增加到2018 年約26.0%，耐藥率增加的幅度超過8 倍，但值得慶幸的是從2019 年至2021 年碳青霉烯耐藥的肺炎克雷白菌的檢出率正逐年下降，從2020 年的20.6%下降至2021 年的19.8%。碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌的檢出率也在逐年下降，從2019 —2021 年三年時間，其檢出率已從23.5%下降至2021 年的18.9%；碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率連續(xù)兩年出現下降，從2019 年的79.0%下降至72.3%［4］。本院2022 年耐碳青霉烯類多重耐藥菌的檢出率低于CHINET 中國細菌耐藥監(jiān)測結果。由于耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌往往對臨床常用抗菌藥物耐藥，其所致感染臨床治療選擇藥物有限，導致感染患者的高病死率［11］。耐碳青霉烯類的非發(fā)酵菌對亞胺培南、美洛培南的耐藥率分別為95.6%和92.4%，對左氧氟沙星（84.8%）和復方新諾明（82.3%）也有較高的耐藥率。

細菌多重耐藥監(jiān)測的數據僅作為本地區(qū)的細菌耐藥情況的反饋，CHINET 細菌耐藥監(jiān)測數據收集2021 年國內主要地區(qū)綜合實力較強，患者流量較大的幾十家醫(yī)院的30 多萬株臨床分離菌得出的分析數據，兩者的數據雖然有所偏差，但都可以為臨床醫(yī)生進行抗感染治療提供參考依據，觀察細菌耐藥問題的現狀和發(fā)展趨勢，提高用藥的有效性和安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突