楚鑫，蔣運(yùn)蘭▲，李潔，唐可欣，吳晨曦，王潔，呂美玲

(1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610072)

研究顯示，截至2020年全球新發(fā)惡性腫瘤約1 930萬例[1，2]。其中，超過70%的患者正在忍受著癌性疼痛，約50%的癌性疼痛無法得到完全控制[3]，癌性疼痛被稱為繼體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓后的第六大人體生命體征[4]。既往研究指出，癌性疼痛可出現(xiàn)在癌癥治療的各階段，晚期癌癥的急性癌痛發(fā)生率可達(dá)80%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。有效控制癌性疼痛是癌癥姑息治療的重要組成部分。癌痛治療首選方式為三階梯藥物鎮(zhèn)痛法，但鎮(zhèn)痛藥物的長期大量使用將致使患者藥物依賴性、成癮性的產(chǎn)生和發(fā)生不良反應(yīng)。尋找有效輔助或替代療法是解決上述問題的關(guān)鍵。國內(nèi)外癌癥相關(guān)診療指南均指出，對癌痛患者給予針刺等非藥物干預(yù)手段，可更好控制疼痛[6]。中醫(yī)認(rèn)為，癌性疼痛的病機(jī)主要為氣滯血瘀導(dǎo)致的“不通則痛”和臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致的“不榮則痛”[7]。作為微針療法之一，腕踝針對皮下淺表層進(jìn)行刺激，使針感“氣至病所”，調(diào)氣血、調(diào)經(jīng)絡(luò)，促使患者氣血運(yùn)行通暢，起到通其不通、榮所不榮的作用，從而在一定程度上緩解患者疼痛[8]。目前有較多臨床研究對腕踝針輔助治療癌性疼痛進(jìn)行了療效及安全性評價，但相關(guān)研究質(zhì)量參差不齊，部分研究結(jié)果尚不一致。基于此，本文對腕踝針輔助干預(yù)癌性疼痛的有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為腕踝針治療癌性疼痛的臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機(jī)對照試驗(RCT)；②診斷為惡性腫瘤同時伴疼痛患者；③干預(yù)措施：對照組采用藥物止痛法；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用腕踝針輔助治療；④結(jié)局指標(biāo)：鎮(zhèn)痛有效率；疼痛強(qiáng)度評分，包括數(shù)字化評估量表法(NRS評分)、疼痛視覺模擬量表(VAS評分)；鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間；爆發(fā)痛次數(shù)；生活質(zhì)量，包括卡式(KPS)評分、歐洲癌癥研究和治療組織生存品質(zhì)核心問卷(EORTC QLQ-C30)；不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)；②病例報告、文摘、綜述、動物實驗等；③非中英文文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表。

1.2 檢索策略

檢索知網(wǎng)、維普、萬方、CBM、PubMed、Web of Science、EMbase和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腕踝針輔助治療癌性疼痛的RCT。時限為從建庫至2022年11月26日。中文檢索式為：腕踝針AND(癌痛OR癌性疼痛OR癌癥疼痛OR癌因性疼痛)；英文檢索式為：(wrist-ankle acupuncture OR Wrist-Ankle Acupuncture method)AND (cancer pain OR cancerous pain OR carcinomatous pain)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究生獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀、篩選并提取相關(guān)資料，再交叉核對，出現(xiàn)爭議時，通過協(xié)商討論或者咨詢第三方解決。2名研究生均具備文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取能力，并接受復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理中心相關(guān)課程培訓(xùn)且考核通過。提取內(nèi)容為①納入研究的基本信息：第一作者、文獻(xiàn)發(fā)表時間、樣本量(例)等；②患者年齡、疾病類型、相關(guān)措施等；③相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

1.4 偏倚風(fēng)險評價

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量由兩名評價員通過《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》5.1.0中RCT偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)來評定，并通過Review Manager 5.4軟件生成偏倚風(fēng)險評價圖。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.4.1和Stata17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)來表示二分類變量；均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI則表示連續(xù)性變量。異質(zhì)性分析采用卡方檢驗，組間同質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型；而異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質(zhì)來源。對納入研究最多的結(jié)局指標(biāo)使用漏斗圖、Egger、Begg檢驗來進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出有關(guān)文獻(xiàn)186篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入22篇中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)具體篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)共涉及1 674名癌性疼痛患者，對照組816名，試驗組858名。文獻(xiàn)發(fā)表時間為2000-2022年，近5年的發(fā)表有18篇。干預(yù)措施對照組均為藥物止痛法，試驗組均為藥物止痛法聯(lián)合腕踝針。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 鎮(zhèn)痛總療效

有19項[9，11-14，16-25，27-30]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛總療效，各研究間具有良好同質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛總療效優(yōu)于單獨(dú)使用藥物止痛法。[OR=4.16，95%CI(2.93，5.92)，P<0.000 01]。

2.4.2 疼痛強(qiáng)度評分

2.4.2.1 NRS評分

有12項[9-13，15，18，20，21，23，25-26]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的NRS評分，各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：腕踝針輔助治療癌性疼痛的NRS評分優(yōu)于單獨(dú)使用藥物止痛法。[MD=-1.78，95%CI(-2.48，-1.08)，P<0.000 01]。

2.4.2.2 VAS評分

有3項[14,19,24]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的VAS評分,各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=91%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛的VAS評分優(yōu)于單獨(dú)使用藥物止痛法[MD=-1.24,95%CI(-1.63,-0.85),P<0.000 01]。

2.4.3 鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間

有6項[9,12,15,20,21,25]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間,各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%和P<0.000 01,I2=94%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛的起效時間快于單獨(dú)使用藥物止痛法[MD=24.67,95%CI(13.93,35.41),P<0.000 01]。腕踝針輔助治療癌性疼痛的持續(xù)時間長于單獨(dú)使用藥物止痛法[MD=3.90,95%CI(2.04,5.77),P<0.000 1]。

2.4.4 爆發(fā)痛次數(shù)

有4項[19-21,24]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對爆發(fā)痛次數(shù)的影響,各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛的爆發(fā)痛次數(shù)少于單獨(dú)使用藥物止痛法[MD=-1.63,95%CI(-3.17,-0.09),P<0.000 01]。

2.4.5 生活質(zhì)量

2.4.5.1 EORTC QLQ-C30得分

有2項[11,12]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對EORTC QLQ-C30得分的影響,各研究間具有良好同質(zhì)性(P=0.01,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨(dú)使用藥物止痛法相比,對患者的EORTC QLQ-C30評分有明顯改善[MD=8.99,95%CI(6.00,11.98),P<0.000 01]。

2.4.5.2 KPS評分

有4項[9,20,21,27]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對KPS得分的影響,各研究間具有一定異質(zhì)性(P=0.02,I2=69%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨(dú)使用藥物止痛法相比,對患者的KPS得分有明顯改善[MD=17.34,95%CI(11.06,23.62),P<0.000 01]。

2.4.6 不良反應(yīng)

2.4.6.1 惡心嘔吐

有4項[10,18,20,23]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對惡心嘔吐的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.95,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨(dú)使用藥物止痛法相比,對患者的惡心嘔吐情況有明顯改善[MD=0.36,95%CI(0.18,0.72),P=0.04]。

2.4.6.2 頭暈

有5項[10,18,20,23,30]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對頭暈的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.75,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨(dú)使用藥物止痛法相比,對患者的頭暈情況有明顯改善[MD=0.33,95%CI(0.14,0.78),P=0.01]。

2.4.6.3 便秘

有5項[10,18,20,23,30]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對便秘的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨(dú)使用藥物止痛法相比,對患者的便秘情況有明顯改善[MD=0.32,95%CI(0.12,0.84),P=0.02]。

2.4.6.4 嗜睡

有3項[10,18,20]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對嗜睡的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.93,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨(dú)使用藥物止痛法相比,對患者的嗜睡情況改善不明顯[MD=0.37,95%CI(0.11,1.22),P=0.10]。

2.5 發(fā)表偏倚

患者鎮(zhèn)痛總療效的漏斗圖分析顯示為左右中心對稱分布，發(fā)表偏倚可能性較小。見圖3。經(jīng)Egger和Begg檢驗分析，得到P值分別為0.938，0.889均大于0.05，提示納入研究不存在發(fā)表偏倚。

圖3 鎮(zhèn)痛總療效漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入22篇文獻(xiàn)，納入研究對象共1 674例。納入的文獻(xiàn)中有21篇[9-12，14-30]提到了隨機(jī)分組，12篇[9-12，14，19-24，26]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[16]采用拋硬幣法，8篇[13，15，18，25，27-30]僅提到隨機(jī)分組，但未描述具體的隨機(jī)方法。22篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量等級為B級，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價總體為中等。22篇文獻(xiàn)在樣本選擇、可比性、結(jié)局方面達(dá)標(biāo)，基線資料具有可比性。

3.2 納入研究的異質(zhì)性分析

本研究將癌性疼痛病人作為研究對象，對照組實施單純藥物止痛法，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施腕踝針輔助治療，在使用鎮(zhèn)痛總療效生活質(zhì)量評分、惡心嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡等療效指標(biāo)時，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。但在使用鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間、爆發(fā)痛次數(shù)以及疼痛評分時，存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。分析其原因，可能為以下幾點：①納入的原始研究中，單個研究的樣本量太小，且研究對象樣本量差異太大，最多為120例，最小為32例；②干預(yù)前疼痛評分存在差異；③隨機(jī)方案未完善；④病人存在地區(qū)差異；⑤腕踝針干預(yù)的時間及方法存在差異；⑥研究對象樣本量差異較大。

3.3 腕踝針治療癌性疼痛的機(jī)制

腕踝針是由著名精神科專家張心曙教授所創(chuàng)立的一種針刺療法，僅通過皮下淺刺腕部和踝部各6個針刺點便可達(dá)到快速止痛的效果[31]。但是目前關(guān)于腕踝針的鎮(zhèn)痛機(jī)制并不明確，最初研究認(rèn)為腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制與神經(jīng)或者皮膚的電生理現(xiàn)象有關(guān)。通過針刺刺激皮膚淺表部位的神經(jīng)末梢，利用神經(jīng)電傳導(dǎo)作用達(dá)到解痙止痛的作用目的[32]。但也有研究認(rèn)為其作用機(jī)制與神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)作用有關(guān)。腕踝針療法可以刺激機(jī)體產(chǎn)生一氧化氮，抑制前列腺素所引起的痛覺過敏，提高痛閾，修復(fù)神經(jīng)根損傷，減輕疼痛，同時增加中樞內(nèi)5-羥色胺的含量，促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的釋放并且抑制P物質(zhì)繼而阻斷疼痛信號的傳遞，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果[33]。還有研究認(rèn)為腕踝針與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論在一定程度上相契合，可通過激發(fā)衛(wèi)氣來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示，腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一使用藥物止痛法，說明針?biāo)幝?lián)合療法具有臨床應(yīng)用價值。

3.4 腕踝針對不良反應(yīng)的影響

惡心嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡等是阿片類藥物治療癌痛過程中發(fā)生的主要不良反應(yīng)[24]。腕踝針經(jīng)過長期臨床實踐，被證實在聯(lián)合治療癌痛方面有較好的療效，并且能夠有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生[34]。本研究同樣得出，與單純藥物止痛相比，腕踝針輔助治療癌性疼痛能夠減少惡心嘔吐、頭暈、便秘的發(fā)生，但對嗜睡無明顯影響。腕踝針的使用能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的用量并使藥物的作用時間更長，從而減少惡心嘔吐、頭暈、便秘等的發(fā)生，對嗜睡無明顯影響可能與納入研究數(shù)量過少有關(guān)。此外，相對于其他針刺療法，腕踝針操作性更強(qiáng)、安全性更高[35]。因此，將腕踝針和藥物止痛法相結(jié)合控制癌性疼痛，對于臨床醫(yī)護(hù)人員而言，不失為一種有效的鎮(zhèn)痛手段。

3.5 本研究的局限性和展望

①納入文獻(xiàn)樣本量較少；②納入研究總體質(zhì)量偏低，均為B等級，在分配隱藏、盲法等方面并未從文中獲取到足夠的信息，可能影響研究結(jié)果可靠性；③各研究納入的研究對象的癌癥病種并不統(tǒng)一，這可能是異質(zhì)性的主要來源之一；④納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，缺乏國外優(yōu)秀研究的證據(jù)支撐。

綜上所述，腕踝針輔助治療癌性疼痛的臨床療效確切，在有效性、安全性等方面較單純使用藥物止痛法更有優(yōu)勢。但受納入研究數(shù)量和文獻(xiàn)質(zhì)量限制，未來仍需進(jìn)一步開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。