何鑫，張鐘藝，宋瑋，羅慧，肖敏▲

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075)

濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的有滲出傾向的炎癥性皮膚病[1]。其臨床特點為皮損呈多形性、對稱分布、有滲出傾向、自覺瘙癢、反復發(fā)作、易成慢性等。濕疹作為皮膚科臨床上的一種常見病和多發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡、性別和季節(jié)，以先天稟賦不耐者為多，病程往往纏綿反復，嚴重影響患者的生活質量。本病西醫(yī)一般采用抗組胺、調節(jié)免疫等方法治療；中醫(yī)稱其為“濕瘡”“浸淫瘡”等[2]，認為其發(fā)病與風濕熱邪相關，常因稟賦不耐、攝身不慎而誘發(fā)，可予以消風散、龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯及當歸飲子等方劑治療，配以中醫(yī)特色外治如梅花針、中藥涂擦、中藥塌漬等均有良好的臨床療效[3]。

艾儒棣教授為第二屆全國名中醫(yī)，師從著名中醫(yī)皮膚科專家文琢之教授，從事中醫(yī)臨床工作多年，經(jīng)驗豐富。本文通過中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)軟件挖掘艾儒棣教授治療濕瘡的門診病歷數(shù)據(jù)，分析總結艾儒棣教授辨治濕疹的臨床經(jīng)驗及用藥規(guī)律，為傳承艾老學術思想及臨床用藥經(jīng)驗提供指導。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2019年6月至2021年2月在成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院艾老門診就診的病例66例，整理符合條件的內(nèi)服處方共136首，涉及中藥157味。

1.2 數(shù)據(jù)標準化

參考《中藥學》[4]和《中華人民共和國藥典》[5]對處方中中藥的別名、簡寫、炮制后的異名進行規(guī)范，如“北五味”統(tǒng)一為“五味子”，“生地”規(guī)范為“生地黃”，“夜交藤”規(guī)范為“首烏藤”等，其他炮制方法未標明的中藥如白芍、麥芽、牡蠣等均按生藥名處理。各藥物的四氣五味、歸經(jīng)及功效等參照《臨床中藥學》[4]。將處方藥名、四氣五味、歸經(jīng)及功效等信息規(guī)范后錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)軟件中。

1.3 納排標準

1.3.1 納入標準

①符合2021年《濕疹(濕瘡)中醫(yī)診療專家共識》[6]中對急性、亞急性、慢性濕瘡的臨床表現(xiàn)及診斷標準；②男女不限，年齡不限；③醫(yī)案信息完整，就診時間、姓名、年齡、癥狀、處方用藥、藥物用量資料完備。

1.3.2 排除標準

①項目缺漏不全、人為記錄錯誤、規(guī)定保密的病案處方；②未堅持服藥者或同時服用其他醫(yī)生所開中藥者的病案。

1.4 處方的錄入與核對

將上述處方資料嚴格按照納入標準和排除標準錄入于中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)中，并將中醫(yī)名詞全部規(guī)范化輸入，且兩人對數(shù)據(jù)進行審核，若出現(xiàn)分歧由第三方人員仲裁。

1.5 統(tǒng)計分析

本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)軟件將病案信息形成數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計其中的中藥使用頻次、四氣五味、歸經(jīng)情況及處方用藥功效分類情況，并采用軟件的復雜熵聚類、關聯(lián)規(guī)則分析等功能進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般情況

納入病案的患者中，男性30例，女性37例；18歲以下20例，19-60歲37例，61歲及以上10例。

2.2 用藥四氣五味

所用藥物四氣以寒性藥物為主，其次分別為平性、溫性、涼性及熱性。所用藥物五味以苦、甘為主，其次分別為辛、澀、酸、咸。具體情況見圖1、圖2。

圖1 處方中用藥的“四氣”餅圖

圖2 處方中用藥的“五味”餅圖

2.3 用藥歸經(jīng)

所用藥物中歸經(jīng)以肝經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)為主，其次分別為心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、心包經(jīng)。具體情況見表1。

表1 處方中用藥歸經(jīng)情況

2.4 用藥頻次

本次收集處方共涉及藥物157味，使用頻次超過20次的藥物共26味，見表2。使用頻次前十的藥物包括：甘草(不含炙甘草1次)、牡丹皮、紫荊皮、黃芩、馬齒莧、南沙參、龍骨(不含煅龍骨7次)、白術(不含炒白術21次)、地骨皮、桑白皮、苦參、野菊花、白鮮皮。

表2 處方中高頻用藥情況

2.5 基于聚類分析的高頻藥物組合與關聯(lián)規(guī)則分析

經(jīng)聚類后發(fā)現(xiàn)使用頻次≥90次的高頻組合，共有22組藥物組合，涉及7味中藥。高頻藥物組合前5位為牡丹皮、甘草；甘草、紫荊皮；黃芩、甘草；馬齒莧、甘草；牡丹皮、紫荊皮。詳見表3。

表3 高頻藥物組合

應用關聯(lián)規(guī)則挖掘方法，在支持度≥70%、置信度≥90% 條件下共導出關聯(lián)度較高的藥組27個。詳見表4及圖3。

表4 高關聯(lián)度藥組

圖3 高關聯(lián)度藥物網(wǎng)絡展示

2.6 無監(jiān)督熵聚類的方劑組方規(guī)律

依據(jù)總處方數(shù)并結合軟件默認參數(shù)，調定相關度為8、懲罰度為2，通過聚類分析算法提取出12個用于新方聚類的核心藥物組合，進而演化出12首新方藥物組合，詳見表5及圖4。通過網(wǎng)絡圖將其全部展示出來，詳見圖5。圖中一個多邊形即為一組新方藥物組合。

表5 新方聚類的核心藥物組合

圖4 新方聚類的核心藥物組合網(wǎng)絡展示

圖5 新方藥物組合網(wǎng)絡展示

3 討論

本研究采用頻數(shù)分析方法總結了艾儒棣教授治療濕瘡的常用藥味，同時采用關聯(lián)規(guī)則分析高頻藥對出現(xiàn)規(guī)律，以及在中藥聚類和核心藥物組合中歸納藥群以推測成方。

3.1 艾儒棣教授之方藥規(guī)律分析

本研究通過頻數(shù)分析法分析了136首濕瘡的臨床處方，發(fā)現(xiàn)艾儒棣教授用藥中四氣五味以苦寒、甘寒之品最多?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗穂7]有云：“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)。”本研究認為四川地區(qū)地處西南，人們的生活環(huán)境及習慣正如《內(nèi)經(jīng)》中所云“陵居而多風，水土剛強”“不衣而褐薦，華食而脂肥”，故常見濕熱為患，因而用藥多用苦寒，如使用頻率較高的有丹皮、馬齒莧、黃芩等；其次久病者津傷，更甚者津傷夾濕，故用藥偏于甘寒生津而不礙濕，所以用藥多配伍甘草、南沙參、紫荊皮之品。

基于數(shù)據(jù)挖掘得到使用頻率最高的前五種藥物(除甘草)為牡丹皮、紫荊皮、黃芩、馬齒莧、南沙參。基于聚類分析的高頻藥物組合前5位為牡丹皮、甘草；甘草、紫荊皮；黃芩、甘草；馬齒莧、甘草；牡丹皮、紫荊皮。應用關聯(lián)規(guī)則挖掘方法導出關聯(lián)度較高的藥組同樣可見南沙參、牡丹皮、馬齒莧、黃芩等藥物。其中甘草、南沙參；牡丹皮、紫荊皮；黃芩、馬齒莧等不僅是高頻藥物，同樣是高頻出現(xiàn)的藥組。艾儒棣教授在內(nèi)服處方中常用劑量為南沙參20-30 g，甘草6 g；牡丹皮10-15 g，紫荊皮15 g，黃芩10-15 g，馬齒莧20-30 g。臨證應用時具體劑量視患者脾虛、濕熱、瘙癢等情況而定。

以上高頻藥物及藥物組合多為清熱藥及補益藥，也是艾氏四君子湯、馬齒莧湯、艾氏五皮飲等艾儒棣教授常用方劑的主要藥物[8]。

3.2 艾儒棣教授之學術思想

3.2.1 善用皮藥，以皮治皮

《本草綱目》云：“治胃以胃，以心歸心，以血當血，以骨入骨，以髓補髓，以皮治皮”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)不管是動物皮類藥還是植物皮類藥通常具有消炎抑菌、保護皮膚細胞或抗皮膚氧化等多種功效，可用于皮膚病的治療當中。眾多的臨床研究同樣揭示了“以皮治皮”理論應用于皮膚病時事半功倍之理[9]?；诂F(xiàn)代研究及取類比象的中醫(yī)思維模式，艾儒棣教授自創(chuàng)方劑艾氏五皮飲(桑白皮、地骨皮、紫荊皮、白鮮皮、牡丹皮)，運用植物皮部入藥的中藥治療皮膚疾病，以植物之皮治療皮膚疾病。本方立法簡要，處方平正，選藥便驗，能切實用，被廣泛應用于濕瘡的臨床診治中，其所含藥味皆為本研究中所發(fā)現(xiàn)的高頻用藥，尤以牡丹皮、紫荊皮使用最多。

方中桑白皮、地骨皮為艾儒棣教授常用藥對[10]?！侗静菥V目》云：“桑白皮，長于利小水，乃實則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者宜之?！薄端幤坊x》云：“故云瀉肺之有余，非桑皮不可。以此治皮里膜外水氣浮腫及肌膚邪熱，浮風燥癢，悉能去之?！薄稖罕静荨吩疲骸霸锟扇?，桑白皮、赤小豆之屬是也?！钡毓瞧た芍巍霸诒頍o定之風邪”，其性甘寒平補，可使使精氣充足而邪熱自退。桑白皮主清氣分在表，地骨皮主入血分在里，氣血雙清。二藥合用既無苦燥傷陰之慮，又不致甘潤礙濕。牡丹皮清熱涼血活血，紫荊皮清熱解毒、活血消腫，白鮮皮清熱解毒祛濕；上三味皮藥均有止癢之效，助桑白皮地骨皮之藥力，共奏清熱止癢之功[11]。

《傷寒貫珠集·太陽權變法第二》[12]云：“邪盛而攻走經(jīng)筋則痛，邪微而游行皮膚則癢?！北静“l(fā)病部位在皮，故而全方均為皮類藥，同氣相求，同形相趨，以期同心合力共赴肺衛(wèi)邪氣所稽，救癢不勝搔之急，收犁庭掃穴之績。結合本研究所得結果顯示，發(fā)揮清熱燥濕、清熱涼血或清熱解毒功效的五皮均多次出現(xiàn)，尤其是牡丹皮、紫荊皮出現(xiàn)次數(shù)最多，彰顯出艾儒棣教授以皮治皮的獨特治法。

3.2.2 重視脾胃，法出正宗

《外科正宗·癰疽治法總論第二》[13]云：“脾胃者，倉廩之官……得土者昌，失土者亡……所以命賴以活，病賴以安。”《醫(yī)宗必讀》[14]云：“安谷則昌，絕谷則亡。猶兵家之有餉道也。餉道一絕，萬眾立散；胃氣一敗，百藥難施。一有此身，先資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也?！睔v代醫(yī)家在臨床中都十分重視脾胃，張仲景更是在《傷寒雜病論》中以“四季脾旺不受邪”奠定了脾胃作為后天之本，在防病治病中的重要作用。

艾儒棣教授在濕瘡的臨床診治中亦以脾胃為本，以加味馬齒莧湯、艾氏四君子湯加減治療脾虛濕蘊證濕瘡。其常用方藥包括南沙參、茯苓、白術、馬齒莧、野菊花、黃芩、梔子、龍骨、牡丹皮、紫荊皮、甘草等。其中以四君為主，易人參為南沙參，《本草綱目》云：“人參甘苦溫，其體重實，專補脾胃元氣，因而益肺與腎，故內(nèi)傷元氣者宜之。沙參甘淡而寒，其體輕虛，專補肺氣，因而益脾與腎?！薄度杖A子本草》云南沙參：“補虛，止驚煩，益心肺，并(治)一切惡瘡疥癬及身癢，排膿消腫毒。”因而處以南沙參而非人參、黨參，因南沙參性味較之他參輕靈，且專益心肺，可治一切惡瘡。若見小便不利或偏于濕熱者，艾儒棣教授常以土茯苓易茯苓，取其除濕利小便更效之意。研究發(fā)現(xiàn)[15]古代醫(yī)家治療濕疹的內(nèi)服處方中甘草亦為出現(xiàn)頻次最高的藥物，不僅是因其為使藥，可調和全方之效，也是取其和緩補益之功。上述藥味高頻出現(xiàn)，特別是屬于補益藥的甘草出現(xiàn)次數(shù)最多，體現(xiàn)出艾儒棣教授重視后天之思想，在臨床上取得了良好的臨床療效。

3.2.3 苦甘并進，治以權衡

本病遷延日久多見血虛風燥之證，常有津液受損，不能榮潤等表現(xiàn)。艾儒棣教授在用藥中以苦寒為帥，佐以甘寒，苦甘并進，使苦燥利濕不傷陰，甘寒生津不礙濕。通過數(shù)據(jù)挖掘方藥信息發(fā)現(xiàn)，艾儒棣教授處方中以馬齒莧湯、簡化消風散等為苦寒燥濕，常合用艾氏四君子湯、艾氏五皮飲等為甘寒生津。如高頻藥物中馬齒莧、黃芩、牡丹皮、紫荊皮等苦寒之藥，配以南沙參、茯苓、桑白皮、地骨皮等甘寒之藥。

艾儒棣教授認為：欲補津液，仍以補益脾胃為先，尤以胃為其要沖?！对⒁獠荨ふ搮鞘シ麊胃姑浿畏ā穂16]云：“故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起，久之乃入于胃也?！薄夺t(yī)門法律·水腫門》[17]云：“胃偏于陽，則和以甘寒。”胃者陽明燥土，喜潤惡濕，胃陰常易不足。胃為六腑，六腑泄而不藏，以通為用以降為順。故補胃非能益胃，應順其生理特性，重建其適合的內(nèi)外環(huán)境，益津液，順胃氣，方能達補胃之效[18]。再結合四川地區(qū)的發(fā)病特點多為濕熱相合，初用苦寒清熱，繼之可苦甘并進，清熱瀉火，生津滋陰，扶正祛邪并舉?；蛞浴吧跽擢毿校g者并行”之法，酌情處以苦寒或苦甘并進，在臨床收效良好。

結合本研究發(fā)現(xiàn)，所分析挖掘的處方五味信息中以苦味藥及甘味藥最多，分別約占總藥物的37%和32%。而在四氣中則以寒性藥獨占鰲頭，約占總藥味的57%。苦寒以燥濕祛邪，甘寒以生津扶正。從用藥信息中可知艾儒棣教授處方遣藥苦甘并進，權衡扶正與祛邪。

3.3 不足與展望

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法得出了艾儒棣教授治療濕瘡的用藥經(jīng)驗和處方規(guī)律，但仍具有值得進一步研究及優(yōu)化之處。如以無監(jiān)督熵聚類的方法得出方劑組方規(guī)律，通過聚類分析算法提取出12個用于新方聚類的核心藥物組合，進而演化出12首新方藥物組合。此類通過計算機算法推出的“新方”組合，其實質上是多個藥物排列組合中聯(lián)系緊密、頻繁出現(xiàn)的幾個藥物。這些“新方”是否具有臨床效果，是否能夠找到堅實的理論支撐筆者認為仍有待商榷。由此可見對名老中醫(yī)的經(jīng)驗傳承及方藥規(guī)律挖掘不能局限于計算機算法技術，應當來源于臨床病例，最終回歸到臨床病例中去。

4 小結

艾儒棣教授倡導治學修業(yè)要“發(fā)煌古義，融會新知”“傳承不泥古，發(fā)揚不離宗”。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘探索分析了艾儒棣教授治療濕疹的內(nèi)服處方用藥規(guī)律，充分體現(xiàn)了艾儒棣教授的獨特學術思想，有利于更好地傳承發(fā)揚其學術思想，也為同道晚輩的臨床診治提供思路與借鑒。