柯玫瑰 萬文蓉 鄭建基 陳靜藝 黃紹玲 范洪力△

肩關(guān)節(jié)有多個(gè)運(yùn)動(dòng)軸的球窩關(guān)節(jié),其支撐、穩(wěn)定性和完整性主要依靠的不是骨骼,而是肌肉和韌帶。肩關(guān)節(jié)周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌所形成的肩袖肌,在肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定中有著難以替代的作用[1]。在外傷、運(yùn)動(dòng)、撞擊等因素下,肩袖容易受到損傷[2,3]。肩袖損傷帶給患者的主要是疼痛及患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受限。如果不及時(shí)治療將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或肌肉萎縮[4]。美國的一項(xiàng)流行病學(xué)研究報(bào)告,每年因?yàn)榧缧鋼p傷就醫(yī)的人數(shù)高達(dá)450萬人次[5]。隨著人口老齡化不斷進(jìn)展,肩袖疾病今后會(huì)逐漸成為重要的社會(huì)健康問題。

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為,肩袖損傷通過手術(shù)治療可以獲得滿意的效果。然而,Hiscock等[6]研究發(fā)現(xiàn),肩袖損傷手術(shù)后1年的平均愈合率僅為56%。《關(guān)于〈美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)肩袖損傷臨床指南(2019)〉中不可修復(fù)肩袖撕裂的認(rèn)識》[7]指出,綜合手術(shù)并發(fā)癥以及治療費(fèi)用考慮,保守治療可以作為肩袖撕裂的初步選擇。因此,如何提高保守治療患者的臨床療效成為研究的重點(diǎn)。本研究旨在探索治療肩袖損傷后關(guān)節(jié)疼痛,改善患者肩關(guān)節(jié)功能的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月—2022年9月在廈門市海滄醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的Ⅰ、Ⅱ級肩袖損傷患者。參加本試驗(yàn)患者均進(jìn)行知情告知并簽署知情同意書。本研究經(jīng)廈門市海滄醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將符合條件的研究對象隨機(jī)分入基礎(chǔ)治療組(BT組)、放散式?jīng)_擊波治療組(rESWT組)、溫?zé)犭娽樦委熃M(TAAT組)。BT組僅接受基礎(chǔ)治療,rESWT組和TAAT組在BT組治療基礎(chǔ)上分別加用放散式?jīng)_擊波治療和溫?zé)犭娽樦委?。采用分層隨機(jī)化方式:制作分層信封編號1～N,每層3人,3個(gè)分組各1人,分別編號N-1、N-2和N-3;于入組時(shí)按序抽取治療方式進(jìn)行隨機(jī)化。共入組病例109例,其中因故脫落14例,最終完成觀察95例;其中BT組31例,rESWT組32例,TAAT組32例。各組性別、病程、優(yōu)勢側(cè)損傷比例等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①肩峰下或肱骨大結(jié)節(jié)處明顯壓痛;②肩關(guān)節(jié)墜落試驗(yàn)陽性;③肩關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽性;④疼痛弧存在;⑤盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音;⑥MRI顯示肩袖損傷。凡具有①、⑥項(xiàng),同時(shí)合并存在其他任何一項(xiàng)或幾項(xiàng),即可診斷為肩袖損傷[8,9]。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn);②同意參加本試驗(yàn)并能完成療程和按時(shí)隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)RI顯示撕裂程度≥3 cm者;②肩部腫瘤、脫位、關(guān)節(jié)周圍骨折等;③合并心、肺、肝、腎、脾等重要臟器嚴(yán)重疾患者;④體內(nèi)有心臟起搏器者;⑤凝血功能障礙者;⑥合并結(jié)核、腫瘤、感染等疾病者;⑦暈針者;⑧孕婦。終止研究標(biāo)準(zhǔn):①自行退出;②未能完成治療和隨訪;③治療期間出現(xiàn)較嚴(yán)重合并癥;④治療期間進(jìn)行其他干擾本研究的治療。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療康復(fù)治療:對所有患者進(jìn)行居家功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),要求所有訓(xùn)練內(nèi)容均在肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍,無痛下緩慢進(jìn)行,每個(gè)動(dòng)作維持10 s后回位。①滑輪輔助前屈、外展訓(xùn)練;②自主聳肩、夾肩、彎腰畫圈訓(xùn)練;③體操棍輔助下前屈、外展、體側(cè)外旋、后伸訓(xùn)練。

1.4.2 放散式?jīng)_擊波治療(rSWT)在基礎(chǔ)治療組治療基礎(chǔ)上,結(jié)合比利時(shí)GymaUniphy Ag放散式?jīng)_擊波(型號:SHOCK MASTER 300)進(jìn)行治療。結(jié)合患者的MRI檢查及臨床癥狀,選取患者最痛點(diǎn)并沿其所處肌腱的肌肉走向,進(jìn)行點(diǎn)、面相結(jié)合治療方式。選擇中低能量等級,能量密度為0.12～0.16 mJ/mm2,每次的沖擊量為3000次,頻率8 Hz,1次/周,連續(xù)治療6次。

1.4.3 溫?zé)犭娽樦委?TAAT)在BT組治療基礎(chǔ)上,結(jié)合翔宇醫(yī)療溫?zé)犭娽樉C合治療儀(型號:XY-WD-Ⅰ)治療。取穴:選取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、天宗、陽陵泉、中平進(jìn)行治療。操作:患側(cè)在上,側(cè)臥取穴。常規(guī)皮膚消毒后,采用一次性針灸針(0.30 mm×40 mm),直刺進(jìn)針,行提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后接溫?zé)犭娽槂x,肩髃、肩髎為一組;肩貞、天宗為一組;陽陵泉與中平為一組,共3組。選用疏密波,頻率為10 Hz,電流強(qiáng)度以患者耐受為度,溫?zé)犭娽樦委煛?0 min/次,1次/d,連續(xù)治療5 d,休息2 d,療程為6周。

1.5 觀察指標(biāo)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROA測量、VAS評分、體表紅外熱像檢查、CMS評分評估。

1.5.1 視覺模擬評分采用疼痛VAS評分表評估2組治療前后患側(cè)肩部疼痛情況,數(shù)值越大表示疼痛越嚴(yán)重,數(shù)值越小表示疼痛改善[10]。

1.5.2 體表紅外熱像檢查采用杭州新瀚光電科技有限公司出產(chǎn)的TMT-9000醫(yī)用紅外熱像儀,對患者治療前后進(jìn)行雙肩關(guān)節(jié)體表平均溫度(ΔT)進(jìn)行測量,前面取雙鎖骨中線外側(cè)、腋橫紋以上區(qū)域;側(cè)面取三角肌止點(diǎn)以上區(qū)域;后面取雙肩胛內(nèi)側(cè)緣以外、肩胛下角以上區(qū)域?；颊咴谶M(jìn)行體表紅外熱像檢查前24 h內(nèi)不要飲酒,飲食避免刺激性,勿劇烈運(yùn)動(dòng),勿進(jìn)行電療、針灸、熱療、冷凍療、按摩等影響檢查的治療,勿服用止痛或擴(kuò)張血管類藥物,以免干擾檢查結(jié)果。

1.5.3 CMS評分歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表(CMS)[11]評定內(nèi)容包含疼痛15分、日常生活活動(dòng)能力20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分、肌力25分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.4 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量對患者治療前后進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度(ROM)測量,主要將前屈、外展、體側(cè)外旋角度納入統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 △T及CMS評分治療前,3組患側(cè)肩關(guān)節(jié)VAS評分、健患側(cè)平均體表溫度差△T、CMS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后,3組VAS評分均較治療前下降(P<0.05)。rESWT組和TAAT組VAS下降均大于BT組(均P<0.05);與rESWT組比較,TAAT組下降更加明顯(P<0.05)。3組中健患肩紅外熱像平均體表溫度差△T較治療前均有降低(均P<0.05);rESWT組與TAAT組下降程度大于BT組(均P<0.05),但二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組中CMS評分均較治療前提高(均P<0.05),rESWT組與TAAT組提高程度大于BT組(均P<0.05),二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者VAS評分 △T及CMS評分比較 (例,

2.2 ROM評估3組患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組中前屈、外展、體側(cè)外旋活動(dòng)度均較治療前提高(均P<0.05)。rESWT組和TAAT組ROM提高均大于BT組(P<0.05);與rESWT組比較,TAAT組改善更加明顯(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者患者ROM比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩袖損傷屬于“經(jīng)筋”范疇,主要病機(jī)為素體虧虛,經(jīng)脈運(yùn)行不暢,氣血受阻,肩部缺少滋養(yǎng),或外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪,強(qiáng)力負(fù)重,跌撲損傷等因,傷及手三陽所致[12]。針灸治療能疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和陰陽,扶正祛邪。肩袖所在區(qū)域在手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)循行范疇內(nèi),根據(jù)針灸選穴原則經(jīng)絡(luò)所過,主治所及取穴:肩髃、肩髎、肩貞、天宗。以上四穴的深層次的解剖結(jié)構(gòu)分別為:岡上肌、岡下肌、小圓肌、岡下肌,是肩袖肌群。陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),具有疏筋利節(jié)、止痛之功。中平又稱肩痛穴,為經(jīng)外奇穴,主治肩關(guān)節(jié)軟組織損傷、肩周炎等,諸穴合用,只為改善肩袖損傷患者的疼痛與肩關(guān)節(jié)功能。

針刺結(jié)合電刺激可以擴(kuò)大刺激范圍,提升痛閾,加強(qiáng)針感,緩解肩袖損傷患者的疼痛[13]。電針在臨床上廣泛用于肩關(guān)節(jié)疼痛的治療。朱丹等[14]通過瀏覽文獻(xiàn),總結(jié)出對于慢性疼痛,在針刺鎮(zhèn)痛治療上可以選擇低頻治療。溫?zé)犭娽樖遣捎眯〖訜崞瑠A到針柄上,通過針身將熱能傳導(dǎo)到腧穴上加快局部血液循環(huán),促進(jìn)無菌性炎癥的吸收,減輕局部張力,修復(fù)痙攣攣縮的肌肉組織,從而緩解疼痛。由于溫?zé)犭娽樉哂屑訜釡囟确€(wěn)定,容易控制,不易燙傷患者,不產(chǎn)生煙,無環(huán)境污染的問題而利于臨床推廣運(yùn)用。

放散式?jīng)_擊波是一種可以在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較高的能量和壓強(qiáng)的機(jī)械波。近年來放散式?jīng)_擊波廣泛應(yīng)用于多種慢性肌腱病和骨不連等疾病的治療,被認(rèn)為可以促進(jìn)肌腱愈合,緩解疼痛,減輕炎癥,從而加速骨和肌腱愈合,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[15]。近年來研究表明,放散式?jīng)_擊波能促進(jìn)代謝激活:促進(jìn)局部血液循環(huán),加速組織新陳代謝,促進(jìn)損傷組織愈合。放散式?jīng)_擊波在治療腱組織疾病方面能促進(jìn)細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)表達(dá),誘導(dǎo)新生血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,促進(jìn)組織內(nèi)新生血管形成,促進(jìn)組織修復(fù)[16]。

本課題研究結(jié)果表明:溫?zé)犭娽樇胺派⑹經(jīng)_擊波治療均能提高單純康復(fù)治療肩袖損傷的療效,在緩解患肩關(guān)節(jié)疼痛及改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面,康復(fù)結(jié)合溫?zé)犭娽槸熜?yōu)于康復(fù)結(jié)合放散式?jīng)_擊波治療。