劉緒濤，王耀臣，謝豪娜，董 耀

［青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院（青島市中醫(yī)醫(yī)院） 針推康復(fù)科，山東 青島 266000］

脊髓損傷具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，是永久性殘疾的主要原因之一，可給患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］，目前在我國(guó)其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，并且相關(guān)治療、康復(fù)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)難題［3］。經(jīng)顱直流電刺激是臨床治療不完全性頸段脊髓損傷的常用手段之一，屬于刺激脊髓回路的非侵入性治療方式，經(jīng)顱直流電刺激可調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)不完全性脊髓損傷中皮質(zhì)脊髓興奮性，應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)皮層的陽(yáng)極經(jīng)顱直流電刺激可增強(qiáng)大腦的可塑性，并通過(guò)提高下行皮質(zhì)脊髓通路功能、促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)暴露而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但仍有部分患者恢復(fù)緩慢［4］，如何進(jìn)一步提高不完全性頸段脊髓損傷患者康復(fù)效果仍是目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，脊髓損傷屬于“體墮” “癱瘓” 等范疇，氣虛血瘀型脊髓損傷為常見類型，氣機(jī)阻滯、瘀血凝滯、督脈不通是主要病機(jī)，益氣活血、化瘀通絡(luò)為其治療原則［5-6］。基于不完全性頸段脊髓損傷證型、病機(jī)，課題組自擬芪桂活血湯，并考察該方聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對(duì)不完全性頸段脊髓損傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年2 月至2022 年10 月收治于青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院（青島市中醫(yī)醫(yī)院） 的82 例不完全性頸段脊髓損傷患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例，2 組一般資料見表1，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)醫(yī)倫審第2018-20 號(hào)）。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝41）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝41）

組別性別/例男女平均年齡/歲平均病程/d脊髓損害分級(jí)/例C 級(jí)D 級(jí)對(duì)照組251640.30±5.9425.32±4.472219觀察組291241.20±5.6326.49±4.082417

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合不完全性頸段脊髓損傷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7-8］，并且中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，主證肢體不遂，肢體麻木，大小便不調(diào)； 次證氣短懶言，面色淡白，心悸失眠；舌質(zhì)淡或伴瘀點(diǎn)，苔白，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合 “1.2” 項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡＞18 歲； ③生命體征平穩(wěn)； ④患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①體內(nèi)有植入式電子設(shè)備； ②伴嚴(yán)重頭部損傷、畸形、截肢； ③伴四肢骨折； ④伴認(rèn)知障礙。

1.5 治療手段 2 組均給予肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、物理治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用經(jīng)顱直流電刺激，以經(jīng)顱直流電刺激儀（德國(guó)Neuroconn 公司，型號(hào)DCStimulator MC） 陽(yáng)極刺激癱瘓對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，投射區(qū)中心與刺激電極中心重合，刺激電極面積為5.0 cm×7.0 cm，參考電極固定于對(duì)側(cè)眼眶上，刺激電流為2.0 mA，每天1 次，每次20 min； 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用芪桂活血湯，組方藥材黨參、黃芪各20 g，桂枝、川芎、雞血藤、絡(luò)石藤各15 g，紅花、當(dāng)歸、白芍、牡丹皮各12 g，甘草5 g，煎煮至200 mL，每天1 劑，早晚各口服100 mL。2 組均治療8 周。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)［8］ 報(bào)道，①痊愈，肢體運(yùn)動(dòng)、腱反射等癥狀正常，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥90%，影像學(xué)檢查基本正常； ②好轉(zhuǎn)，肌力、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、腱反射等癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥30%但＜90%，影像學(xué)檢查明顯改善； ③無(wú)效，肢體運(yùn)動(dòng)、腱反射等癥狀未好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分降低＜30%，影像學(xué)檢查未改善?？傆行剩剑郏ㄈ龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.7 指標(biāo)檢測(cè)

1.7.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參考文獻(xiàn)［9］ 報(bào)道，主證每項(xiàng)0～6 分，次證每項(xiàng)0～4 分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.7.2 肌力、肌張力情況 采用徒手肌力檢查法（MMT）［10］、改良Ashworth 痙攣量表（MASS）［11］評(píng)估，兩者均包括0～5 級(jí)，計(jì)為0～5 分，分?jǐn)?shù)越高，肌力越強(qiáng)，肌張力越嚴(yán)重。

1.7.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能情況 采用美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)的下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分（LEMS）［12］、功能性步行能力量表（FAC）［13］評(píng)估，兩者總分分別為50、5 分，分?jǐn)?shù)越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行功能越佳。

1.7.4 平衡及日常生活活動(dòng)功能情況 采用Berg 平衡量表（BBS）［14］、Barthel 指數(shù) （BI）［15］評(píng)估，兩者總分分別為56、100 分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越佳、生活自理能力越強(qiáng)。

1.7.5 神經(jīng)功能因子水平 治療前后采集患者空腹靜脈血，離心分離，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-3 （NT-3）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子（BDNF） 水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自廣州奧斯萊生物科技有限公司。

1.7.6 安全性指標(biāo) 治療期間，記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2 組中醫(yī)證候評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s，n＝41）

表2 2 組中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，＃P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間主證次證對(duì)照組治療前12.07±2.068.08±1.26治療后9.59±1.45＃6.12±1.04＃觀察組治療前12.14±2.137.89±1.15治療后8.47±1.24＃*5.03±0.97＃*

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 肌力、肌張力情況 治療后，2 組MMT 評(píng)分升高（P＜0.05），MASS 評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組肌力、肌張力情況比較（分，±s，n＝41）

表4 2 組肌力、肌張力情況比較（分，±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，＃P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間MMT 評(píng)分MASS 評(píng)分對(duì)照組治療前2.31±0.353.22±0.54治療后3.26±0.42＃2.05±0.38＃觀察組治療前2.27±0.313.14±0.51治療后3.52±0.49＃*1.81±0.32＃*

2.4 下肢運(yùn)動(dòng)功能情況 治療后，2 組LEMS、FAC 評(píng)分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組下肢運(yùn)動(dòng)功能情況比較（分，±s，n＝41）

表5 2 組下肢運(yùn)動(dòng)功能情況比較（分，±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，＃P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間LEMS 評(píng)分FAC 評(píng)分對(duì)照組治療前26.91±4.012.73±0.38治療后38.41±5.18＃3.57±0.42＃觀察組治療前26.68±4.322.81±0.40治療后41.36±5.47＃*3.89±0.51＃*

2.5 平衡及日常生活活動(dòng)功能情況 治療后，2 組BBS、BI 評(píng)分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組平衡及日常生活活動(dòng)功能情況比較（分，±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，＃P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間BBS 評(píng)分BI 評(píng)分對(duì)照組治療前33.24±4.2372.16±9.75治療后46.96±5.07＃83.64±12.98＃觀察組治療前32.71±4.4973.08±10.14治療后50.01±5.85＃*88.19±11.75＃*

2.6 神經(jīng)功能相關(guān)因子水平 治療后，2 組NT-3、NGF、BDNF 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表7。

表7 2 組神經(jīng)功能相關(guān)因子水平比較（ng/L，±s，n ＝41）

表7 2 組神經(jīng)功能相關(guān)因子水平比較（ng/L，±s，n ＝41）

注： 與同組治療前比較，＃P ＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別時(shí)間NT-3NGFBDNF對(duì)照組 治療前20.45±3.0898.45±10.362.91±0.42治療后24.07±3.91＃ 124.07±13.91＃3.82±0.57＃觀察組 治療前21.13±3.14 100.03±10.143.02±0.48治療后27.61±4.27＃* 135.68±14.87＃* 4.23±0.62＃*

2.7 安全性指標(biāo) 2 組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

不完全性頸段脊髓損傷患者大多伴有神經(jīng)功能缺陷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能退行性喪失［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組中醫(yī)證候評(píng)分、MASS 評(píng)分降低，MMT、LEMS、FAC、BBS、BI 評(píng)分升高，以觀察組更明顯，并且觀察組總有效率更高，提示芪桂活血湯聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療不完全性頸段脊髓損傷可增強(qiáng)康復(fù)效果。

芪桂活血湯由黨參、黃芪、桂枝等多種中藥精制而成，方中黨參功效補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血，黃芪功效健脾益氣、行滯通痹，桂枝功效溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，川芎功效活血、行氣、祛瘀，雞血藤功效活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，絡(luò)石藤功效通絡(luò)、消瘀，紅花功效活血通經(jīng)、散瘀止痛，當(dāng)歸功效補(bǔ)血活血、通經(jīng)活絡(luò)，白芍功效滋陰養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，牡丹皮功效清熱涼血、活血化瘀，甘草功效補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。研究表明，黃芪總皂苷可促進(jìn)血液循環(huán)，抑制脊髓組織氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)及神經(jīng)干細(xì)胞增殖、分化，起到保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功效［17］； 桂枝包含香豆素等多種有效成分，可通過(guò)抗細(xì)胞凋亡、清除氧自由基、保護(hù)線粒體等途徑保護(hù)神經(jīng)功能［18］； 白芍總苷具有腦保護(hù)、神經(jīng)保護(hù)等多種功效［19］； 當(dāng)歸可抑制促炎因子表達(dá)，促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)［20］。

前期報(bào)道，NT-3 可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞突起生長(zhǎng)發(fā)育［21］； NGF 可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、增殖及保護(hù)神經(jīng)元［22］； BDNF 具有促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)、突觸形成的作用，利于神經(jīng)元修復(fù)、存活［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組NT-3、NGF、BDNF 水平升高，以觀察組更明顯，提示芪桂活血湯聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激治療不完全性頸段脊髓損傷可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能相關(guān)因子表達(dá)，有利于脊髓神經(jīng)功能恢； 2 組MMT、LEMS、FAC、BBS、BI 評(píng)分升高、MASS 評(píng)分降低，以觀察組更明顯，表明聯(lián)合治療可改善肌力、肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力，可能與該組NT-3、NGF、BDNF 改善效果更明顯有關(guān)。

綜上所述，芪桂活血湯聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激可增強(qiáng)不完全性頸段脊髓損傷患者康復(fù)效果，安全可靠。本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于基于本病證型、病機(jī)并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，制定具有益氣活血、化瘀通絡(luò)之功的方劑，再分析其聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激的療效，可為相關(guān)中醫(yī)藥治療提供依據(jù)，但仍存在不足之處，如樣本量有限、未隨訪長(zhǎng)期預(yù)后等，故后期將開展多中心、大樣本臨床試驗(yàn)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以印證上述結(jié)論。