周海星，周智超，楊彩云

（南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330000）

便秘是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，以大便干結(jié)、排便困難、排便不盡、排便次數(shù)減少為主要表現(xiàn)，依據(jù)結(jié)腸動力學(xué)特點可分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型［1］，其中慢傳輸型發(fā)病率占便秘總數(shù)的16% ～40%，雖然診斷難度較小，但缺乏特效藥，而且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時可影響患者生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心血管疾?。?］。本病病機尚不明確，目前認(rèn)為與長期缺少運動、生活不規(guī)律、排便習(xí)慣不良、膳食纖維攝入不足等關(guān)系密切［3］，患者胃腸激素水平紊亂，同時還伴有炎性因子水平失衡，表現(xiàn)為TNF-α 高表達，故調(diào)控胃腸激素分泌、合成具有重要意義［4］。

目前，西醫(yī)采用瀉藥、促胃腸動力藥、促分泌類藥物治療慢傳輸型便秘，雖然短期療效尚可，但遠期效果有限，而且可產(chǎn)生依賴性，同時部分藥物長期應(yīng)用可影響排便功能恢復(fù)，甚至引起大腸黑變病，停藥后復(fù)發(fā)率也較高［5］。中醫(yī)認(rèn)為，慢傳輸型便秘屬于“腸結(jié)” “便秘” 范疇，病位在大腸，與肺脾二臟相關(guān)，大腸燥化、通降功能失調(diào)是發(fā)病關(guān)鍵，濕邪屬陰，可影響脾胃運化功能、腸道氣機運行，導(dǎo)致清氣不升，濁陰不降，糟粕停滯而發(fā)便秘，形成濕滯中焦型，并且在臨床上易被忽略［6］。桂附二陳湯是由中醫(yī)化濕名方二陳湯加減而來，結(jié)合桂枝、附片等溫陽散寒之品，用于治療濕滯中焦型慢傳輸型便秘患者效果顯著，本研究對該方加味進行相關(guān)考察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年10 月至2022 年2 月收治于南昌市洪都中醫(yī)院的144 例濕滯中焦型慢傳輸型便秘患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組72 例。其中，對照組男性31 例，女性41 例；年齡27 ～69 歲； 體質(zhì)量45 ～86 kg； 病程2 ～47 個月； 嚴(yán)重程度輕度49 例，中度23 例，而觀察組男性33 例，女性39 例； 年齡25～70 歲； 體質(zhì)量44～88 kg； 病程2 ～49 個月； 嚴(yán)重程度輕度47 例，中度25 例，其他一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號20190704）。

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝72）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝72）

表1 2 組一般資料比較（±s，n＝72）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝72）

組別平均年齡/歲平均體質(zhì)量/kg平均病程/月基礎(chǔ)病/［例（%）］糖尿病高血脂高血壓其他對照組45.26±4.8568.30±8.4110.15±1.9213（18.06）24（33.33）17（23.61）5（6.94）觀察組46.73±4.5967.92±8.829.83±1.6915（20.83）25（34.72）19（26.39）4（5.56）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（慢傳輸型便秘） 根據(jù)文獻［7］報道，大便次數(shù)減少，便意消失或減少，糞質(zhì)堅硬，經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)（濕滯中焦型） 根據(jù)文獻［8］ 報道，主證大便次數(shù)減少，排便困難； 次證口中黏膩感，舌淡，脈緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合“1.2” 項下診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2） 年齡18 ～75 歲； （3） 在4 周內(nèi)未接受其他治療； （4） 患者入組前告知風(fēng)險，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 合并腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等疾?。?（2） 對受試藥物過敏； （3） 生命體征不平穩(wěn)； （4） 有精神障礙； （5） 妊娠期婦女； （6） 有肝腎功能障礙。

1.5 治療手段 對照組采用常規(guī)治療，包括枸櫞酸莫沙必利分散片（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，批號20190603、20201105、20210904） 5 mg，餐前30 min 口服，每天3 次； 乳果糖溶液（荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司，批號20190706、20201201、20211103） 10 mL，每天2 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用桂附二陳湯加味，組方藥材桂枝、制附片、陳皮、茯苓、姜半夏、厚樸、炒枳實、蒼術(shù)各10 g，生大黃、甘草各6 g，口中黏膩明顯者，加佩蘭15 g； 腹脹明顯者，加青皮10 g，由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，每天1 劑，取汁300 mL，每天口服2次，每次150 mL。2 組均連續(xù)治療4 周。

1.6 指標(biāo)檢測 （1） 胃腸激素水平，包括MTL、VIP、SP，均采用ELISA 法，相關(guān)試劑盒均由武漢博士德生物工程有限公司提供（批號20190602、20201002、20211205）； （2） GL、TNF-α 水平，相關(guān)試劑盒均由上海研卉生物科技有限公司提供（批號20190402、20201206、20211102）； （3） 結(jié)腸試驗指標(biāo)，包括全結(jié)腸通過時間、左半結(jié)腸通過時間、直腸通過時間、鋇餐72 h 排出率，其中鋇餐試驗前保持腸道排空狀態(tài)，72 h 內(nèi)避免使用影響腸運動的食物、藥物，吞服鋇餐6 h 后進行腹部X 線攝片； （4） 中醫(yī)證候評分［8］、PAC-SYM 評分［7］，其中后者包括大便癥狀、直腸癥狀、腹部癥狀3 個維度，共12 條條目，根據(jù)病情程度分為無癥狀（0 分）、輕微（1 分）、中等（2 分）、嚴(yán)重（3 分）、非常嚴(yán)重（4 分），分別為大便次數(shù)減少（2 分，大便次數(shù)減少，但3 d 內(nèi)仍有1 次排便；4 分，3 ～5 d 內(nèi)有1 次； 6 分，6 d 以上才排便1次）、排便困難（2 分，排便困難，通過飲食干預(yù)可緩解； 4 分，排便困難，經(jīng)藥物治療后可排出，腹脹緩解； 6 分，經(jīng)積極治療腹脹仍存，大便未解）、口中黏膩感（1 分，輕度，偶有發(fā)作； 2 分，中度，反復(fù)發(fā)作； 3 分，重度，持續(xù)存在）； （5）復(fù)發(fā)率，治療后進行3 個月隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況，計算其發(fā)生率。

1.7 療效評價 參考文獻［8］ 報道，（1） 治愈，治療后排便次數(shù)恢復(fù)正常； （2） 顯效，治療后排便次數(shù)明顯改善，但仍有腹脹不適，中醫(yī)證候評分降低≥75%； （3） 有效，治療后排便次數(shù)每3 d 1 次，中醫(yī)證候評分降低≥30%但＜75%； （4） 無效，治療后排便次數(shù)未改善?？傆行剩?［（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗； 計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸激素水平 由表2 可知，治療后，2 組血清SP、MTL 水平升高（P＜0.05），VIP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組胃腸激素水平比較（±s，n＝72）Tab.2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between the two groups （±s，n＝72）

表2 2 組胃腸激素水平比較（±s，n＝72）Tab.2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between the two groups （±s，n＝72）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別SP/（ng·L）VIP/（ng·L）MTL/（ng·L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組21.91±4.8729.85±4.29＃29.43±3.6022.14±2.93＃189.65±26.83215.05±34.97＃觀察組22.23±4.6036.95±5.63＃△30.57±3.5115.93±2.29?！?90.06±27.64267.19±377.08?！?/p>

2.2 Ghrelin、TNF-α 水平 由表3 可知，治療后，2 組血清Ghrelin 水平升高（P＜0.05），TNF-α 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表3 2 組Ghrelin、TNF-α 水平比較（±s，n＝72）Tab.3 Comparison of Ghrelin and TNF-α levels between the two groups （±s，n＝72）

表3 2 組Ghrelin、TNF-α 水平比較（±s，n＝72）Tab.3 Comparison of Ghrelin and TNF-α levels between the two groups （±s，n＝72）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別Ghrelin/（μmol·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治療前治療后治療前治療后對照組132.95±18.38168.81±26.24＃98.83±10.6274.12±6.90＃觀察組133.18±19.61207.69±36.18?！?7.27±11.2760.63±6.21?！?/p>

2.3 結(jié)腸試驗指標(biāo) 由表4 可知，治療后，2 組全結(jié)腸通過時間、直腸通過時間、左半結(jié)腸通過時間縮短（P＜0.05），鋇餐72 h 排出率升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表4 2 組結(jié)腸試驗指標(biāo)比較（±s，n＝72）Tab.4 Comparison of colon test indices between the two groups （±s，n＝72）

表4 2 組結(jié)腸試驗指標(biāo)比較（±s，n＝72）Tab.4 Comparison of colon test indices between the two groups （±s，n＝72）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別全結(jié)腸通過時間/h 直腸通過時間/h治療前治療后治療前治療后對照組98.91±13.8787.85±10.29＃49.43±7.6044.14±8.93＃觀察組99.23±14.6072.95±9.63＃△34.57±5.2436.93±6.29?！鹘M別左半結(jié)腸通過時間/h 鋇餐72 h 排出率/%治療前治療后治療前治療后對照組24.65±4.8317.05±3.97＃47.27±4.0460.53±5.35＃觀察組25.06±4.6413.19±3.08?！?8.38±4.1071.76±6.18?！?/p>

2.4 中醫(yī)證候評分、PAC-SYM 評分 由表5 可知，治療后，2 組中醫(yī)證候評分、PAC-SYM 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表5 2 組中醫(yī)證候評分、PAC-SYM 評分比較（±s，n＝72）Tab.5 Comparison of TCM syndrome scores and PAC-SYM scores between the two groups （±s，n＝72）

表5 2 組中醫(yī)證候評分、PAC-SYM 評分比較（±s，n＝72）Tab.5 Comparison of TCM syndrome scores and PAC-SYM scores between the two groups （±s，n＝72）

注： 與同組治療前比較，＃P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別中醫(yī)證候評分/分PAC-SYM 評分/分治療前治療后治療前治療后對照組11.19±3.046.07±1.69＃33.62±4.3216.06±3.43＃觀察組10.36±3.093.15±1.37?！?4.27±4.769.34±2.35?！?/p>

2.5 臨床療效、復(fù)發(fā)率 由表6 可知，觀察組總有效率高于對照組 （P＜0.05），復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05）。

表6 2 組臨床療效、復(fù)發(fā)率比較［例（%），n＝72］Tab.6 Comparison of clinical efficacy and recurrence rates between the two groups ［case （%），n＝72］

3 討論

乳果糖、莫沙必利是慢傳輸型便秘常用治療藥物，其中莫沙必利可促進胃腸蠕動，是胃腸動力促進劑，有助于緩解腹脹等臨床癥狀［9］； 乳果糖是安全性較高的致瀉劑，在腸道中被細(xì)菌轉(zhuǎn)化為有機酸，刺激腸蠕動，從而快速改善便秘，與莫沙必利聯(lián)合應(yīng)用可促進排便，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者身心健康。人體臟腑相互聯(lián)系，隨著病情發(fā)展體質(zhì)可發(fā)生變化，但西醫(yī)往往忽視了這一特點，而中醫(yī)治療的關(guān)鍵在于彌補該不足，可在根本上達到治療目的［10］。

慢傳輸型便秘患者存在腸道炎癥反應(yīng)，正常情況下機體內(nèi)促炎-抑制炎癥處于動態(tài)平衡，而Th1/Th2 失衡是炎癥反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)，TNF-α 是機體內(nèi)重要的促炎因子，在增強炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用［11］，目前認(rèn)為該因子由Th1 細(xì)胞分泌，可活化單核/巨噬細(xì)胞，使肥大細(xì)胞脫顆粒，促進組胺等物質(zhì)大量分泌，使結(jié)腸呈現(xiàn)高敏狀態(tài)，痛閾降低，從而引起腹痛等癥狀［12］，并且高表達時還可損傷結(jié)腸組織細(xì)胞線粒體功能，導(dǎo)致胃腸蠕動功能降低。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組TNF-α 水平低于對照組，提示觀察組可有效改善炎癥反應(yīng)。

腸神經(jīng)系統(tǒng)素有“腸腦” 之稱，由大量神經(jīng)元組成，腸神經(jīng)系統(tǒng)功能異?？捎绊懩c道神經(jīng)遞質(zhì)釋放，延長患者的腸道運動時間，VIP 是一種抑制胃腸運動的重神經(jīng)肽類胃腸道激素，其水平提高會松弛胃腸道平滑肌，抑制結(jié)直腸緊張性，減緩患者的胃腸運動，抑制胃腸黏膜分泌［13］。SP 可刺激胃腸道平滑肌的收縮，增強胃腸蠕動，從而緩解腹脹等癥狀。MTL 可提高胃收縮力，促進胃腸蠕動，胃動素合成不足會引起胃腸道蠕動減慢，而該因子水平紊亂會影響胃腸運動［14］。Ghrelin 降低可引起胃腸道抑制性及興奮性神經(jīng)遞質(zhì)失衡，引起腸道運動障礙，從而引起便秘［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組GL、SP、MTL 水平高于對照組，VIP 水平更低，胃腸激素水平改善程度更明顯。

慢傳輸型便秘屬于中醫(yī)“后下利” “大便難”“便秘” 等疾病范疇，主要是由大腸傳導(dǎo)功能失職、代謝功能失司所致，其發(fā)生發(fā)展與大腸燥化功能、脾傳輸運化功能、肺宣發(fā)肅降功能、肝疏泄條達功能、胃的通降功能關(guān)系密切，臨床治療當(dāng)以燥濕化痰為主，兼顧脾胃生理特性，濕邪去脾胃升降功能得以恢復(fù)，進而促進腸腑通降功能恢復(fù)，標(biāo)本兼顧。桂附二陳湯是由二陳湯調(diào)整而來，加了溫陽散寒化濕之品以增強全方化濕功效，方中制附片為君藥，功效溫陽散寒，可促進陽氣恢復(fù)； 茯苓功效健脾滲濕，可促進濕邪從下焦排出，且能通過健脾以化濕； 姜半夏功效燥濕化痰、散結(jié)，溫燥之性強，與茯苓合用則化濕之力增； 蒼術(shù)功效燥濕健脾，可促進脾運恢復(fù)； 桂枝功效溫陽散寒，了加強附片溫陽之功； 陳皮功效燥濕化痰、理氣健脾，可促進脾運恢復(fù)，合為臣藥； 厚樸功效燥濕化痰、行氣消脹，炒枳實功效化痰散結(jié)、行氣，兩者合用則行氣消脹之力增，促進腸腑通降功能恢復(fù)； 大黃功效清熱化濕、通腑泄熱，可避免濕邪郁久化熱，清除熱邪，通腑之力駿猛，促進癥狀快速改善，合為佐藥； 甘草調(diào)和諸藥，為使藥?，F(xiàn)代研究表明，陳皮、枳實提取物可緩解小腸痙攣，調(diào)節(jié)胃腸收縮節(jié)律，促進胃腸蠕動； 甘草可緩解胃腸平滑肌痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［16］； 半夏提取物可抑制腺體分泌［17］； 大黃中的蒽醌類成分具有致瀉功效，可促進大腸蠕動，快速改善便秘，并且其提取物能改善微循環(huán)［18］。

結(jié)腸傳輸實驗是評估患者胃腸道運動功能的指標(biāo)，較實驗室指標(biāo)更直觀。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組全結(jié)腸通過時間、左半結(jié)腸通過時間、直腸通過時間短于對照組，鋇餐72 h 排出率更高； 中醫(yī)證候評分、PAC-SYM 評分低于對照組； 總有效率高達95.83%，復(fù)發(fā)率更低，其機制可能為（1）桂附二陳湯加味有助于減輕炎癥反應(yīng)，降低TNF-α水平，促進腸道炎癥改善； （2） 桂附二陳湯加味可調(diào)節(jié)VIP、MTL 水平，促進胃腸激素水平恢復(fù)正常，促進結(jié)腸蠕動； （3） 桂附二陳湯加味可降低復(fù)發(fā)率，與胃腸激素、炎性因子水平等綜合指標(biāo)得到有效調(diào)節(jié)有關(guān)［19-20］。

綜上所述，桂附二陳湯加味對濕滯中焦型慢傳輸型便秘患者具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。