彭力 鐘禮立 林琳 黃寒 丁小芳 陳敏 林小娟

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心、兒童呼吸病學(xué)湖南省重點實驗室（長沙 410005）

兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的發(fā)病率約占社區(qū)獲得性肺炎1/3以上［1］。MPP感染急性期根據(jù)肺炎支原體（MP）對氣道黏膜損傷程度的不同而臨床表現(xiàn)存在各異，嚴(yán)重者可導(dǎo)致黏液栓塞進(jìn)而炎性狹窄或閉塞［2］，30%的難治性MPP的病例合并了黏液栓的形成［3］。MPP中黏液栓形成與MP感染后黏蛋白高分泌形成有關(guān)。黏蛋白5AC（MUC5AC）占?xì)獾郎掀ゐさ鞍追置诳偭康?5%，其異常分泌常常代表存在氣道疾病，因而有關(guān)氣道黏液高分泌的研究往往聚焦于MUC5AC［4］。MUC5AC水平上升與哮喘［5］、慢性阻塞性肺疾?。?］等黏液高分泌的呼吸道疾病密切相關(guān)。目前已有研究顯示肺炎支原體感染可誘導(dǎo)MUC5AC表達(dá)［7］，故推測MUC5AC高分泌與MPP黏液栓形成關(guān)系密切。MUC5AC高分泌是嚴(yán)重嗜中性粒細(xì)胞哮喘患者的標(biāo)志［8］，但MUC5AC與MPP的黏液栓研究并不多。本文通過在臨床中研究MUC5AC在MPP患者呼吸道中的表達(dá)及與MPP黏液栓形成的關(guān)系，并進(jìn)一步探討MUC5AC在兒童MPP中黏液栓形成的預(yù)測價值，以期為臨床早期診治黏液栓形成減少MPP后遺癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性選取2022年4-10月在湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心住院，符合MPP診斷且行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的94例兒童為研究對象，其中男48例，女46例；年齡2 ～ 11歲，平均（5.7 ± 2.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡＜ 14歲，MPP根據(jù)國內(nèi)兒童MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］進(jìn)行診斷，即臨床表現(xiàn)和影像學(xué)具有肺炎改變，結(jié)合病原學(xué)檢查考慮MP急性感染：MP-IgM ≥ 1∶160，或雙份血清（間隔2周）恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4，或肺炎支原體DNA（MP-DNA）陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）實驗室檢查證實合并其他細(xì)菌和（或）病毒感染所致肺部感染；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、哮喘、先天性心臟病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾??；（3）急性起病前1個月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷等）。

1.2 MPP患兒行纖維支氣管鏡檢查的指征適應(yīng)證：胸部X線或CT檢查顯示肺不張或含氣不良，或符合難治性MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒。禁忌證：嚴(yán)重心肺功能減退、嚴(yán)重心律紊亂、活動性大咯血、嚴(yán)重的出血性疾病、凝血功能損傷、嚴(yán)重的肺動脈高壓及其他可能誘發(fā)大咯血的疾病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者等均為相對禁忌證。發(fā)熱患兒，纖維支氣管鏡術(shù)前需將體溫降至38℃以下。

1.3 研究方法及觀察根據(jù)纖維支氣管鏡鏡下是否觀察到黏液栓，研究對象分為黏液栓組和非黏液栓組。黏液痰栓由我院至少2名兒童呼吸介入科醫(yī)生評估并一致確認(rèn)?；仡櫺苑治鰞山M兒童性別、年齡、住院時間、熱程等基本資料，胸部X線或CT影像學(xué)結(jié)果及住院后的實驗室檢查指標(biāo)［白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血小板（PLT）計數(shù)、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）］等。MPP患兒病情輕重的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》［10］。所有入組患兒均于入院24 h 內(nèi)留取支氣管肺泡灌洗（BALF）標(biāo)本，采用熒光定量PCR法行MP-DNA檢測及ELISA（ELISA）法檢測受試者BALF標(biāo)本MUC5AC和白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平。應(yīng)用ELISA法檢測受試者支氣管肺泡灌洗液（BALF）中MUC5AC和IL-17水平，操作方法嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行，ELISA檢測試劑的批內(nèi)及批間分析變異系數(shù)均＜ 10%，所有樣本設(shè)3個復(fù)孔。本研究已通過了我院倫理委員會審批（審批號：2022-22）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料用（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以受試者工作特征（ROC）曲線分析肺泡灌洗液MUC5AC水平預(yù)測MPP患兒黏液栓形成的價值，以（1-特異性）為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)繪制 ROC 曲線，曲線下面積（AUC） ＜ 0.7時，診斷價值準(zhǔn)確度較低；AUC在0.7 ～ 0.9時，診斷準(zhǔn)確度為中等；AUC ＞ 0.9時診斷準(zhǔn)確度較高。通過Spearman 系數(shù)對MUC5AC水平與LDH、IL-17水平進(jìn)行相關(guān)分析。P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況黏液栓組和非黏液栓組兩組患兒性別及入院時的病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），黏液栓組發(fā)病年齡大于非黏液栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。與非黏液栓組比較，黏液栓組的發(fā)熱熱程和住院時間明顯延長，血氧飽和度異常（＜ 0.95）比例以及肺實變、胸腔積液、重癥MPP比例均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。黏液栓組實驗室指標(biāo)CRP、PCT、LDH、MP拷貝數(shù)、D-二聚體、MUC5AC、IL-17均明顯高于無粘液栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。兩組患兒WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、ALT、IgA、IgG、IgM方面均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。兩組患兒均治療好轉(zhuǎn)出院。

表1 黏液栓組和非黏液栓組MPP患兒的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical information between mucus plug group and the non-mucus plug group ±s

表1 黏液栓組和非黏液栓組MPP患兒的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical information between mucus plug group and the non-mucus plug group ±s

項目性別（例）男女發(fā)病年齡（歲）氧飽和度異常（＜ 0.95）［例（%）］入院時病程［M（P25，P25），d］熱程［M（P25，P25），d］住院時間（d）WBC（× 109/L）PLT（× 109/L）CRP［M（P25，P25），mg/L］PCT［M（P25，P25），μg/L］LDH（U/L）ALT（U/L）D二聚體［M（P25，P25），mg/L］IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）肺實變［例（%）］胸腔積液［例（%）］重癥MPP［例（%）］灌洗液log10 MP-DNA MUC5AC（ng/mL）IL-17（ng/mL）黏液栓組（n = 41）非黏液栓組（n = 53）χ2/t/Z值1.492 P值0.298 18 23 6.26 ± 1.80 6（14.63）8（7，12）8.60 ± 3.57 9.73 ± 3.47 9.57 ± 3.18 342 ± 160 13（2，27）0.15（0.12，0.34）391.36 ± 140.02 25.82 ± 11.28 0.93（0.57，1.61）1.42 ± 0.85 9.95 ± 0.55 2.27 ± 1.11 37（90.24）19（46.34）28（68.29）7.14 ± 2.71 7.58 ± 2.31 47 ± 18.21 30 23 5.21 ± 2.01 1（1.89）7（6，10）4.00 ± 1.46 6.93 ± 2.81 9.15 ± 2.40 359 ± 105 8（1，14）0.08（0.04，0.15）325.02 ± 92.39 17.38 ± 8.11 0.54（0.30，1.10）1.33 ± 0.62 9.46 ± 0.74 1.35 ± 0.43 13（24.53）3（5.66）14（26.42）6.35 ± 1.17 5.36 ± 1.41 42 ± 13.12 2.538 5.450-0.389 2.39 2.42 0.402-0.338-2.615-2.266 2.625 1.184-2.05 0.317-0.538 1.089 40.096 21.341 16.402 3.119 2.732 2.391 0.013 0.020 0.698 0.026 0.022 0.691 0.738 0.009 0.023 0.01 0.251 0.04 0.754 0.595 0.294＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 0.003 0.014 0.029

2.2 MUC5AC水平對MPP黏液栓形成的預(yù)測價值以MUC5AC為預(yù)測指標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線如圖1，計算ROC曲線下面積為0.811（95%CI：0.657 ～ 0.959）。當(dāng)MUC5AC為7.2 ng/mL時，約登指數(shù)最高，為0.576，故將MUC5AC為7.2 ng/mL設(shè)置為最佳截斷值，預(yù)測MPP黏液栓形成的敏感性和特異性分別為86.2%和71.4%。見圖1。

圖1 MUC5AC水平預(yù)測MPP黏液栓形成的ROC曲線Fig.1 The ROC curve analysis of MUC5AC level in diagnosis on the incidence of mucus plug formation

2.3 MUC5AC水平與炎性相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析將黏液栓組MUC5AC水平與炎性相關(guān)指標(biāo)CRP、PCT、LDH、IL-17水平行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示黏液栓組MUC5AC表達(dá)與IL-17、LDH均呈正相關(guān)（分別r= 0.54，P= 0.002；r= 0.39，P= 0.019），與CRP、PCT無明顯相關(guān)性（均P＞ 0.05）。見圖2。

圖2 MUC5AC水平與IL-17、LDH的相關(guān)性分析Fig.2 Correlation between IL-17 and LDH With MUC5AC level

3 討論

MPP可合并肺內(nèi)外并發(fā)癥，支氣管黏液栓形成是MPP嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若不能及早發(fā)現(xiàn)而持續(xù)進(jìn)展，可出現(xiàn)肺不張、支氣管擴(kuò)張甚至呼吸衰竭等。本研究發(fā)現(xiàn)，從臨床表現(xiàn)看，MPP合并黏液栓組較非黏液栓組熱程明顯延長，發(fā)熱時間長說明患兒炎癥持續(xù)存在，未得到有效控制，而高炎性反應(yīng)狀態(tài)下也將會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)持續(xù)高熱的狀況，最終導(dǎo)致黏液栓的發(fā)生并阻塞氣管［11］。從實驗室檢查結(jié)果看，與非黏液栓組比較，MPP合并黏液栓組PCT、CRP、LDH明顯升高。PCT、CRP、LDH均為炎性相關(guān)指標(biāo)［12］，在黏液栓組患兒明顯升高，這表明該組兒童感染MP后發(fā)生了更為強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。本研究還顯示，黏液栓組MP-DNA較非黏液栓組明顯升高，說明該組高載量的MP對機(jī)體損傷作用更強(qiáng)以至于黏液栓形成，且有研究發(fā)現(xiàn)支原體拷貝數(shù)與支原體肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［13］。另外黏液栓組D-二聚體平均水平高于無黏液栓組，與既往研究一致［14］。

呼吸道黏蛋白由呼吸道上皮杯狀細(xì)胞和粘膜下腺細(xì)胞分泌［15］，呼吸道中表達(dá)的黏蛋白有數(shù)種［16］，其中黏蛋白MUC5AC 在呼吸道黏液中最為重要［17］。在呼吸道急慢性炎性反應(yīng)時，呼吸道內(nèi)大量炎性反應(yīng)介質(zhì)堆積，這些介質(zhì)直接或間接作用于氣道杯狀細(xì)胞及黏膜下腺細(xì)胞引起氣道黏液高分泌［18］。目前對 MUC5AC呼吸道疾病研究越發(fā)廣泛［19］，包括哮喘、慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、急性肺損傷等［20］。本研究結(jié)果顯示MPP粘液栓組較非粘液栓組MUC5AC明顯升高，表明MUC5AC參與氣道粘液栓形成，這與MA等［21］發(fā)現(xiàn)MUC5AC分泌增高是MPP出現(xiàn)塑形支氣管炎的危險因素結(jié)論一致。進(jìn)一步通過ROC曲線分析顯示MUC5AC預(yù)測MPP粘液栓形成的AUC面積為0.811，表明MUC5AC預(yù)測兒童MPP粘液栓形成有一定診斷價值，與既往研究［21］結(jié)果一致。本研究MUC5AC的最佳截斷值為，敏感度為86.2%，特異度為71.4%，臨床中有望可通過檢查MUC5AC來早期評估MPP患兒發(fā)生黏液栓的可能。MP除了直接侵犯機(jī)體增加呼吸道黏液分泌，促進(jìn)黏蛋白過度表達(dá)外，還能刺激機(jī)體免疫細(xì)胞產(chǎn)生多種炎性因子及炎性細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)過度免疫炎性反應(yīng)。XU等［22］報道炎性因子IL-10和IFN-γ對MPP黏液栓形成亦有預(yù)測價值，而ZHANG等［23］研究表明PA（前白蛋白）水平，CRP和LDH水平等是也是MPP氣道黏液栓形成的危險因素。故本研究進(jìn)一步將MUC5AC與炎癥因子CRP、PCT、IL-17、LDH等進(jìn)一步做了相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MUC5AC與LDH、IL-17存在相關(guān)性，IL-17作為一種炎癥因子所介導(dǎo)的體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)損傷在支原體肺炎發(fā)病過程中有重要的病理意義［24］，因此LDH及IL-17 都提示與MPP的炎癥反應(yīng)有關(guān)，這說明MUC5AC亦與MPP疾病炎癥程度相關(guān)，炎癥反應(yīng)加重加速了黏蛋白合成從而形成黏液栓。

綜上所述，在MPP合并黏液栓患者存在呼吸道黏蛋白MUC5AC的高分泌狀態(tài)，MUC5AC的過度分泌是MPP病情進(jìn)展形成黏液栓的一個重要因素。故抑制呼吸道黏蛋白的過度表達(dá)有望可預(yù)防黏液栓的發(fā)生、控制病情發(fā)展，這為今后MPP黏液栓早期診斷及治療提供了新思路。