陳玉敏，寇長元，符星

安康市中心醫(yī)院腫瘤科，陜西 安康 725000

腎腫瘤為一種實質(zhì)性腫瘤，早期無癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)，發(fā)展至中晚期可出現(xiàn)血尿、腹部包塊和腰痛等癥[1]。臨床治療以根治性腎腫瘤切除術(shù)或腎部分切除術(shù)為主[2]。但由于腎部分切除術(shù)手術(shù)風險大，術(shù)后還存在腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移等風險[3]，因此，尋找一種安全、有效的腎腫瘤手術(shù)治療方法成為臨床備受關(guān)注的問題。熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)通過熱消融技術(shù)對腫瘤部位進行處理，能減少術(shù)中出血，保證完全殺傷腫瘤細胞，與腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)相比，可在剜除腎腫瘤的同時保留患者腎功能[4]，但該手術(shù)在早期腎腫瘤中的應用研究較少。為此，本研究將探討熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)治療早期腎腫瘤對患者術(shù)后腎功能和腫瘤控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2021 年6 月安康市中心醫(yī)院收治的97 例早期腎腫瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)符合腎腫瘤診斷標準[5]；(2)腫瘤未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；(3)單側(cè)腎腫瘤；(4)年齡＞18歲；(5)患者臨床資料完整，且進行手術(shù)治療；(6)隨訪時間＞6個月。排除標準：(1)有腎臟移植手術(shù)史者；(2)多發(fā)腫瘤者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)合并其他免疫系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病者。將97 例患者中43 例采用單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)者納入切除組，54例采用熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)者納入消融組，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [±s,n(%)]

一般資料性別消融組(n=54)切除組(n=43)t/χ2值0.348 P值0.555男女年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)腫瘤分期T1期T2期腫瘤位置左腎右腎腫瘤直徑(cm)腫瘤類型腎透明細胞癌乳頭狀腎細胞癌其他惡性腫瘤良性腫瘤32(59.26)22(40.74)41.37±5.96 21.76±1.37 28(65.12)15(34.88)40.25±6.43 21.45±1.58 0.888 1.034 0.043 0.377 0.304 0.836 29(53.70)25(46.30)24(55.81)19(44.19)0.191 29(53.70)25(46.30)2.55±0.79 25(58.14)18(41.86)2.64±0.83 0.662 18(33.33)6(11.11)16(29.63)14(25.93)15(34.88)5(11.63)12(27.91)11(25.58)0.545 0.048 0.587 0.997

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 切除組 該組患者采用單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療。具體方法：取側(cè)臥位，實施全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在髂骨上方、肋骨下緣、腰背腰肌側(cè)做三個切口，切口各為1 cm 左右，置入腹腔鏡，放置套管，制作氣腹。清理腹膜后脂肪，在內(nèi)側(cè)縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪囊，沿腎實質(zhì)表面分離，擴大腎實質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙。超聲刀銳性分離腎門處的脂肪組織，打開腎動脈血管鞘，用直角鉗充分游離暴露腎動脈，血管夾暫時阻斷腎動脈，阻斷腎臟血流。距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm 處切除腫瘤，由淺入深將腫瘤完整切除，切除后用可吸收線連續(xù)縫合腫瘤創(chuàng)面，檢查手術(shù)區(qū)域無繼發(fā)性出血和滲血后，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 消融組 該組患者采用熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)治療。具體方法：取側(cè)臥位，實施全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在腰部腋后線12肋下、腋前線肋緣下以及腋中線髂脊上做三個切口，在腹膜后間隙放置套管針和腹腔鏡，游離腹膜外脂肪，在腰大肌與腎周脂肪囊間游離并顯露腎門動脈血管和輸尿管，充分游離腎臟，分離腎動脈和腎靜脈，用血管夾阻斷腎動脈血流，觀察腫瘤病灶位置，將電極穿刺進腫瘤組織，且確保穿刺針留置于腫瘤中央，開啟射頻發(fā)生器，輸出功率為單針150 W，集束針190 W，持續(xù)治療時間為10～12 min，以確保能夠完全殺傷腫瘤細胞，再剜除病灶組織，從第1通道孔中取出后觀察創(chuàng)面出現(xiàn)情況，放置引流管并縫合包扎切口。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)基本情況：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排尿時間及住院時間；(2)腎功能：于術(shù)前、術(shù)后1 周，抽取兩組患者晨起時空腹靜脈5 mL，使用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AU5800系列)檢測血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)水平，并通過尿肌酐值等計算得出估算腎小球濾過率(eGFR)。(3)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后1 周漏尿、尿出血、術(shù)后疼痛及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)腫瘤控制效果：比較兩組患者術(shù)后6 個月、9 個月、12 個月、18 個月內(nèi)的腫瘤控制效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)基本情況比較 消融組患者的手術(shù)時間、術(shù)后排尿時間、住院時間均少于切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)基本情況比較(±s)Table 2 Comparison of basic surgical conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)基本情況比較(±s)Table 2 Comparison of basic surgical conditions between the two groups(±s)

組別消融組切除組t值P值例數(shù)54 43手術(shù)時間(h)1.98±0.43 2.24±0.55 2.613 0.010術(shù)后排尿時間(h)32.79±9.23 36.88±10.17 2.072 0.041術(shù)后排尿時間(h)32.79±9.23 36.88±10.17 2.072 0.041住院時間(d)8.97±2.41 9.96±2.34 2.035 0.045

2.2 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較 術(shù)后1周，兩組患者的Scr水平較術(shù)前均明顯升高，但消融組明顯低于同期切除組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后1周，兩組患者的eGFR、Cys C水平較術(shù)前均明顯降低，但消融組仍明顯高于同期切除組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較(±s)Table 3 Comparison of renal function between the two groups before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較(±s)Table 3 Comparison of renal function between the two groups before and after surgery(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)Scr(μmol/L) eGFR(mL/min) Cys C(mg/L)術(shù)后1周1.04±0.27a 0.86±0.29a 3.130 0.002消融組切除組t值P值54 43術(shù)前112.78±25.34 108.99±28.52 0.692 0.490術(shù)后1周142.63±22.18a 156.27±31.25a 2.511 0.014術(shù)前86.14±7.32 84.38±8.45 1.098 0.275術(shù)后1周79.27±6.81a 75.81±7.06a 2.445 0.016術(shù)前2.75±0.58 2.62±0.64 1.047 0.297

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 消融組患者術(shù)后1周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為20.37%，明顯低于切除組的41.86%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.275，P=0.022＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 兩組患者的腫瘤控制效果比較 術(shù)后6 個月、9個月、12個月、18個月，兩組患者的腫瘤復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后腫瘤復發(fā)情況比較[例(%)]Table 5 Comparison of tumor recurrence between the two groups after surgery[n(%)]

3 討論

早期腎腫瘤是指T1或T2期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且不伴有遠處轉(zhuǎn)移的腎臟腫瘤[6]。臨床上多采用腎癌根治術(shù)或保留腎單位的腎部分切除術(shù)進行治療[7]。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，盡可能減少對正常腎實質(zhì)功能的影響成為其手術(shù)治療中備受關(guān)注的問題[8]。

熱消融技術(shù)是近年來新興起的一種原位滅活腫瘤微創(chuàng)治療手段，有研究指出，熱消融輔助技術(shù)在治療腫瘤上有著顯著療效[9]。本研究通過將熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)與單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)比較發(fā)現(xiàn)，消融組手術(shù)時間、術(shù)后排尿時間、住院時間均低于切除組，這說明與單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)手術(shù)時間更少，術(shù)后恢復時間更短。分析其原因，在單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)中，需精確定位腎腫瘤，保證腎腫瘤被徹底切除，此過程極大延長了手術(shù)時間，并且手術(shù)過程中需充分阻斷腎動脈，以控制術(shù)中出血量，保證視野。而在熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)中，通過將熱消融探針準確置入腫瘤組織內(nèi)，熱消融探針產(chǎn)生熱效應，使腫瘤組織溫度升高、內(nèi)外蛋白質(zhì)變性凝固、細胞脫水，使其發(fā)生不可逆的凝固性壞死[10-11]，此過程患者出血量少；且手術(shù)剜除時不需要擴大切除范圍，只需緊貼腫瘤即可，對腎實質(zhì)部位影響較小，患者術(shù)后恢復更快，進而使得其術(shù)后恢復時間出現(xiàn)明顯差異。

腎部分切除術(shù)治療早期腎腫瘤的關(guān)鍵在于完整切除腎腫瘤，且保證切緣為陰性[12]。但腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)中需要阻斷腎動脈或分支動脈，以獲得相對無血的視野，保證腫瘤完整切除，但此過程會給腎臟帶來一定不良影響；并且術(shù)中剝離可能造成肝臟、脾臟等內(nèi)臟器官損傷或造成術(shù)后腸道阻塞，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，同時過多的切除腎實質(zhì)還易影響腎盂，導致漏尿情況的發(fā)生[13]。本次研究中，術(shù)后1 周，兩組患者腎功能均有降低，但消融組患者腎功能情況優(yōu)于切除組，且消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切除組，這說明熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)手術(shù)安全性更高。其原因可能是腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)通過熱消融輔助技術(shù)對腫瘤細胞進行多點、多次消融，使腫瘤組織與周圍腎血管組織充分凝固性壞死，形成無血供區(qū)域，在手術(shù)剜除時不易出血或損傷正常腎組織，對腎功能影響較小，進而保存患者腎功能[14]，且在手術(shù)過程中，離斷腎動脈時間較短，術(shù)中腎臟缺血時間相對較少，不會影響患者術(shù)后腎功能恢復，進而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床研究指出熱消融輔助治療雖具有消融范圍廣、腫瘤殺傷作用強等優(yōu)點，但仍存在腫瘤殘留和局部復發(fā)的風險[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6～18 個月，兩組患者的腫瘤復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)與單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)均有明顯的腫瘤控制效果，也可能與其樣本量過少或術(shù)后觀察時間過短有關(guān)，今后將擴大量本量或延長術(shù)后觀察時間進行深入研究。

綜上所述，熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)與單純腹腔鏡腎部分切除術(shù)均能有效治療早期腎腫瘤，其中熱消融輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)手術(shù)時間更短、術(shù)后恢復更快，患者術(shù)后腎功能和腫瘤控制效果更好，對預后更為有利。