王琦，柯賢鵬

商洛市中心醫(yī)院關節(jié)外科，陜西 商洛 726200

復發(fā)性髕骨脫位(recurrent dislocation of patella，RDP)是臨床中常見的膝關節(jié)疾病，主要由一次或多次創(chuàng)傷性脫位后關節(jié)周圍支持組織愈合不良導致，具有膝關節(jié)鈍痛、腫脹、“打軟腿”等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的日常生活[1]。據(jù)統(tǒng)計，RDP多發(fā)于10～17歲的青少年，且女性的發(fā)病率高于男性[2]。開放性內側支持帶緊縮術(medial retinaculum plication，MRP)治療雖有一定效果，但由于創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，難以滿足患者的需求[3]。因此，選擇何種術式治療青少年髕骨脫位已成為臨床醫(yī)師亟待解決的問題之一。近年來，小切口聯(lián)合延長外側支持帶松懈術(release of lateral retinaculum，RLR)切口小、創(chuàng)傷輕、術后切口愈合快，在RDP患者中得到了推廣應用，但單純RLR治療膝關節(jié)恢復緩慢，且可復發(fā)[4]。髕股韌帶重建(medial patellofemoral ligament reconstruction，MPFL-R)術用于治療RDP可取得一定效果，但操作難度大，術后恢復慢[5]?；诖?，本研究將探討RLR聯(lián)合MPFL-R術治療RDP的效果，為此類患者手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月至2018年1月商洛市中心醫(yī)院收治的132例RDP患者的臨床資料。本研究經(jīng)我醫(yī)院倫理委員會審批通過(院準字2019 年第016 號)。(1)納入標準：①均診斷為RDP[6]；②股骨外髁無發(fā)育不良，骨骺線閉合；③所用術式均符合適應證且患者均簽署手術知情同意書；④均具有完整的臨床資料。(2)排除標準：①合并精神障礙或語言溝通障礙者；②合并心、肝、肺功能障礙者；③存在髕骨脫位的骨性/力線/旋轉異常，前次手術矯正無效者；④存在髕骨或者股骨外髁骨折者；⑤存在韌帶松弛、膝關節(jié)交叉韌帶或側副韌帶損傷或既往手術史者。根據(jù)治療方法不同分組，其中54 例實施MRP 者記為A組，78例實施小切口延長與關節(jié)鏡下RLR聯(lián)合MPFL-R術者記為B組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)性別 受傷原因年齡(歲)受傷部位A組B組χ2/t值P值54 78男性20(37.04)29(37.18)女性34(62.96)49(62.82)0.008 0.987 20.15±4.06 19.85±3.89 0.428 0.669左側26(48.15)38(48.72)右側23(42.59)31(39.74)雙側5(9.26)9(11.54)扭傷28(51.85)41(52.56)摔傷19(35.19)27(34.62)其他7(12.96)10(12.82)0.013 0.910 0.006 0.936

1.2 手術方法

1.2.1 A 組 該組患者采用開放性MRP 治療。具體方法：手術操作在麻醉下進行?；颊呷∑脚P位，常規(guī)關節(jié)鏡下檢查(滑膜、血凝塊清理，游離體取出)后，取髕旁內側入路(髕骨旁開約2 cm，長約3 cm)，分離皮下組織、深筋膜、顯露內側支持帶，如內側支持帶撕脫于髕骨，則于髕骨撕脫處置入4.5 mm 帶縫線鉚釘，將深筋膜、內側支持帶及其深層組織緊縮縫合，必要時使用可吸收線加強縫合，以增加緊縮張力；若已無撕脫殘端，內側支持帶薄弱、關節(jié)囊松弛，則切開直至關節(jié)囊，以3～4根愛惜邦縫線重疊緊縮縫合深筋膜、內側支持帶、關節(jié)囊；檢查內側張力明顯增強、髕骨外推不脫位后，沖洗縫合傷口，術中兩組患者均使用止血帶，術畢關閉切口。

1.2.2 B 組 該組患者采用關節(jié)鏡下RLR 聯(lián)合小切口MPFL-R 術治療。具體方法：術前在膝關節(jié)屈曲30°、股四頭肌保持放松，內向推移髕骨，若其移動度＜髕骨寬度的1/4 則認為外側過度緊張。麻醉方法及體位選取均同A組。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理后，使用射頻電刀自髕骨下極外側處開始，斜向45°，平行髂脛束，進行外側支持帶松懈，直至股外側肌，見肌肉即停止，確定髕骨最寬位置，在其內側做1 cm縱切口，由髕骨內側軟骨緣向表面中線鉆通，制備4.5 mm 骨隧道。確定股骨內上髁和內收肌結節(jié)，做2 cm 縱切口，在馬鞍槽處(收肌結節(jié)、內上髁、腓腸肌內側頭止點，三點中心)定點，斜向近、前外側鉆2 mm 定位導針，內側制備直徑5.5 mm，長3 cm 粗隧道，后以4.5 mm 鉆貫通全長。選用腓骨長肌腱前半部作為重建韌帶編制備用，韌帶貫穿髕骨隧道后，對折，深筋膜深層下穿過，拉入股骨隧道，屈膝90°收緊后6 mm 可吸收擠壓螺釘固定。兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術。

1.3 術后處理 兩組患者術后均實施綜合康復治療，包括鹽水冰袋冷敷、中頻電磁刺激、手法松動、膝關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，共分為5個階段，第1階段為術后1 周內，主要包括患肢墊高、冰敷、加壓治療等消除腫脹，需注意術后早期還應當進行被動伸膝、主動伸膝訓練；第2 階段為術后2～4 周，繼續(xù)上述康復治療的內容，另添加股四頭肌收縮訓練、等速向心訓練和無負重關節(jié)本體感覺訓練等；第3 階段為術后5周～3個月內，主要進行關節(jié)活動度、直腿抬高、股四頭肌等長收縮和向心訓練等，適當添加平衡板、靜態(tài)自行車、拄單拐行走訓練，逐漸過渡至正常步態(tài)、負重行走、下蹲、提踵和上下樓訓練等；第4 階段為術后3個月～6個月，主要包括上述訓練內容和強化訓練；第5階段為術后6個月～12個月，主要包括強化訓練和跑步、日常生活中高強度、高難度動作訓練等?？祻椭委熎陂g需注意循序漸進，逐漸增加難度。

1.4 觀察指標 (1)手術指標：包括出血量、手術時間、住院時間。(2)脛骨結節(jié)股骨滑車溝(TT-TG)距離、適合角及外側髕骨角：于術前、術后6個月及12個月，參照文獻[7]采用核磁共振(MRI)測量TT-TG 距離，分別對所有患者行CT 膝關節(jié)檢查，并測量其適合角及外側髕骨角。(3)膝關節(jié)活動度(ROM)、股四頭肌及股內側肌肌力：分別于術前、術后6 個月及12 個月評價。測定患側主動ROM，并測定股四頭肌0°～90°活動范圍、股內側肌0°～30°活動范圍內的等速肌力，采用患側/健側峰力矩比值描述(兩組均統(tǒng)計單側患病患者的該指標檢測結果)。(4)膝關節(jié)與髖關節(jié)功能：分別于術前、術后6個月及12個月評價，其中膝關節(jié)功能采用Lysholm評分[8]評價，包括疼痛25分、不安定度25分、閉鎖感15分、腫脹度10分、跛行5分、爬樓梯10分、下蹲5 分，總分100 分。Lysholm 評分越高，代表膝關節(jié)功能恢復越好；髖關節(jié)功能采用Kujala評分[9]評價，包括跛行5分、行走5分、患腿踩地能力5分、爬樓梯10分、下蹲5分、跑步10分、疼痛10分、腫脹度10分、跳躍能力10 分、屈膝久坐能力10 分、膝蓋骨錯位感或脫位10 分、膝關節(jié)彎曲受限5 分、大腿肌肉萎縮程度5 分，總分100 分。評分越高意味著髖關節(jié)功能越趨于正常。(5)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術后12個月的感染、神經(jīng)損傷、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)驗證均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 B 組患者的出血量少于A組，手術時間、住院時間短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of operation indexes between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)54 78出血量(mL)89.82±17.85 65.74±13.12 9.828 0.001手術時間(h)1.85±0.37 1.31±0.26 8.899 0.001住院時間(d)12.46±2.83 9.32±1.71 8.744 0.001

2.2 兩組患者手術前后的TT-TG距離、適合角及外側髕骨角比較 兩組患者術后6 個月、12 個月的TT-TG距離均短于術前，而適合角、外側髕骨角均大于術前，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B組患者術后6 個月、12 個月的TT-TG 距離短于A 組，適合角、外側髕骨角均大于A組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的TT-TG距離、適合角及外側髕骨角比較(±s)Table 3 Comparison of TT-TG distance,suitable angle,and lateral patellar angle between the two groups before and after operation(±s)

表3 兩組患者手術前后的TT-TG距離、適合角及外側髕骨角比較(±s)Table 3 Comparison of TT-TG distance,suitable angle,and lateral patellar angle between the two groups before and after operation(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05.

組別例數(shù)TT-TG距離(mm) 適合角(°) 外側髕股角(°)術后6個月12.98±0.24a 12.65±0.22a 7.833 0.001 54 78 A組B組t值P值術前15.79±0.22 15.80±0.24 0.267 0.790術后12個月-7.63±2.05a-2.89±0.58a 21.434 0.001術后12個月12.95±0.23a 12.63±0.22a 7.910 0.001術前-25.95±5.79-25.12±5.83 0.895 0.372術后6個月-19.99±4.12a-15.83±3.15a 7.224 0.001術后12個月-19.53±3.91a-15.42±3.08a 7.414 0.001術前-12.64±6.63-12.61±6.59 0.028 0.978術后6個月-7.81±2.01a-2.91±0.62a 22.372 0.001

2.3 兩組患者手術前后的ROM、股四頭肌及股內側肌肌力比較 兩組患者術后6 個月、12 個月的ROM、股四頭肌及股內側肌高度、低速患側與健側峰力矩比值均高于術前，且兩組術后12個月的ROM、股四頭肌及股內側肌高度、低速患側與健側峰力矩比值均高于術后6個月，B組術后6個月、12個月ROM、股四頭肌及股內側肌高度、低速患側與健側峰力矩比值均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的ROM、股四頭肌及股內側肌肌力比較(±s)Table 4 Comparison of ROM, the strength of the quadriceps and vastus medialis muscles between the two groups before and after operation(±s)

表4 兩組患者手術前后的ROM、股四頭肌及股內側肌肌力比較(±s)Table 4 Comparison of ROM, the strength of the quadriceps and vastus medialis muscles between the two groups before and after operation(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后6個月比較，bP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05;Compared with those after 6 months of operation,bP＜0.05.

指標ROM(°)P值0.673 0.001 0.001 0.511 0.001 0.001 0.659 0.001 0.001 0.153 0.001 0.001 0.370 0.001 0.001股四頭肌患側與健側峰力矩比值(60°/s)股四頭肌患側與健側峰力矩比值(180°/s)股內側肌患側與健側峰力矩比值(60°/s)股內側肌患側與健側峰力矩比值(180°/s)時間術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月術前術后6個月術后12個月A組(n=54)72.52±8.17 121.25±10.94a 136.41±12.58ab 40.50±6.88 62.33±7.12a 79.12±9.10ab 44.69±7.52 65.44±7.56a 80.14±8.79ab 52.58±5.45 68.74±6.20a 82.04±8.35ab 58.48±6.71 70.30±6.80a 84.59±8.45ab B組(n=78)73.08±8.25 135.82±11.49a 150.09±13.86ab 41.35±6.91 68.64±7.59a 85.88±9.07ab 45.32±7.68 70.82±7.64a 89.63±9.85ab 51.09±5.60 73.89±6.41a 91.82±9.15ab 59.62±6.83 75.88±7.52a 93.44±9.17ab t值0.422 8.008 6.343 0.660 4.565 3.984 0.443 3.786 5.389 1.440 4.359 5.930 0.900 4.131 5.335

2.4 兩組患者手術前后的膝、髖關節(jié)功能比較兩組患者術后6 個月、12 個月Lysholm 評分、Kujala 評分均高于術前，術后12個月Lysholm評分、Kujala評分均 高 于術后6 個 月，且B 組術后6 個月、12 個 月Lysholm 評分、Kujala 評分均高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術前后的Lysholm評分、Kujala評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of Lysholm score and Kujala score between the two groups before and after operation(±s,points)

表5 兩組患者手術前后的Lysholm評分、Kujala評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of Lysholm score and Kujala score between the two groups before and after operation(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與術后6個月比較，bP＜0.05。Note:Compared with those before operation,aP＜0.05;Compared with those after 6 months of operation,bP＜0.05.

組別例數(shù)Lysholm評分 Kujala評分A組B組t值P值54 78術前55.19±8.03 55.11±8.01 0.045 0.964術后6個月74.59±9.40a 84.31±9.58a 6.335 0.001術后12個月82.56±10.52ab 91.42±11.91ab 4.826 0.001術前65.46±8.97 65.31±8.01 0.111 0.912術后6個月71.43±9.96a 78.75±9.92a 4.565 0.001術后12個月78.53±11.71ab 89.32±11.82ab 5.678 0.001

2.5 兩組患者的術后并發(fā)癥比較 隨訪期間，A組發(fā)生感染7例，其中神經(jīng)損傷3例，血管損傷4例，總發(fā)生率為25.93%；B 組發(fā)生感染3 例，其中神經(jīng)損傷1例，血管損傷2例，總發(fā)生率為7.69%。B組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.252，P=0.004＜0.05)。

2.6 典型病例 病例1 術前核磁、X 線片顯示髕骨外脫(圖1、圖2)，結合既往史為RDP，實施MRP 治療，術后6 個月X 線片顯示髕骨無外脫(圖3)。病例2術前CT顯示髕骨外脫(圖4)，結合既往史確診為RDP，實施關節(jié)鏡下RLR 聯(lián)合小切口MPFL-R 治療術后6 個月CT 顯示髕骨外脫得到糾正(圖5)，骨道位置良好(圖6)。

圖1 術前核磁顯示髕骨外脫Figure 1 Preoperative MRI showing patellar detachment

圖2 術前X線片顯示髕骨外脫Figure 2 Preoperative X-ray showing patellar detachment

圖3 實施MRP術后6個月X線片顯示髕骨無外脫Figure 3 X-ray film showing no patellar detachment at 6 months after MRP surgery

圖4 術前CT示髕骨外脫Figure 4 CT showing patellar detachment after operation

圖5 關節(jié)鏡下RLR聯(lián)合小切口MPFL-R術后6個月示髕骨外脫糾正Figure 5 Correction of patellar detachment at 6 months after small incision lengthening and arthroscopic RLR combined with MPFL-R

圖6 關節(jié)鏡下RLR聯(lián)合小切口MPFL-R術后6個月示骨道位置良好Figure 6 Good bone canal position at 6 months after small incision lengthening and arthroscopic RLR combined with MPFL-R

3 討論

RDP多由外力創(chuàng)傷引起，常伴有內側髕股韌帶損傷，且非手術治療難以取得滿意效果，因此臨床上主要采用手術方式治療RDP[10-11]。目前臨床手術方式多樣，且療效各異，因此如何合理選擇RDP 患者的手術方式仍需進一步探討。

本研究中B 組的術中出血量少于A 組，且手術時間及住院時間均短于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示小切口延長與關節(jié)鏡下RLR聯(lián)合MPFL-R術治療RDP可減少術中出血量、縮短手術時間及住院時間。髕骨靜力與動力結構穩(wěn)定才可保持關節(jié)穩(wěn)定，其中骨性解剖結構改變可損害關節(jié)穩(wěn)定性，進而引起RDP[12]。MRP主要依靠縫線緊縮內側支持帶，從而可增加內側結構的緊張度，保持髕骨的內向穩(wěn)定性，是目前RDP 治療的首選術式。開放性MRP 術野廣、操作簡單，已廣泛使用，但創(chuàng)傷大、術后恢復慢[13]。本研究結果與李小建等[14]研究相符，推測可能是小切口延長與關節(jié)鏡下RLR聯(lián)合MPFL-R術的手術切口小、出血量少、創(chuàng)傷輕，因而術后恢復快。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后6個月、12個月TT-TG距離均短于術前，適合角、外側髕骨角均大于術前，且B組術后TT-TG距離均短于A組，適合角、外側髕骨角均大于A組，以上差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示小切口聯(lián)合延長RLR聯(lián)合MPFL-R治療可縮短TTTG距離，增大適合角和外側髕骨角，且作用強于開放MRP。本研究中采用的小切口聯(lián)合延長RLR 聯(lián)合MPFL-R 可以充分發(fā)揮聯(lián)合術式的優(yōu)勢，依靠RLR 增加髕骨外側松弛度、調整脛骨結節(jié)位置，促使髕骨內移，進而可避免RDP；聯(lián)合術式還可糾正髕骨力線、調整軟組織平衡，因而可縮短TT-TG 距離，增大適合角和外側髕骨角。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后6個月、12個月膝關節(jié)ROM、股四頭肌及股內側肌肌力、Lysholm 評分、Kujala評分均高于術前，術后12個月上述指標均高于術后6 個月，以上差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明兩種手術方案治療RDP 患者均可增加其膝關節(jié)ROM，增加股四頭肌及股內側肌肌力，提高下肢關節(jié)功能；B組術后6個月、12個月膝關節(jié)ROM、股四頭肌及股內側肌肌力、Lysholm 評分、Kujala 評分均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示小切口延長與關節(jié)鏡下RLR 聯(lián)合MPFL-R 術相較于開放MRP 手術的作用效果更佳。RDP 是由多種病因共同作用的結果，如高位髕骨、股骨外髁發(fā)育不良等。髕股韌帶可限制髕骨脫位，在髕骨脫位患者中常見該韌帶損傷，導致限制結構松弛，同時還可增加復發(fā)率。小切口手術可以糾正髕骨力線，調整髕骨位置，降低關節(jié)壓力，并緩解對外側支持帶內神經(jīng)末梢的張力[15]；此外，該術式還可以恢復髕骨穩(wěn)定、減輕關節(jié)疼痛，促使髕骨軌跡如常，避免復發(fā)[16]。本研究中還顯示，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示小切口延長與關節(jié)鏡下RLR 聯(lián)合MPFL-R 術治療RDP 患者的安全性更高，可能因為該術式微創(chuàng)、患者術后恢復快。

小切口延長與關節(jié)鏡下RLR 聯(lián)合MPFL-R 術對于除骨性解剖結構發(fā)育不良所致的嚴重髕骨脫位外的患者均有適用性，在RDP患者治療中可改善髕骨關節(jié)的對位關系，增強髕骨穩(wěn)定性，不僅可達到良好的復位效果，還可減少MPFL 重建后承受的原位張力和髕骨關節(jié)壓力[17]。因此結合上述分析和本研究結果，推薦對除骨性解剖結構發(fā)育不良的RDP 患者采用小切口延長與關節(jié)鏡下RLR聯(lián)合MPFL-R術治療。

綜上所述，小切口延長與關節(jié)鏡下RLR 聯(lián)合MPFL-R 術治療RDP 創(chuàng)傷小，且可縮短TT-TG 距離，增大適合角和外側髕骨角、增加其膝關節(jié)ROM 和股四頭肌及股內側肌肌力，提高下肢關節(jié)功能，且安全性高。