郭爍，任莉

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 咸陽 712000

血液透析通過將動脈或靜脈血引流至體外，導入并流經(jīng)透析器進行物質(zhì)交換，以達到清除代謝廢物和多余水分、維持血液中電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[1-3]。狹窄病變位于鎖骨下靜脈、頭臂靜脈或上腔靜脈的靜脈狹窄稱為中心靜脈狹窄(CVS)，發(fā)病后可表現(xiàn)為同側(cè)肢體水腫和疼痛等癥狀，是血液透析患者的常見并發(fā)癥[4-5]。由于透析血管通路的喪失，CVS會影響血液透析的效率。臨床多采取經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)和支架置入術(shù)(PTS)進行介入治療。研究認為血液透析患者經(jīng)PTA 治療后的血管通暢率高于PTS，但其再狹窄率較高[6]。因此，臨床往往會將PTA 與PTS 聯(lián)合治療，但PTS 的治療效果與支架類型有關(guān)。目前，關(guān)于應(yīng)用PTA 聯(lián)合哪種支架置入治療療效更好仍不明確。基于此，本研究通過比較PTA聯(lián)合裸支架或覆膜支架置入治療血液透析患者CVS的療效，并分析這兩種方法對患者血管通暢情況的影響，以期為血液透析患者CVS介入治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2017 年1 月至2022年1月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的60 例CVS 的血液透析患者納入研究。納入標準：(1)經(jīng)超聲、數(shù)字減影血管造影確診為CVS；(2)均為血液透析患者；(3)均行PTA 聯(lián)合PTS 治療；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并除CVS外其他疾病所引發(fā)肢體腫脹；(2)有腔內(nèi)介入治療外的其他手術(shù)治療史；(3)改為其他透析方式或選擇腎移植手術(shù)者；(4)存在血液系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)表法將其分為A 組和B 組，每組30例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)性別 肢體側(cè)別 通路類型 原發(fā)病年齡(歲)左右A組B組χ2/t值P值30 30男性16(53.33)17(56.67)女性14(46.67)13(43.33)0.067 0.795 59.24±10.42 59.28±11.93 0.014 0.989 18(60.00)16(53.33)12(40.00)14(46.67)0.271 0.602 AVF 20(66.67)18(60.00)膜性腎病5(16.67)3(10.00)0.287 0.592 AVG 10(33.33)12(40.00)慢性腎小球腎炎9(30.00)10(33.33)糖尿病腎病12(40.00)13(43.33)0.697 0.960腎病綜合征4(13.33)4(13.33)

1.2 治療方法 A 組患者給予PTA 聯(lián)合裸支架置入治療，B 組患者給予PTA 聯(lián)合覆膜支架置入治療。操作方法：術(shù)前，兩組患者均用GE 9800型數(shù)字減影血管造影儀進行檢查，觀察血栓、狹窄部位情況，并記錄造影劑經(jīng)過中心靜脈的速度。通過造影檢查對靜脈內(nèi)徑進行測量，選用大小與之匹配的球囊，依次將球囊按直徑(2～12 mm)從小到大加入進行擴張，直到狹窄段≥鄰近正常靜脈直徑，長度＞狹窄段1～2 cm，壓強為10～14 kPa，時間為1～3 min，不斷反復2～3 次。再次行造影檢查，若反復擴張后狹窄段≥鄰近正常靜脈內(nèi)徑的30%，再次行造影檢查后提示靜脈通暢、未見肺栓塞、靜脈破裂出血現(xiàn)象，則可以結(jié)束手術(shù)；若擴張后狹窄段＜鄰近正常靜脈內(nèi)徑的30%，則對狹窄段進行PTS。在球囊擴張之后，利用造影觀察狹窄部位血管血流情況，在排出蓋帽后置入自膨式支架：A組置入裸支架(美國Abbott，AbsolutePro)，B 組置入覆膜支架(美國WL Gore&Associates，Viabahn)。將支架置入后，使用直徑相同的球囊實施支架擴張。然后行造影檢查，判斷支架位置是否合適，若不合適調(diào)整至滿意即可，同時評估血流情況和側(cè)支血管情況。術(shù)后使用抗凝藥3 周，并根據(jù)患者有無合并出血風險及靜脈血栓風險，評估是否需要長期抗凝。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)成功率、臨床有效率及支架置入部位。完成手術(shù)操作，手術(shù)成功評估標準為術(shù)后即刻經(jīng)造影檢查結(jié)果提示殘余狹窄＜30%；術(shù)后1 周內(nèi)，CVS 相關(guān)臨床癥狀顯著減輕或消失為臨床有效；支架置入部位包括鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈。(2)血液透析流量：于術(shù)前、術(shù)后1 個月、6 個月及1 年，記錄兩組患者患側(cè)肢體血液透析流量。(3)血管通暢情況：于術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月及1年，觀察兩組患者的血管通暢情況。(4)再狹窄情況：觀察兩組患者術(shù)后1 年是否出現(xiàn)再狹窄，再狹窄為術(shù)后再次出現(xiàn)CVS相關(guān)癥狀并經(jīng)影像學檢查證實。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)成功率、臨床有效率及支架置入部位比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of surgery situation between the two groups [n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后的血液透析流量比較 術(shù)前，兩組患者的血液透析流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后1個月、6個月及1年的血液透析流量較術(shù)前明顯升高，且B組明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的血液透析流量比較(mL/min，±s)Table 3 Comparison of hemodialysis flow before and after surgery between the two groups(mL/min，±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的血液透析流量比較(mL/min，±s)Table 3 Comparison of hemodialysis flow before and after surgery between the two groups(mL/min，±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before surgery in this group,aP＜0.05.

組別A組B組t值P值術(shù)后1年200.38±60.43a 231.76±52.89a 2.140 0.037例數(shù)30 30術(shù)前133.37±44.12 135.28±42.54 0.171 0.865術(shù)后1個月225.15±80.93a 271.20±72.45a 2.322 0.024術(shù)后6個月212.32±76.52a 253.24±65.77a 2.221 0.030

2.3 兩組患者手術(shù)前后的血管通暢情況比較 兩組患者術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月的血管通暢率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B 組患者術(shù)后9 個月、1 年的血管通暢率明顯高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的血管通暢情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of vascular patency before and after surgery between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者的術(shù)后1年再狹窄情況比較 B組患者的術(shù)后1 年再狹窄率為10.00%(3/30)，明顯低于A 組的33.33% (10/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.812，P=0.028＜0.05)。

3 討論

血液透析為終末期腎病的重要治療手段，但長期血液透析會加重患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，易引發(fā)心律失常、低血壓等并發(fā)癥，從而對血液透析的充分性造成不良影響[7]。感染是引起CVS 的主要原因之一，當狹窄部分的直徑小于未受影響部分的50%時，則可認為是嚴重狹窄。血液透析患者由于放置血管內(nèi)裝置或無血管通路，中心靜脈通常會受到損傷，因此容易發(fā)生CVS[8-9]。普通人群中CVS 的發(fā)病率約為10%，且高達43%的CVS患者具有血液透析史，發(fā)生CVS后會嚴重影響血管通路的功能和壽命。CVS 臨床上表現(xiàn)為中心靜脈壓升高，會增加患者住院率和死亡率；然而也有一些患者無癥狀，休息時身體無異常[10]。因此，解除血液透析患者CVS 是保證血液透析順利進行的關(guān)鍵所在。

本研究中，A 組患者給予PTA 聯(lián)合裸支架置入治療，B 組患者給予PTA 聯(lián)合覆膜支架置入治療。結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)成功率、臨床有效率及支架置入部位比較差異均無統(tǒng)計學意義；兩組患者術(shù)后1個月、6個月及1年的血液透析流量較術(shù)前明顯升高，且B組患者明顯高于A 組患者。說明PTA 聯(lián)合裸支架或覆膜支架置入治療血液透析患者CVS均具有顯著療效，且PTA 聯(lián)合覆膜支架置入更有助于提高患者血液透析流量。血液透析流量可維持血液透析順利進行，即血液透析流量增大，可提高溶質(zhì)清除率，增強血液透析效果[11]。PTA 經(jīng)皮穿刺血管并使用球囊擴張血管，可解除血管狹窄，增加血流量，從而滿足血液透析需求，促進患者術(shù)后身體恢復[12]。PTS 通過將支架置入血管內(nèi)，利用支架表面由特殊材料制成的生物膜，可促進病變血管通暢；同時在PTS 治療中，支架可與病變隔絕開，達到治療疾病的效果。PTS 中使用的支架類型不同，其治療效果也會存在差異：裸支架為有網(wǎng)孔的支架系統(tǒng)，無法完全隔絕血流，容易誘導血栓形成。而覆膜支架是由包裹金屬支架的覆膜片形成，其可完全隔絕血流對病變血管的沖擊，減少血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)；且覆膜片具有抗凝性能，可避免覆膜支架血栓形成，故可提高患者血液透析流量。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 個月、3 個月、6個月的血管通暢率比較差異均無統(tǒng)計學意義；B組患者術(shù)后9 個月、1 年的血管通暢率明顯高于A 組，術(shù)后1年再狹窄率明顯低于A組患者。說明與PTA聯(lián)合裸支架置入治療比較，PTA聯(lián)合覆膜支架置入治療血液透析患者CVS，在改善血管通暢情況及降低再狹窄率方面的效果更好。PTA 通過對狹窄部分給予球囊擴張，可維持一定時間的血管通暢。但球囊屬于異物，球囊擴張會對血管造成損害及增加血管壁厚度，會增加術(shù)后發(fā)生再狹窄的風險[13-14]。同時，病變血管經(jīng)PTA治療后可能會出現(xiàn)彈性回縮，影響遠期血管通暢，且容易發(fā)生狹窄而需二次治療。研究發(fā)現(xiàn)，覆膜支架可通過支撐血管壁避免彈性回縮，有助于促進血管通暢及減少再狹窄的發(fā)生[15]。此外，支架長時間使用后若出現(xiàn)內(nèi)膜增生可能會引起再狹窄。裸支架可使增殖的內(nèi)膜經(jīng)支架網(wǎng)孔長入支架內(nèi)，容易導致術(shù)后發(fā)生再狹窄；而覆膜支架外層的聚四氟乙烯膜可以將支架與血管病變隔離，阻止組織內(nèi)膜增生進入支架，有利于減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生。因此與裸支架相比，覆膜支架更有利于提高遠期通暢率及降低再狹窄率，這與張麗紅等[16]的研究結(jié)果一致。楊永久等[17]、郭輝等[18]的報道中，CVS 患者接受PTS 治療效果顯著，且與采用裸支架置入治療相比，患者使用覆膜支架置入治療后血管通暢率較好，再狹窄率較低。

綜上所述，PTA 聯(lián)合裸支架或覆膜支架置入治療血液透析患者CVS均具有顯著療效，且PTA聯(lián)合覆膜支架置入更有助于提高患者血液透析流量及血管通暢率，減少再狹窄的發(fā)生。