周敏，李玉華，周爭軼

上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心護(hù)理部1、康復(fù)科2，上海 201900

精神障礙是指患者因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌拇竽X功能失調(diào)，在情感、認(rèn)知等方面出現(xiàn)妄想、錯覺、亢奮、狂躁等精神異常，在行為特征上出現(xiàn)識別困難、情緒反應(yīng)失調(diào)、刻板行為等異常行為，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺行為[1-2]。目前我國嚴(yán)重精神障礙患者620 萬人，數(shù)量龐大，精神障礙患者的康復(fù)治療意義重大。精神障礙屬于慢性疾病，藥物治療可以改善患者思維障礙和異常行為，但患者往往因?yàn)檎J(rèn)知不足和社會觀念影響，對治療存在抵抗心理，治療依從性低，以致藥物治療效果受到影響，病程遷延，反復(fù)發(fā)作[3]。因此精神障礙患者同時需要對患者的行為退縮、被動合作等進(jìn)行干預(yù)。心理干預(yù)是精神障礙常用臨床干預(yù)方式，已被應(yīng)用于不同的精神障礙患者類型，例如，機(jī)體疾病致精神障礙[4]、吸毒導(dǎo)致精神障礙[5]，并在緩解抑郁負(fù)面情緒，提升患者生活質(zhì)量方面取得良好效果。其次，對于精神障礙患者而言，家屬是其情感寄托。家庭內(nèi)部的情感表達(dá)是精神分裂的有效預(yù)測因子，家屬積極或負(fù)面情緒反應(yīng)，都會影響患者疾病的康復(fù)。強(qiáng)化患者家庭功能，對促進(jìn)患者恢復(fù)具有重要作用[6-7]。目前精神疾病研究多數(shù)集中在家屬陪伴和心理干預(yù)對疾病的影響方面。但是疫情期間為遵守防疫要求，家屬不能探視。本研究發(fā)現(xiàn)對于住院患者而言，患者缺乏家屬陪伴會產(chǎn)生被拋棄感，恐慌和抑郁情緒加重，影響康復(fù)治療。而微信探視模式在疫情期間既滿足了患者和家屬的情感交流，又降低了家庭不良氛圍對患者的影響，增加了家庭親密度，提高用藥依從性。本研究旨在探討心理干預(yù)結(jié)合微信視頻探視模式在新冠疫情期間住院精神障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，回顧性分析2020 年1 月至2022 年7 月在上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心住院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的95 例精神障礙患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》關(guān)于精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)慢性穩(wěn)定期(病史五年以上，且3 個月內(nèi)無明顯病情波動)；(3)基本溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(2)合并其他精神病者；(3)精神發(fā)育遲滯者。根據(jù)實(shí)施護(hù)理干預(yù)方式不同分為聯(lián)合視頻探視組48 例和單純心理干預(yù)組47 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[n(%),±s]

組別例數(shù)BMI(kg/m2)性別 疾病類型平均年齡(歲)聯(lián)合視頻探視組單純心理干預(yù)組χ2/t值P值48 47男性22(45.83)25(53.19)女性26(54.17)22(46.81)0.514 0.473 53.72±3.21 54.08±3.18 0.549 0.584 22.13±4.21 22.35±4.17 0.256 0.799精神分裂癥20(41.67)15(31.91)雙相情感障礙癥17(35.42)16(34.04)抑郁癥11(22.92)16(34.04)1.660 0.436

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 單純心理干預(yù)組 該組患者進(jìn)行常規(guī)心理干預(yù)，干預(yù)時間共6個月。(1)飲食與環(huán)境干預(yù)：注意飲食衛(wèi)生，避免使用引起興奮食物，如咖啡、煙酒等。不能參加引起激烈情緒的活動，如觀看緊張刺激的電影、電視劇。創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。避免噪音和強(qiáng)光。(2)心理干預(yù)：首先，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)判斷精神障礙的類型是精神分裂癥、雙相情感障礙或者偏執(zhí)性精神障礙等。30 min/次，每周1次心理疏導(dǎo)，向患者的疾病表示理解和同情，給予患者關(guān)懷，降低患者抗拒心理，鼓勵患者抒發(fā)自身情感；其次，每次30 min，每周1次認(rèn)知課程，向患者闡述疾病產(chǎn)生的原因、治療的途徑，通過心理干預(yù)讓患者消除病恥感，幫助患者樹立正確的思維和認(rèn)知。對于幻覺及妄想，采取中立態(tài)度，不承認(rèn)也不否認(rèn)；針對產(chǎn)生幻覺的患者適當(dāng)引導(dǎo)其參與喜歡的活動，轉(zhuǎn)移其注意力，不爭辯，適當(dāng)?shù)臅r候，對其幻覺狀態(tài)給予合理的解釋；對于妄想患者，適當(dāng)給予引導(dǎo)，但不觸及妄想內(nèi)容；對于抑郁患者給予關(guān)系和鼓勵，降低負(fù)性情緒及自殺意念；對于暴力患者，以堅(jiān)決的語言指出其行為將會產(chǎn)生的不良后果，必要時給予約束性措施。1次/d，30 min/次心理放松干預(yù)，通過靜默療法、音樂放松法等降低患者生理警醒，引導(dǎo)患者放松身心，減少患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，通過刺激下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等調(diào)節(jié)大腦功能，放緩心率，降低顱內(nèi)壓。

1.2.2 聯(lián)合視頻探視組 該組患者在單純心理護(hù)理組基礎(chǔ)上增加微信視頻探視模式，干預(yù)時間6 個月。具體方法：首先，提高患者家屬對精神障礙的認(rèn)知，由醫(yī)院專家領(lǐng)頭，開班線上座談會，打消患者家屬的病恥感。其次，明確視頻探視內(nèi)容，將心理干預(yù)和微信視頻探視結(jié)合，引導(dǎo)家屬正向思考以及如何和患者正確溝通，給予患者鼓勵，溫和勸說患者配合醫(yī)生治療，堅(jiān)持吃藥。最后，確定家屬微信探視的時間和頻率，給予雙方安靜的探視環(huán)境。增加運(yùn)動量、培養(yǎng)閱讀、音樂等其他愛好轉(zhuǎn)移患者注意力，適當(dāng)增加患者與社會的接觸，將線下談話交流，改為線上共同參與某項(xiàng)活動交流，如線上聯(lián)歌。減少患者對家屬的過度依賴，以及家屬的不必要的情感表達(dá)，避免家屬在患者面前哭泣、抱怨，給病患施壓，發(fā)生爭執(zhí)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

1.3.1 疾病狀態(tài) 采用簡明精神病量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)[9]評價兩組患者干預(yù)前后的疾病狀態(tài)。該量表共18 個條目，其中第1、2、5、9項(xiàng)關(guān)于焦慮憂郁，第3、13、16、18 項(xiàng)關(guān)于缺乏活力，第4、8、12、15項(xiàng)關(guān)于思維障礙，第6、7、17項(xiàng)關(guān)于激活性，第10、11、14項(xiàng)關(guān)于敵對猜疑；采用7級評分法，根據(jù)患者狀態(tài)由“無”到“極重”分別計(jì)為1～7級，總分126分。總分越高，病情越嚴(yán)重。

1.3.2 藥物依從性 采用服藥依從性量表(Medication Adherence Rating Scale，MARS)[10]評價兩組患者干預(yù)前后的服藥依從性。該表分為藥物治療依從行為、服藥態(tài)度、不良反應(yīng)負(fù)面情緒三個維度，1～4 題為服藥行為，5～8 題為服藥態(tài)度，9～10 題為不良反應(yīng)。根據(jù)答案，回答“是”計(jì)0 分，回答“否”計(jì)1 分；其中第7、8題，回答“否”計(jì)1分?？偡?～10分，≥8分表示為依從性高；6～7 分為依從性中等；≤6 分表示依從性差。Cronbach'sα系數(shù)為0.776。

1.3.3 負(fù)性情緒 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[11]、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Nurses' Global Assessment of Suicide Risk，NGCARS)[12]、倍克-拉范森量表(Bech-Rafaelsen Mania Rating Scal，BRMS)[13]評價兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒。HAMA分為機(jī)體和精神兩個維度，共14個條目，采用5級評分法，總分56分，7分以下表示患者情緒正常，21分以上表示重度焦慮；NGCARS共15個條目，涉及情緒、自殺傾向及行為、精神狀態(tài)多個方面，答案選“有”或“無”，其中第1、4、7、9、12項(xiàng)回答“有”計(jì)3分，其余回答“有”計(jì)1分，回答“無”不計(jì)分，總分25分，總分越高自殺風(fēng)險(xiǎn)越大。采用BRMS對患者干預(yù)前后躁狂情緒和干預(yù)效果進(jìn)行評估，涉及患者動作、語言、敵意、情緒、睡眠等方面，采用5級評分法，總分小于5分為無狂躁癥狀，22分以上為嚴(yán)重狂躁癥狀。分值越高患者狂躁情緒越嚴(yán)重。

1.3.4 心理彈性 采用康納-戴維森心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[14]評估兩組患者干預(yù)前后的心理彈性水平，其中包含樂觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌與控制3個維度，25個條目，采用5級評分法，根據(jù)程度“從來不”到“一直如此”，計(jì)分0～4 分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示心理彈性水平越高。

1.3.5 家庭關(guān)懷指數(shù) 采用家庭功能量表(Adaptation，Partnership，Growth，Affection，and Resolve，APGAR)[15]評估兩組患者干預(yù)前后的陪伴者功能，其中包含適應(yīng)度、成長度、親密度、合作度、情感度5個條目，采取3 級評分制度，根據(jù)患者“幾乎很少”到“經(jīng)常這樣”等不同情況，分別計(jì)0～2 分，滿分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者與陪伴者關(guān)系越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的疾病狀態(tài)比較 與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的焦慮抑郁、活力缺乏、思維障礙、敵視猜疑、激惹性評分均有降低，且聯(lián)合視頻探視組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)下降明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的疾病狀態(tài)指標(biāo)比較(±s，分)Table 2 Comparison of disease status indexes between the two groups(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before the nursing intervention in this group,aP＜0.05.

組別例數(shù)焦慮抑郁 活力缺乏 思維障礙 敵視猜疑 激惹性聯(lián)合視頻探視組單純心理干預(yù)組t值P值48 47干預(yù)前7.41±1.36 7.36±1.35 0.180 0.858干預(yù)后3.07±0.35a 5.21±0.34a 30.220 0.001干預(yù)前8.12±1.02 8.20±1.08 0.371 0.711干預(yù)后4.32±0.65a 5.72±1.13a 7.421 0.001干預(yù)前6.57±1.16 6.67±1.20 0.413 0.681干預(yù)后3.05±0.28a 4.57±0.66a 14.666 0.001干預(yù)前19.37±1.45 18.87±1.66 1.564 0.121干預(yù)后2.64±0.42a 4.31±1.02a 10.474 0.001干預(yù)前5.40±1.12 5.36±1.09 0.176 0.860干預(yù)后2.45±0.53a 4.46±0.52a 18.654 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后的藥物依從性比較 與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的服藥依從行為、服藥態(tài)度、不良反應(yīng)負(fù)面情緒評分均有升高，且聯(lián)合視頻探視組患者的上述各項(xiàng)評分升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的藥物依從性比較(±s，分)Table 3 Comparison of drug compliance behaviors between the two groups before and after intervention(±s,points)

表3 兩組患者干預(yù)前后的藥物依從性比較(±s，分)Table 3 Comparison of drug compliance behaviors between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before the nursing intervention in this group,aP＜0.05.

組別例數(shù)服藥依從行為 服藥態(tài)度 不良反應(yīng)負(fù)面情緒聯(lián)合視頻探視組單純心理干預(yù)組t值P值48 47干預(yù)前2.55±0.31 2.41±0.62 1.396 0.166干預(yù)后3.32±0.21a 3.02±0.27a 4.035 0.001干預(yù)前1.52±0.15 1.55±0.23 0.755 0.452干預(yù)后1.81±0.15a 1.62±0.14a 6.379 0.001干預(yù)前0.78±0.14 0.74±0.12 1.494 0.139干預(yù)后1.37±0.22a 1.21±0.15a 4.133 0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒比較 與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的HAMA、NGCARS、BRMS評分均有降低，且聯(lián)合視頻探視組患者的上述各項(xiàng)評分下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of negative emotion scores between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before the nursing intervention in this group,aP＜0.05.

組別例數(shù)HAMA NGCARS BRMS聯(lián)合視頻探視組單純心理干預(yù)組t值P值48 47干預(yù)前19.55±3.54 19.18±3.76 0.494 0.626干預(yù)后7.25±1.36a 12.23±1.12a 19.460 0.001干預(yù)前14.41±4.24 14.18±4.13 0.268 0.790干預(yù)后5.21±1.41a 6.32±1.24a 4.071 0.001干預(yù)前17.32±3.46 18.32±2.23 1.670 0.098干預(yù)后12.23±2.25a 16.23±2.88a 7.553 0.001

2.4 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性比較 與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的樂觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌與控制得分均有所升高，且聯(lián)合視頻探視組患者的上述各項(xiàng)得分升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后的心理彈性指數(shù)比較(±s，分)Table 5 Comparison of psychological resilience index between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before the nursing intervention in this group,aP＜0.05.

組別例數(shù)樂觀 自強(qiáng) 堅(jiān)韌與控制聯(lián)合視頻探視組單純心理干預(yù)組t值P值48 47干預(yù)前6.15±1.12 6.24±1.34 0.355 0.723干預(yù)后13.42±1.24a 9.61±1.35a 14.331 0.001干預(yù)前11.19±2.12 12.16±2.65 1.972 0.052干預(yù)后29.44±2.09a 21.48±2.11a 18.472 0.001干預(yù)前20.42±13.21 20.12±3.43 0.151 0.881干預(yù)后45.34±4.05a 31.04±3.23a 19.001 0.001

2.5 兩組患者干預(yù)前后的家庭關(guān)懷指數(shù)比較與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后的適應(yīng)度、合作度、情感度、成長度、親密度水平均明顯升高，且聯(lián)合視頻探視組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后的家庭關(guān)懷指數(shù)比較(±s，分)Table 6 Comparison of family care index between the two groups before and after intervention(±s,points)

表6 兩組患者干預(yù)前后的家庭關(guān)懷指數(shù)比較(±s，分)Table 6 Comparison of family care index between the two groups before and after intervention(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before the nursing intervention in this group,aP＜0.05.

組別例數(shù)適應(yīng)度 合作度 情感度 成長度 親密度聯(lián)合視頻探視組單純心理干預(yù)組t值P值48 47干預(yù)前2.44±1.02 2.26±1.04 0.852 0.397干預(yù)后6.23±1.31a 4.61±1.25a 6.164 0.001干預(yù)前2.53±1.03 2.46±1.07 0.345 0.746干預(yù)后6.15±1.22a 5.13±1.24a 4.041 0.001干預(yù)前6.57±1.16 6.67±1.20 0.413 0.681干預(yù)后3.05±0.28a 4.57±0.66a 14.666 0.001干預(yù)前19.37±1.45 18.87±1.66 1.564 0.121干預(yù)后2.64±0.42a 4.31±1.02a 10.474 0.001干預(yù)前2.43±1.28 2.11±1.22 1.247 0.216干預(yù)后7.11±1.23 6.14±1.21 3.874 0.001

3 討論

精神障礙是慢性疾病，短期內(nèi)治療難以取得理想效果，需要長期服用藥物、心理干預(yù)及家庭關(guān)系在患者治療及康復(fù)過程中承擔(dān)重要角色[16-17]。家庭和睦是減少青少年精神障礙患者的重要因素，家屬陪伴對患者病情有重要影響。不僅家屬親密度與患者預(yù)后與服藥依從性及負(fù)性情緒息息相關(guān)[18-19]。監(jiān)護(hù)人對疾病認(rèn)知、家庭離精神?？漆t(yī)院距離也是嚴(yán)重精神障礙患者服藥依從性的重要影響因素[20]。疫情期間，患者家屬探視受到限制，通過微信視頻模式是否會對患者家庭關(guān)系及患者用藥產(chǎn)生積極影響，是本研究主要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示實(shí)施心理干預(yù)聯(lián)合微信視頻探視模式之后，兩組家庭關(guān)懷指數(shù)均有所升高，與單純心理干預(yù)組比較，聯(lián)合視頻探視組升高程度更明顯。且兩組藥物依從性各指標(biāo)水平均升高，與單純心理干預(yù)組比較，聯(lián)合視頻探視組藥物依性各指標(biāo)升高程度更明顯。提示家庭微信探視模式聯(lián)合心理干預(yù)可以有效提高患者和家屬的親密度，提高患者治療依從性和適應(yīng)度。研究結(jié)果顯示，干預(yù)實(shí)施后，兩組患者負(fù)性情緒各指標(biāo)評分均有所降低，比較單純心理干預(yù)組，聯(lián)合視頻探視組降低程度更加明顯。提示家庭微信探視模式聯(lián)合心理干預(yù)有利于改善患者焦慮情緒。推測原因在于家屬陪伴會讓患者對家屬產(chǎn)生依賴心理，反復(fù)要求出院，增加患者和家屬的心理壓力，甚至為了出院拒絕治療。另一方面，部分家屬將家庭溝通模式代入家屬與病患溝通模式，對患者造成心理壓迫，反而不利于疾病治療。甚至因?yàn)閷Σ∏榈牡驼J(rèn)知，要求患者一旦好轉(zhuǎn)就立刻出院，但出院后又難以按照醫(yī)囑監(jiān)督患者吃藥、溝通，導(dǎo)致患者病情反復(fù)。因此有研究顯示，有家屬陪伴的患者往往難以實(shí)現(xiàn)長久住院治療[21]。而微信視頻探視模式不僅可以很好地避免疫情擴(kuò)散，還能更好地處理患者受到的家庭陪伴負(fù)面影響，更大發(fā)揮家屬陪伴的積極作用。家屬對患者的積極支持，又進(jìn)一步有效緩解患者負(fù)性心理，降低患者的心理壓力。

心理彈性指的是患者面對外界變化產(chǎn)生的生理、心理上的反應(yīng)。心理彈性在提升患者生活質(zhì)量、幫助患者獲得社會支持方面具有良性作用，是對精神障礙心理干預(yù)及微信視頻探視模式效果較為直觀的反映。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者疾病狀態(tài)各指標(biāo)均有所降低，其中與單純心理干預(yù)組比，聯(lián)合視頻探視組下降程度更明顯。與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者心理彈性指標(biāo)均有所升高，且與單純心理干預(yù)組比較，聯(lián)合視頻探視組升高程度更明顯。推測其原因在于，家屬陪伴能夠?yàn)榛颊咛峁└嗟慕涣骰顒?，使患者認(rèn)識到自我價值，激發(fā)患者的主觀能動性，改善患者的社會交往能力，從而提高患者的心理彈性。心理干預(yù)能夠提高患者和家庭對精神障礙的疾病認(rèn)知，消除病恥感，促進(jìn)家庭功能正常發(fā)揮，促進(jìn)患者恢復(fù)。而通過微信視頻探視模式則可以打破地域空間限制，實(shí)現(xiàn)心理干預(yù)與家屬探視的結(jié)合。良好的心理干預(yù)與良好的家庭功能實(shí)現(xiàn)方式在疫情期間對精神障礙患者的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

綜上所述，心理干預(yù)聯(lián)合微信視頻探視模式實(shí)施后，患者疾病狀態(tài)好轉(zhuǎn)，心理彈性增加，情緒得到穩(wěn)定，服用藥物依從性也得到提高，患者家庭親密度、情感度受疫情影響小。