高文治，武遼軍，梁文嬌，任聰云，賈喆，曹璐燕

榆林市第二醫(yī)院影像科，陜西 榆林 719000

我國(guó)乳腺癌發(fā)病率較高且多見(jiàn)于中老年女性，130萬(wàn)乳腺癌患病群體中約有50萬(wàn)人因治療不及時(shí)而失去生命[1]。因此，提高臨床早期對(duì)乳腺癌的準(zhǔn)確診斷和防治，對(duì)提高患者生存率具有重要意義。浸潤(rùn)性乳腺癌是常見(jiàn)的乳腺癌分型之一，病理機(jī)制是腺癌的主要癌細(xì)胞活動(dòng)異常，穿破乳腺導(dǎo)管基底膜，侵入間質(zhì)，病情進(jìn)展迅速[2]。隨著CT 檢查技術(shù)的發(fā)展，雙能量CT逐漸在乳腺癌的診療中發(fā)揮著巨大的作用。雙能量CT能夠通過(guò)其自身具備的兩套獨(dú)立X線探測(cè)系統(tǒng)，雙能掃描一次曝光得到兩組不同管電壓下的采集數(shù)據(jù)[3]。相較于普通的CT，雙能量CT 利用不同管電壓下衰減系數(shù)的不同，在顯示和分析病變邊界、血供情況、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等中表現(xiàn)優(yōu)異，為準(zhǔn)確診斷出浸潤(rùn)性乳腺癌的臨床體征提供一定參考依據(jù)[4]。腫瘤增殖抗原(Ki-67)是常用的評(píng)價(jià)乳腺癌患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，能夠反映出惡性腫瘤細(xì)胞的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等情況[5]。但臨床中Ki-67多經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后獲得，雙能CT 增強(qiáng)掃描與不同Ki-67 水平表達(dá)關(guān)系的研究比較少見(jiàn)。本研究旨在探討雙能量CT增強(qiáng)掃描在不同Ki-67表達(dá)水平浸潤(rùn)性乳腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年2 月至2022年8月榆林市第二醫(yī)院收治的110例女性浸潤(rùn)性乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診。患者年齡23～85 歲，平均(62.88±3.76)歲。以Ki-67 表達(dá)水平20%為界將患者分為兩組，其中Ki-67＞20%組44例，Ki-67≤20%組66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)浸潤(rùn)性乳腺癌診治臨床實(shí)踐指南(2022 版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)入組前未經(jīng)相關(guān)治療；(3)無(wú)CT增強(qiáng)檢查禁忌證；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性低，無(wú)法遵醫(yī)囑完成本研究；(2)肝腎器官功能障礙者；(3)精神疾病者；(4)對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)者；(5)有乳腺手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 Ki-67水平檢測(cè) 所有患者均靜脈采血，離心處理，分離血清后保存待測(cè)，血清Ki-67采用ELISA檢測(cè)，采用Glory science公司試劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作；應(yīng)用免疫組化染色法標(biāo)記抗體檢測(cè)癌組織中Ki-67的表達(dá)情況。Ki-67的判定標(biāo)準(zhǔn)[7]為1 000個(gè)乳腺癌細(xì)胞中陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)的百分比，根據(jù)2013 年圣加侖(St.Gllen)國(guó)際乳腺癌治療專(zhuān)家共識(shí)結(jié)合其他因素綜合評(píng)估，將乳腺癌組織Ki-67表達(dá)水平20%為界，可見(jiàn)圖片顯著著色程度，呈現(xiàn)明顯的棕黃色，本研究主要觀察Ki-67≤20%和Ki-67＞20%兩組患者病理特征情況[腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)]。

1.2.2 雙能量CT 增強(qiáng)掃描 于術(shù)前1 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)胸部平掃及雙能量CT 增強(qiáng)掃描，儀器采用Simens Somatom Definition Flash CT 機(jī)。掃描前均進(jìn)行閉氣訓(xùn)練，檢查前去掉所有金屬飾品，取仰臥位，從鎖骨至膈下進(jìn)行掃描，參數(shù)選用雙能量模式，有效管電流為89 mAs，管電壓80 kV 及140 kV，采用CARE Dose4D，螺距為0.55，矩陣為512×512，掃描層厚及層間距均為5 mm，掃描后將原始圖像重建為層厚及層間距均為1.5 mm；增強(qiáng)掃描時(shí)高壓注射器以2.2～2.5 mL/s 的流率團(tuán)注對(duì)比劑，對(duì)比劑量為1.5 mL/kg，對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤技術(shù)，以降主動(dòng)脈為監(jiān)測(cè)層面，閾值達(dá)100 Hu 后，分別于延遲5 s、40 s 憋氣后行靜脈期掃描，獲得圖像。

1.2.3 圖像處理及數(shù)據(jù)分析 所有患者靜脈期及動(dòng)脈期兩期數(shù)據(jù)傳送至Simens 處理工作站進(jìn)行處理，調(diào)入虛擬平掃程序得到碘基圖，選擇實(shí)體成分范圍大、強(qiáng)化明顯、密度相對(duì)均勻的區(qū)域，對(duì)相應(yīng)雙能量參數(shù)進(jìn)行處理、分析。圖像均由放射科2 位具有3 年以上讀片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行讀片，建立Excel 表格記錄每個(gè)參數(shù)的測(cè)量結(jié)果，結(jié)果較好時(shí)取平均值作為最終數(shù)值。研究需要測(cè)量和計(jì)算的數(shù)據(jù)：(1)測(cè)量動(dòng)脈期及靜脈期兩期碘濃度(IC)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(NIC)，NIC=IC 病灶/IC 主動(dòng)脈；(2)測(cè)量40 keV、70 keV 單能量CT值，計(jì)算動(dòng)靜脈期的能譜曲線斜率(λ)，λ=(CT值40 keV～CT值70 keV)/30。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較不同Ki-67 表達(dá)水平患者的增強(qiáng)兩期雙能CT 值；(2)比較不同臨床病理特征患者的血清Ki-67 水平；(3)比較不同Ki-67 表達(dá)水平組患者的臨床病理特征；(4)分析雙能量CT 增強(qiáng)掃描與Ki-67表達(dá)水平的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)(IQR)表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；變量間相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析方法。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Ki-67 表達(dá)水平患者的增強(qiáng)兩期雙能CT 值比較 Ki-67＞20%組患者靜脈期、動(dòng)脈期的IC、NIC、λ 值明顯高于Ki-67≤20%組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同Ki-67表達(dá)水平患者的增強(qiáng)兩期雙能CT值比較(±s)Table 1 Comparison of enhanced two-stage dual-energy CT values between the two groups with different Ki-67 expression levels(±s)

表1 不同Ki-67表達(dá)水平患者的增強(qiáng)兩期雙能CT值比較(±s)Table 1 Comparison of enhanced two-stage dual-energy CT values between the two groups with different Ki-67 expression levels(±s)

組別例數(shù)靜脈期 動(dòng)脈期λ λ Ki-67≤20%組Ki-67＞20%組t值P值66 44 1.67±0.22 2.57±0.30 16.011 0.001 0.28±0.17 0.48±0.15 6.278 0.001 2.83±0.33 4.12±1.29 5.894 0.001 0.81±0.12 1.59±0.91 5.109 0.001 0.12±0.01 0.29±0.06 16.847 0.001 1.55±0.23 2.46±1.23 4.391 0.001 IC NIC IC NIC

2.2 不同臨床病理特征患者的血清Ki-67水平比較 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的患者血清Ki-67水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越高，Ki-67 水平越高，但腫瘤大小、ER、PR、HER2 不同水平間的血清Ki-67 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同臨床病理特征患者的血清Ki-67水平比較(IQR)Table 2 Comparison of serum Ki-67 levels among patients with different clinicopathological features(IQR)

2.3 不同Ki-67 表達(dá)水平患者的臨床病理特征比較 乳腺癌組織Ki-67≤20%組患者腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER、PR、HER2 水平與Ki-67＞20%組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同Ki-67表達(dá)水平患者的臨床病理特征比較[例(%)]Table 3 Comparison of clinicopathological features between the two groups with different Ki-67 expression levels[n(%)]

2.4 雙能量CT 增強(qiáng)掃描與Ki-67 表達(dá)水平的相關(guān)性 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，雙能量CT增強(qiáng)掃描與Ki-67的表達(dá)水平均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 雙能量CT增強(qiáng)掃描與Ki-67表達(dá)水平的相關(guān)性Table 4 Correlation analysis between dual-energy CT enhanced scan and Ki-67 expression level

2.5 典型病例的雙能量CT 影像 病例1：女，浸潤(rùn)性乳腺癌，年齡55 歲，術(shù)后病理Ki-67=45%，其中IC=2.6，NIC=0.719，λ=5.45，見(jiàn)圖1和圖2。病例2：女，浸潤(rùn)性乳腺癌，年齡45 歲，術(shù)后病理Ki-67=5%，其中IC=0.6，NIC=0.189，λ=1.65，見(jiàn)圖3和圖4。

圖1 靜脈期碘圖Figure 1 Venous iodogram

圖2 能量曲線示意圖Figure 2 Schematic diagram of energy curve

圖3 靜脈期碘圖Figure 3 Venous iodogram

圖4 能量曲線示意圖Figure 4 Schematic diagram of energy curve

3 討論

乳腺癌發(fā)病率高，且具有較高的死亡率，腫瘤大小、血管血流異常、組織學(xué)分級(jí)等因素均能提示乳腺癌病灶的惡性程度[8]。浸潤(rùn)性乳腺癌是一種臨床表現(xiàn)為血供豐富的腫瘤，其周邊血管數(shù)量異常驟增，各毛細(xì)血管分布走向改變，血供相對(duì)豐富，血管粗細(xì)不一，走形迂曲，紊亂復(fù)雜[9-10]。大量新生血管形成因缺少完整的基底膜，可致造影劑外滲，滯留至血管組織間質(zhì)中，因此，臨床可通過(guò)采用雙能CT 并進(jìn)行增強(qiáng)掃描，在對(duì)比劑增強(qiáng)作用下清晰可見(jiàn)浸潤(rùn)性乳腺癌病灶的血供情況，也有助于進(jìn)一步分析組織學(xué)特征。與普通CT掃描相比，雙能量CT具有不同的管電壓衰減系數(shù)，圖像更清晰，碘圖更加敏感，更易于反映組織情況，因此，碘濃度也成為反應(yīng)組織功能狀況的客觀指標(biāo)[11-12]。

乳腺癌病灶部位癌細(xì)胞的增殖情況與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此，提升對(duì)癌細(xì)胞因子增殖及調(diào)控的監(jiān)測(cè)對(duì)患者診療具有重要意義。根據(jù)何洋等[13]研究結(jié)果可知，乳腺癌的血流分布情況與分子生物學(xué)的相關(guān)指標(biāo)呈現(xiàn)一定相關(guān)性，可能與PR、P53、HER2、Ki-67等免疫調(diào)控細(xì)胞具有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，浸潤(rùn)性乳腺癌組織Ki-67表達(dá)越高，細(xì)胞增殖越活躍，極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。分析其作用機(jī)制：當(dāng)腺癌細(xì)胞侵入乳腺間質(zhì)時(shí)，乳腺組織大量增生癌變上皮細(xì)胞，此時(shí)乳腺癌組織Ki-67表達(dá)水平呈現(xiàn)高水平，核抗原Ki67能夠反應(yīng)血流豐富程度，同時(shí)反應(yīng)細(xì)胞增殖變化，進(jìn)而體現(xiàn)患者體內(nèi)分泌預(yù)后情況[14]。

本研究通過(guò)比較乳腺癌組織Ki-67不同水平下的CT掃描值情況發(fā)現(xiàn)，Ki-67＞20%表達(dá)組靜脈期、動(dòng)脈期的IC、NIC、λ 值均高于Ki-67≤20%表達(dá)組，這說(shuō)明雙能量CT掃描可以通過(guò)圖像的定量參數(shù)準(zhǔn)確反映出Ki-67 表達(dá)水平情況。臨床研究指出，采用低keV 能夠通過(guò)放大不同組織的微差別，有助于增強(qiáng)對(duì)腫瘤著色的對(duì)比性，評(píng)價(jià)其碘濃度，因此，本研究選取40 keV及70 keV的斜率完成此次CT掃描測(cè)量。本研究中雙能量CT增強(qiáng)掃描的能譜曲線能夠明確反映腫瘤的組織構(gòu)成成分，當(dāng)Ki-67表達(dá)水平越高時(shí)，意味著細(xì)胞增殖越活躍，圖像顯示的細(xì)胞密度增多、微血管分裂數(shù)量密集以及腫瘤代謝物表現(xiàn)也更顯著[15]。不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的患者血清Ki-67水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越高，Ki-67水平越高，腫瘤大小、ER、PR、HER2 不同水平間的血清Ki-67 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但乳腺癌組織Ki-67≤20%組患者腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER、PR、HER2 水平與Ki-67＞20%組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究提示，乳腺癌組織Ki-67表達(dá)是乳腺癌重要的獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)因子[16]。且血清Ki-67雖然具有創(chuàng)傷小、便捷、快速等臨床檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)，但本研究發(fā)現(xiàn)其與臨床病理特征之間關(guān)系不夠密切，預(yù)測(cè)作用并不優(yōu)于免疫組織化學(xué)染色分析。

本研究經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析可知，雙能量CT增強(qiáng)值表達(dá)情況與乳腺癌組織Ki-67的表達(dá)具有一定的正相關(guān)。這提示乳腺癌組織Ki-67 表達(dá)水平越高，浸潤(rùn)性乳腺癌微血管密度越大，血供越豐富，CT 增強(qiáng)值越高。動(dòng)脈期碘濃度IC 和NIC 與Ki-67 相關(guān)指數(shù)分別為0.565、0.641，各參數(shù)相關(guān)性高于靜脈期，可能與乳腺的多動(dòng)脈供血密切相關(guān)，包括肋間前動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和肋間后動(dòng)脈分支[17]。分析其原因，隨著乳腺癌患者病情的加重，癌細(xì)胞增殖異?；钴S，出現(xiàn)病理組織黏連、壞死情況增多，導(dǎo)致血供血流情況出現(xiàn)顯著變化，因此，采用雙能量CT 增強(qiáng)掃描可對(duì)Ki-67 表達(dá)較為準(zhǔn)確的圖像顯示，可間接評(píng)估腫瘤內(nèi)血管生成情況。本研究典型病例1、2的靜脈期碘圖和能量曲線示意圖分別得出術(shù)后病理乳腺癌組織Ki-67、IC、NIC、λ等相關(guān)值，更能體現(xiàn)上述結(jié)論。因此，在對(duì)比劑含量增加后的雙能量CT 增強(qiáng)掃描情況下，碘圖中碘值及能譜曲線斜率結(jié)合Ki-67表達(dá)情況更有利于反應(yīng)出浸潤(rùn)性乳腺癌的腫瘤情況，提高鑒別準(zhǔn)確性。

綜上所述，雙能量CT 增強(qiáng)掃描在一定程度上能夠評(píng)估浸潤(rùn)性乳腺癌的乳腺癌組織Ki-67 表達(dá)水平，從而為患者的治療及預(yù)后評(píng)級(jí)提供一定的理論依據(jù)。