郭莉，魏秀麗，王繼芳，吳志敏

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

慢性骨髓增殖性腫瘤(MPN)為血液系統(tǒng)惡性腫瘤，由多能造血干細胞異常克隆增殖引起，導致外周血一系或多系細胞增多[1]。血栓形成是MPN 常見并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因[2]。因此，早期評估MPN患者血栓形成的高危因素及發(fā)生風險，有利于防治工作的有序開展。紅細胞分布寬度與血小板比值(RPR)既往研究證實可作為新型血栓標記物，已用于急性缺血性腦卒中、冠心病的預后評估[3]。纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)分別是檢測凝血、纖溶系統(tǒng)狀態(tài)的常用指標，可反映機體凝血功能狀況。有研究指出D-二聚體/纖維蛋白原比值(DFR)診斷靜脈血栓栓塞癥的特異性優(yōu)于D-二聚體單指標[4]。但目前尚未見外周血RPR、DFR 與MPN 血栓形成關系的研究報道。因此，本研究主要分析MPN 血栓形成的相關因素，并探討外周血RPR、DFR對血栓形成的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月期間新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科收治的122例MPN 患者的臨床資料，其中男性68 例，女性54 例；年齡18～82 歲，平均(54.23±5.14)歲。納入標準：(1)符合WHO、我國中華醫(yī)學會血液病分會關于MPN 的診斷標準[5]；(2)年齡＞18歲。排除標準：(1)心肝肺腎等功能障礙者；(2)原發(fā)白血病等其他類型血液惡性疾病者；(3)骨科手術、妊娠、房顫等致血栓事件者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)精神或認知功能不正常及無法配合研究者。根據(jù)患者是否有血栓形成分為血栓形成組37 例和非血栓形成組85 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 根據(jù)住院病歷收集MPN 患者臨床資料，包括年齡、性別、原發(fā)病[真性紅細胞增多癥(PV)、原發(fā)性血小板增多癥(ET)、原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)]、既往病史(吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、腦卒中、既往血栓)等。

1.2.2 血液學指標 入院24 h 內(nèi)抽取患者靜脈血5 mL，離心后取上層血清(轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：10 min)，采用比色法檢測血紅蛋白(Hb)，應用A15 型全自動特種蛋白分析儀(西班牙BioSystems公司)及配套試劑；采用免疫比濁法檢測DD 水平，凝固法檢測FIB水平，試劑盒購自上海太陽生物技術有限公司，應用全自動凝血功能檢測儀，計算DFR；應用Sysmex XS-800i 型血細胞分析儀(日本希森美康公司)檢測外周血WBC 計數(shù)、PLT 計數(shù)、RDW 水平，檢測流程嚴格參考說明書，并計算RPR。

1.2.3 基因突變檢測 抽取患者外周血2 mL，采用聚合酶鏈反應結合實時熒光探針技術檢測基因突變類型，包括JAK2/V617F基因、鈣網(wǎng)質(zhì)蛋白(CALR)基因。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析MPN血栓形成的影響因素，繪制受試者工作特性曲線(ROC)評估外周血RPR、DFR水平對MPN患者血栓形成的預測價值，曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 122 例MPN 患者37例發(fā)生血栓事件，占30.32%，其中動脈血栓20例，發(fā)生率為16.39%；靜脈血栓12例，發(fā)生率為9.83%；動靜脈血栓5 例，發(fā)生率為4.09%。血栓形成組患者在年齡≥60歲、PV、吸煙、高血壓、腦卒中、既往血栓史比例和Hb、外周血WBC 計數(shù)、RDW、DD、FIB 水平方面高于非血栓形成組，而PLT計數(shù)明顯低于非血栓形成組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

臨床資料年齡(歲)＜60≥60性別非血栓形成組(n=85)血栓形成組(n=37)t/χ2值P值6.156 0.013 55(64.70)30(35.29)15(40.54)22(59.45)1.391 0.238男女42(49.41)43(50.58)14(37.83)23(62.16)原發(fā)病PV ET PMF既往病史吸煙高血壓糖尿病高膽固醇血癥腦卒中既往血栓JAK2/V617F基因陽性陰性CALR基因陽性陰性血液學指標Hb(g/L)WBC(×109/L)PLT(×109/L)RDW(%)DD(mg/L)FIB(g/L)22(25.88)35(41.17)38(44.70)18(48.64)9(24.32)10(27.02)6.063 3.175 3.376 0.014 0.075 0.066 22(25.88)19(22.35)11(12.94)22(25.88)7(8.23)7(8.23)17(45.94)18(48.64)3(8.10)8(21.62)10(27.02)11(29.72)4.772 8.436 0.593 0.252 7.591 9.469 17.222 0.029 0.004 0.441 0.615 0.006 0.002 0.001 42(49.41)43(50.58)33(89.18)4(10.81)1.309 0.253 6(7.05)79(92.94)5(13.51)32(86.48)143.47±14.48 12.34±1.85 465.08±45.12 16.43±1.37 3.81±0.58 3.51±0.61 158.05±15.23 15.63±2.37 387.25±35.27 21.65±2.59 5.72±0.98 4.64±0.87 5.033 8.269 9.319 14.532 5.541 3.485 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 影響MPN 患者血栓形成的因素 將MPN患者是否發(fā)生血栓事件作為因變量(否=0、是=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，高齡、既往血栓史、RDW≥18.01%、DD≥4.38 mg/L是MPN患者血栓形成的影響因素(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的外周血RPR和DFR水平比較 血栓形成組患者外周血RPR、DFR水平均高于非血栓形成組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的外周血RPR和DFR水平比較(±s)Table 3 Comparison of peripheral blood RPR and DFR levels between the two groups(±s)

表3 兩組患者的外周血RPR和DFR水平比較(±s)Table 3 Comparison of peripheral blood RPR and DFR levels between the two groups(±s)

組別非血栓形成組血栓形成組t值P值例數(shù)85 37 RPR 0.03±0.01 0.05±0.01 10.155 0.001 DFR(×10-3)1.08±0.25 1.23±0.39 2.547 0.012

2.4 外周血RPR、DFR 對MPN 患者血栓形成的預測價值 外周血RPR聯(lián)合DFR預測MPN患者血栓形成的特異度高于單獨預測(χ2=7.338，P=0.007；χ2=5.102，P=0.024)，曲線下面積(AUC)高于單獨預測(Z=2.408，P=0.016；Z=2.599，P=0.001)，靈敏度與單獨預測比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.185，P=0.268；χ2=0.501，P=0.477)，見表4和圖1。

圖1 外周血RPR、DFR對MPN患者血栓形成的預測ROCFigure 1 ROC of peripheral blood RPR and DFR for predicting thrombosis in MPN patients

表4 外周血RPR、DFR對MPN患者血栓形成的預測價值Table 4 Predictive value of peripheral blood RPR and DFR for thrombosis in MPN patients

3 討論

MPN 為多能造血干細胞惡性克隆性疾病，包含PV、ET、PMF 三種類型[6]。既往研究表明，血栓形成、骨髓纖維變性、白血病為該病主要臨床轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥，其中血栓事件是影響MPN預后的重要因素[7]。因此，有效預防血栓形成對于改善MPN患者預后非常重要。

本組122 例MPN 患者中動脈血栓發(fā)生率為16.39%，靜脈血栓發(fā)生率為9.83%。動脈血栓會出現(xiàn)明顯癥狀，靜脈血栓發(fā)展較慢且無典型癥狀，臨床常通過常規(guī)下肢靜脈超聲提高靜脈血栓檢出率。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，高齡、既往血栓史、RDW≥18.01%、DD≥4.38 mg/L 均是MPN 患者血栓形成的影響因素(P＜0.05)。Tefferi 等[8]制定的危險度分層中，根據(jù)年齡＞60 歲、既往血栓病史將PV 患者分為高危組和低危組。既往血栓史者易出現(xiàn)凝血因子V基因突變，誘發(fā)血栓形成，所以既往血栓史屬于機體凝血狀態(tài)、血栓形成(動脈、靜脈血栓)風險的預測因子[9]。而慢性炎癥、血小板活化參與MPNs 發(fā)病和血栓形成過程[10]。趙振林等[11]報道，腦靜脈竇血栓形成(CVST)患者RDW 水平升高，且為患者預后的獨立危險因素。RDW 可反映紅細胞體積異質(zhì)性，當紅細胞體積差異較大時，血液黏稠度升高，微循環(huán)血流瘀滯，引起血栓[12]。同時炎癥反應通過降低紅細胞存活率，導致紅細胞損傷，進而升高RDW。

PLT 由骨髓造血組織中巨核細胞所生成，發(fā)揮維持血管內(nèi)皮完整性及黏附、聚集、促凝等作用。炎癥發(fā)生初期，血小板凝集，導致血液黏滯性增加，血流速率改變，促使血液中FIB合成，而活化血小板可會加速內(nèi)皮細胞、巨噬細胞釋放促炎性因子；隨疾病進展，血栓形成消耗大量血小板，使血小板破壞加劇[13]。RPR是RDW 與PLT 的比值，既往研究顯示可作為老年腦梗死體積的預測指標[14]。本研究結果顯示，血栓形成組患者外周血RPR水平明顯高于非血栓形成組，提示外周血RPR水平在MPN患者血栓形成中呈高表達。既往有研究顯示，嚴重外周血PLT增多(＞1 500×109/L)可能誘導獲得性血友病機制升高出血風險[15]，與本研究結果相似。究其原因，MPN 血栓形成后出現(xiàn)微循環(huán)障礙，引發(fā)組織代謝異常，全身炎癥水平上升，繼發(fā)凝血功能障礙，導致RDW、PLT改變。RPR較RDW和PLT孤立性評價預后情況，更能集中反映機體炎性反應狀態(tài)，預測價值更高[16]。

DD 為纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，可作為血栓后標志物，DD 越高凝血、血栓形成風險越高。FIB為凝血因子和促炎因子，參與血栓形成及炎癥過程。FIB 升高是血栓形成基礎，凝血酶作用下降解為纖維蛋白，相互交聯(lián)后致血栓形成，同時激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，故DFR可反映纖溶/凝血平衡[17]。林卓明等[18]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB、DD、PLT 均可作為潰瘍性結腸炎臨床分期、疾病嚴重程度的評估指標。本研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成組患者外周血DFR水平明顯高于非血栓形成組，提示外周血DFR 水平升高與MPN 患者血栓形成有關。究其原因，MPN 患者存在多形核白細胞功能異常，與血漿中促血栓物質(zhì)增多有關，包括凝血酶-抗凝血酶復合物、DD、凝血酶原片段1+2等[19]；而血栓形成后患者下肢活動差，血液流動性減慢，凝血功能異常致DD、FIB上升[20]。ROC分析結果顯示，外周血RPR、DFR 預測MPN 患者血栓形成的AUC 分別為0.812、0.754，兩者聯(lián)合預測的AUC 為0.904。提示外周血RPR、DFR可作為預測MPN患者血栓形成的潛在標記物，且兩者聯(lián)合預測的效能更高。

綜上所述，MPN 患者血栓形成與年齡、既往血栓史、RDW、DD有關。外周血RPR、DFR水平在MPN血栓形成中明顯升高，兩者對MPN患者血栓形成具有較高的預測價值。