趙仁偉，張萬(wàn)芳，王悅彤，尹繼瑤，席少卿，李曉琪，沈霞，張楠，屈凱，

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)藥研究院，陜西 西安 710003；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；

結(jié)腸透析是利用結(jié)腸的生理學(xué)特性，把結(jié)腸黏膜作為天然半透膜，將灌注到腸腔內(nèi)的藥液通過滲透和彌散的原理，使體內(nèi)代謝所產(chǎn)生內(nèi)毒素及水液潴留隨藥液排泄到體外，對(duì)腎功能有一定的替代作用，同時(shí)改善腸道內(nèi)的微生物菌群，減少毒素的吸收[1-2]。其已成為中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的有效治療手段[3-4]，在臨床推廣應(yīng)用多年，已證實(shí)該方案可以有效延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展，但在臨床治療中各家辨證用藥不同，操作方法及療效也存在差別，導(dǎo)致臨床與基礎(chǔ)研究發(fā)展緩慢[5]。因此，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)是亟待解決的問題。

證候要素作為證候的最小分類單元，其包括病位(如心、肺、胃等)和病性(如濕熱、血虛、陽(yáng)虛等)兩大類[6]，具有數(shù)量少、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的特點(diǎn)，能簡(jiǎn)明扼要反映疾病的病位和病性的特征[7]。證候要素的提取和確立是將復(fù)雜的非線性的多維多階的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的證候要素，有益于臨床操作與掌握。因此，本課題組基于前期的文獻(xiàn)研究結(jié)果[8]，擬進(jìn)一步制定結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭證候要素及常用中藥咨詢問卷，依靠咨詢問卷人員的集體共識(shí)，初步明確結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭常見的證候要素及常用中藥，為建立規(guī)范的結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究遴選來自全國(guó)11 家三級(jí)甲等醫(yī)院，從事腎病臨床工作5年以上，且具有中級(jí)職稱以上的人員進(jìn)行咨詢問卷。

1.2 咨詢問卷的制訂 (1)基于前期文獻(xiàn)研究結(jié)果[8]所獲取的結(jié)腸透析治療慢性腎衰常用中藥58 味(頻次≥5次)及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到常用藥對(duì)28對(duì)(置信度＞99.0%)制定咨詢問卷。(2)對(duì)咨詢?nèi)藛T設(shè)置單味藥、藥對(duì)兩個(gè)維度的條目，采取Likert 五分量表，按照等差原則進(jìn)行賦分，即非常常用(4 分)、常用(3 分)、比較常用(2 分)、不太常用(1 分)、無或偶用(0 分)。(3)基于前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合慢性腎衰竭臨床診療指南[9-10]，制定半開放的結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭證候要素咨詢問卷。(4)咨詢問卷中擬咨詢的病位類證候要素有腎、脾、肝、肺、心、胃、大腸、膀胱8個(gè)；病性類證候要素有陽(yáng)虛、瘀血、陰虛、濕熱、氣虛、濕濁、血虛、濁毒8個(gè)。(5)問卷的基本構(gòu)成：主要包括咨詢問卷名稱、填寫說明、個(gè)人信息表(包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、聯(lián)系電話、身份證號(hào)碼、工作單位)。將通過文獻(xiàn)研究所得到的16個(gè)證候要素是否常見進(jìn)行選擇，同時(shí)設(shè)置若對(duì)上述常用中藥及常見病位、病性類證候要素有異議，咨詢?nèi)藛T可根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 使用問卷星小程序制定并進(jìn)行咨詢問卷，將信息進(jìn)行收集，把結(jié)果導(dǎo)入SPSS19.0 軟件，使用意見集中程度指標(biāo)、意見協(xié)調(diào)指標(biāo)對(duì)問卷中各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。意見集中程度主要通過均數(shù)(x-)、等級(jí)和(S)、不重要百分比(R)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中咨詢?nèi)藛T同意的病位和病性類證候要素表示1，不同意的病位和病性類證候要素表示0。均數(shù)、等級(jí)和值越大則提示該項(xiàng)目的重要性越高、意見越集中。協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)(CV)進(jìn)行評(píng)價(jià)，變異系數(shù)越小，提示問卷咨詢?nèi)藛T對(duì)該項(xiàng)的重要性評(píng)價(jià)一致性越高、意見協(xié)調(diào)程度越高。

2 結(jié)果

2.1 咨詢問卷人員基本情況 本次向全國(guó)11 家三級(jí)甲等醫(yī)院發(fā)放39份的咨詢問卷，共收回39份，有效39份，回收率為100%，有效率為100%，參與咨詢?nèi)藛T中學(xué)歷分布為博士8人(20.51%)、碩士27人(69.23%)、本科4人(10.26%)；職稱分布為主任醫(yī)師10人(25.64%)、副主任醫(yī)師10人(25.64%)、主治醫(yī)師19人(48.72%)。

2.2 證候要素調(diào)查結(jié)果 在回收的咨詢問卷中，部分人員對(duì)未涉及的證候要素進(jìn)行了補(bǔ)充，病位類證候要素有三焦4 次、小腸1 次，病性證候要素有痰、傷精、水濕、寒濕、肝郁各1 次，因意見共識(shí)性不強(qiáng)，故不納入本次的研究分析。

2.2.1 病位類證候要素的調(diào)查結(jié)果 表1是對(duì)結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭常見病位類證候要素的評(píng)分結(jié)果，其中均數(shù)≥0.8，變異系數(shù)≤50%的證候要素有腎、脾、心、胃、肺、大腸、膀胱。其中以腎、脾證候要素的協(xié)調(diào)程度較高。

2.2.2 病性類證候要素的調(diào)查結(jié)果 表2是對(duì)結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭常見病性類證候要素的評(píng)分結(jié)果，其中均數(shù)≥0.8，變異系數(shù)≤50%的證候要素有瘀血、濕濁、濁毒、濕熱、氣虛、陽(yáng)虛、血虛、陰虛。其中以瘀血、濕濁、濁毒證候要素的協(xié)調(diào)程度較高。

表2 病性類證候要素Table 2 Syndrome elements of nature of disease

2.3 慢性腎衰竭常見中藥調(diào)查結(jié)果 在回收的咨詢問卷中，部分人員對(duì)未涉及的單味藥和藥對(duì)進(jìn)行了補(bǔ)充，統(tǒng)計(jì)分析得到：?jiǎn)挝端幓⒄?次，巴戟天、葶藶子、厚樸、柴胡各出現(xiàn)1次；藥對(duì)大黃-蒲公英-敗醬草-炒槐花、大黃-益母草-牡蠣-蒲公英、黑附片-生牡蠣-丹參-蒲公英-大黃、大黃-丹參-槐花-六月雪各出現(xiàn)1次，因意見共識(shí)性不強(qiáng)，故不納入本次的研究分析。

2.3.1 單味中藥的調(diào)查結(jié)果 對(duì)常見的單味中藥咨詢結(jié)果進(jìn)行分析，按照均數(shù)≥1.5、等級(jí)和≥60、不重要百分比≤50%、變異系數(shù)≤50%進(jìn)行篩選，最后共得出15 味常用中藥，其中大黃的協(xié)調(diào)程度最高，其次為煅牡蠣、丹參、蒲公英，見表3。

表3 常見中藥意見集中程度及協(xié)調(diào)程度Table 3 Degree of concentration and coordination of opinions on common traditional Chinese medicine

2.3.2 常見中藥藥對(duì)調(diào)查結(jié)果 對(duì)常見的中藥藥對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行分析，按照均數(shù)≥1.5、等級(jí)和≥60、不重要百分比≤50%、變異系數(shù)≤50%進(jìn)行篩選，最后共得出19 對(duì)常用中藥藥對(duì)，其中煅牡蠣-大黃的協(xié)調(diào)程度最高，其次為煅牡蠣-蒲公英-大黃、丹參-大黃、蒲公英-大黃、牡蠣-丹參-蒲公英-大黃、丹參-煅牡蠣-大黃，見表4。

表4 常用中藥藥對(duì)意見集中程度及協(xié)調(diào)程度Table 4 Degree of concentration and coordination of opinions on common drug pairs

3 討論

問卷調(diào)查法是以問卷咨詢?nèi)藛T作為索取信息的對(duì)象，通過發(fā)放咨詢問卷的形式，將某一主題或問題結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)進(jìn)行預(yù)測(cè)與評(píng)估，以期找到某些事物規(guī)律或流行趨勢(shì)的調(diào)查方法[11]。此方法能夠發(fā)揮出群體效應(yīng)，既能避免因個(gè)體認(rèn)知出現(xiàn)局限性、片面性，也更容易達(dá)成共識(shí)[12]。通過本方法得到的結(jié)論既能在一定程度上反映現(xiàn)代中醫(yī)的學(xué)術(shù)研究水平與辨證水平，也在一定程度上確保證候研究的權(quán)威性、先進(jìn)性和指導(dǎo)性[13]。

變異系數(shù)作為衡量樣本中各資料出現(xiàn)的變異程度的重要統(tǒng)計(jì)量，變異系數(shù)值越小，表明咨詢?nèi)藛T對(duì)該條目的分歧程度越低[7]。問卷中的不重要百分比是指咨詢?nèi)藛T對(duì)這一項(xiàng)忽視程度，其值越小，說明這一項(xiàng)越重要。針對(duì)結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素，經(jīng)過課題組討論將均數(shù)≥0.8、變異系數(shù)≤50%共同作為結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素的確定原則，最后確定的病位類證候要素屬臟者有腎、脾、心、肺，屬腑者有胃、大腸、膀胱，病性類證候要素屬實(shí)者有瘀血、濕濁、濁毒、濕熱，屬虛者有氣虛、陽(yáng)虛、血虛、陰虛。將其與前期的專家問卷研究[7]相比較，在病位類證候要素中增加了大腸與膀胱，這可能與“腸腎軸”、“腎司二便”等理論學(xué)說的興起有關(guān)。針對(duì)結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭常用中藥，經(jīng)過課題組討論將均數(shù)≥1.5、等級(jí)和≥60、不重要百分比≤50%、變異系數(shù)≤50%進(jìn)行篩選，最后共得出15 味常用中藥，19 對(duì)常用中藥藥對(duì)。其與文獻(xiàn)研究結(jié)果[8]相對(duì)比結(jié)果存在較大差異。在本研究中咨詢?nèi)藛T對(duì)單味藥丹參、大黃、煅牡蠣、蒲公英、黃芪，藥對(duì)煅牡蠣-大黃、煅牡蠣-蒲公英-大黃、丹參-大黃、蒲公英-大黃、牡蠣-丹參-蒲公英-大黃、丹參-煅牡蠣-大黃的協(xié)調(diào)程度高。此情況的出現(xiàn)可能是因臨床診療中病情復(fù)雜，故出現(xiàn)不同藥物的選擇，而文獻(xiàn)研究中所出現(xiàn)的證候及方藥單一，不能準(zhǔn)確表達(dá)個(gè)體化診療的原因存在。

從病證結(jié)合角度，通過咨詢問卷研究結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素及常用中藥，所形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一定的權(quán)威性、指導(dǎo)性。本研究作為第一輪咨詢問卷，其結(jié)果獲取了結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭常見的證候要素與常用中藥，對(duì)于證候要素、常用中藥的臨床重要性，以及是否能作為結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭建立臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的重要因素，將作為第二輪咨詢問卷探討的重要內(nèi)容。

本次咨詢問卷在課題組前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過總結(jié)咨詢?nèi)藛T在結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭診治中的經(jīng)驗(yàn)，來探索結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭的證候要素及常用中藥的分布規(guī)律，在一定程度上明確了結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭常見的證候要素及常用中藥，反映了咨詢?nèi)藛T在臨床治療的集中程度。但由于臨床診療存在復(fù)雜性，基于咨詢問卷所建立的結(jié)腸透析治療慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性及可操作性仍需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。