陳潔，司夢鴿，嚴冬

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023）

《中國心血管健康與疾病報告2019》指出，目前我國有近3.3 億的心血管病患者，每5 例患者中就會有2例死于心血管病，其病死率遠大于其他疾?。?］。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）作為一種發(fā)生在血管內(nèi)皮細胞的慢性炎癥性疾病，是腦卒中、缺血性心臟病等急性心血管疾病發(fā)生和病死的主要原因［2］。因此，如何有效防治動脈粥樣硬化，是目前亟待解決的問題。AS 的主要表現(xiàn)為脂質(zhì)和炎癥細胞在血管內(nèi)皮堆積形成斑塊，故現(xiàn)代醫(yī)學治療以調(diào)脂穩(wěn)斑為主，但也只能達到緩解癥狀的目的。本文以“少陽為樞”為著眼點，探究中醫(yī)防治動脈粥樣硬化的新思路，以挖掘中醫(yī)潛能，或拓寬治療范圍。

1 “少陽為樞”的理論內(nèi)涵

“少陽為樞”首見于《素問·陰陽離合論第六》“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”［3］，《說文解字》曰：“樞，戶樞也”，《辭?！氛J為其乃“事物運動的關(guān)鍵”，關(guān)于少陽的樞機作用，歷代醫(yī)家各抒己見，均有其獨特的理解。筆者從臟腑角度出發(fā)，探討少陽作為樞機，在協(xié)調(diào)臟腑活動方面起到的關(guān)鍵性作用。

1.1 少陽與心

《靈樞·經(jīng)脈》曾云：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”［4］，又云：“足少陽之正……循胸里，屬膽，散之上肝，貫心”［4］。說明從經(jīng)脈循行角度來看，手足少陽經(jīng)脈皆與心相連，在生理上有直接的聯(lián)屬關(guān)系?！鹅`樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于藏府，外絡(luò)于肢節(jié)”［4］，“藏府”同“臟腑”，經(jīng)脈加強了臟腑與體表的聯(lián)系，在淺表的經(jīng)脈和在內(nèi)里的臟腑相互對應，以達到溝通表里內(nèi)外的目的，當人體遭受病邪侵襲時，病邪可循經(jīng)內(nèi)傳至臟腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦……心脅痛”［4］，《諸病源候論·卒苦煩滿又胸脅痛欲死候》也曾提出：“此由手少陽之絡(luò)脈虛，為風邪所乘故也。手少陽之脈……布膻中，散絡(luò)心包……邪氣迫于心絡(luò)……故煩滿；乍上攻于胸……故煩滿而又胸脅痛也”［5］。因此，當手足少陽經(jīng)脈出現(xiàn)病變的時候，病邪順經(jīng)脈流竄，也常常會牽連及心而出現(xiàn)心系病變狀況。

《素問·靈蘭秘典論篇》曾云：“心者，君主之官，神明出焉”［3］，心為藏神之臟，能夠主宰神明，可以統(tǒng)領(lǐng)人體精神、意識、思維、情感等生命活動，且“心為五臟六腑之大主”，心神可以通過駕馭協(xié)調(diào)各臟腑之精氣來調(diào)控臟腑功能，因此膽腑之精氣也需依賴心神的主導從而發(fā)揮正常功能。又云：“膽者，中正之官，決斷出焉”［3］，是指在精神意識思維活動中，膽剛正果決，不偏不倚，有決斷的功能，能夠防御和消除某些精神刺激的不良影響，維持精神情志的平和，調(diào)控氣血運行?！靶臑樯裰?，膽為神之樞”［6］，可見二者在調(diào)節(jié)神志方面相互協(xié)調(diào)配合，以心主神作為判斷事物的核心，以膽為協(xié)助，共同調(diào)節(jié)人體的精神情志活動。

《四圣心源·卷二》載：“少陰以君火主令，手少陰心，火也”［7］，心為君主之官，故稱心火為君火。又有：“手少陽以相火主令，足少陽以甲木而化氣于相火”［7］，膽腑之氣化生相火，通過三焦宣布全身?；馂樵旎⒅畽C，不能不動，不可以妄動，是貫穿五時，游走五臟的根本動力［8］?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“君火以明，相火以位”［3］，闡明了君火與相火之間互相資助，相互協(xié)調(diào)的關(guān)系。君，尊也，代表最高統(tǒng)治者；相，臣也，有輔佐、扶助之意。正常生理狀態(tài)下，君相安位，各司其職，相火需得在君火的統(tǒng)帥下才能發(fā)揮正常的生理功能，同時，相火寄居在膽腑之內(nèi)，游行三焦，外達肌膚，內(nèi)至臟腑，溫煦周身，激發(fā)各臟腑功能，保持臟腑氣機如常，能夠協(xié)助君火，推動人體生理功能［9］。相火守位，是溫煦臟腑，保證身體功能正常運行的內(nèi)在動力。

1.2 少陽與脾胃

《慎齋遺書·陰陽藏府》云：“陽之初生而始發(fā)，則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地，為少陽，是陽之樞也”［9］，足少陽膽為人體的初生之陽，代表著人體的初生之氣，陽氣萌發(fā)則萬物復蘇，對于臟腑組織有溫煦推動作用?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗费裕骸澳懻撸訇柎荷畾?，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”［10］。膽具有升發(fā)調(diào)達之性，能夠激發(fā)臟腑功能，疏泄臟腑之氣。又有《醫(yī)學求是·血證求原論》云：“樞軸運動，中氣得以運行，脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉”［11］。這說明少陽之氣對于臟腑功能的激發(fā)調(diào)節(jié)作用在脾、胃二臟的腐熟運化、升降運動中體現(xiàn)的最為淋漓盡致。少陽腑分膽與三焦，各司其職，共助脾胃運化。脾胃需得依賴膽氣升發(fā)，消化吸收水谷，轉(zhuǎn)輸、布散水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能才能正常進行。此外，膽內(nèi)藏有膽汁，對于飲食物的消化又起到了協(xié)同促進作用?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦為水谷之道路，氣之所終始”［12］。三焦為“遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜”［13］，是人體氣、液、火的通道，能夠宣達內(nèi)外，游行上下，為水谷精微的運行提供了道路。在脾胃的腐熟受納、升清降濁的過程中，二者猶如水谷精微代謝這條流水線的起始與終點，一則為其提供動力，一則為其提供道路。簡而言之，少陽與脾胃的關(guān)系主要體現(xiàn)在津血生成和布散兩個方面，從而更好地發(fā)揮它們對于全身臟腑組織、形體官竅的滋潤濡養(yǎng)作用。

1.3 少陽與肝

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……貫膈，絡(luò)肝”［4］。肝膽互為表里之臟，在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。《素問·陰陽離合論》云：“陽予之正，陰為之主”［3］。陰陽之間，以陽為主導，陰為從屬。肝體陰而用陽，肝內(nèi)藏血液，本為陰臟，但其主疏泄功能的體現(xiàn)則以陽為主。膽為陽木，為陽中之少陽，因此肝膽二臟之間，雖肝為臟，膽為腑，但肝臟功能需要以膽為依托，由膽所決斷?！额惤?jīng)·臟象類》言：“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”［14］。肝喜調(diào)達而惡抑郁，能夠調(diào)暢人體情志，肝主謀慮，膽主決斷，二者相成互濟，謀慮定而后決斷出。由此可知，肝、膽二臟在生理活動上相輔相成，肝臟肝疏泄氣機，調(diào)暢情志的功能需要少陽之氣的判斷和決定，以更好地發(fā)揮其作用。

綜上所述，少陽作為樞機，能夠從多個方面協(xié)調(diào)臟腑活動。其內(nèi)涵主要體現(xiàn)在津血的生成與運行、相火的宣發(fā)輸布、氣機的暢達以及精神情志活動的調(diào)節(jié)等方面。對于維持機體陰陽平衡，調(diào)控氣血津液的輸布，恢復人體正常的生命活動具有至關(guān)重要的作用。

2 AS的發(fā)病機制

2.1 病位

中醫(yī)古籍中并沒有關(guān)于AS 相對應的病名?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)AS 的臨床特征，多將其歸于“眩暈”“頭痛”“胸痹心痛”等范疇?！睹麽t(yī)雜著》云：“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無?！保?5］，馮文偉等［16］提出“脈絡(luò)積”的理論，認為早在《內(nèi)經(jīng)》時期，就已經(jīng)初步形成了“心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”的概念；李紅蓉等［17］認為動脈粥樣硬化屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”，中醫(yī)學“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學“血管”在解剖形態(tài)上具有同一性。由此可見，脈道可將心臟生成的血液運輸至全身臟腑組織，發(fā)揮濡養(yǎng)和津血交換的作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學中的血管類似。

2.2 病因病機

AS 的病理表現(xiàn)為動脈管壁變硬、增厚，并喪失彈性，引發(fā)管腔狹窄，且會有黃色粥樣脂質(zhì)積聚在血管內(nèi)膜，甚至形成脂質(zhì)斑塊的過程。由上文可知，脈道與血管在結(jié)構(gòu)與功能上具有同一性，因此筆者認為，可以將AS的中醫(yī)病因歸納為心主血脈功能受損，病理產(chǎn)物堆積在脈道，引發(fā)血流不暢所致。實際上，本病雖病在血脈，然其根在臟腑。因機體受邪導致陰陽失衡，臟腑功能紊亂，氣血津液代謝失調(diào)則是主要誘因。

心主血脈功能的正常運行，必須以心氣的充足、心血的充盈以及脈道的通暢為基本的前提條件。少陽與心在經(jīng)脈上相聯(lián)，當少陽受邪時，病邪可由表及里，循經(jīng)上犯至心，累及心臟病變。邪氣易擾心神，且此時膽腑已經(jīng)受邪造成其判斷決定事物的能力不足，在此雙重作用之下人體情志失調(diào)，出現(xiàn)心神渙散，精神抑郁的狀況。神能馭氣，心神不足則心氣必然受損，影響心氣的充足。氣有余便是火，“膽氣通于心”，若病邪導致膽氣郁滯，不得宣發(fā)，郁而化火，膽為甲木，心屬火，則易母病及子，出現(xiàn)心火偏旺。《景岳全書》曾云：“相火熾則君火亦炎，此以有形者病及無形者也［18］”，便是此理。由此可知，少陽受邪，損害心神，或氣郁化火，都會傷及心氣，最終影響心氣的推動固攝作用，使得血液無法正常在脈中運行。

少陽為脾胃的運化功能提供動力和道路?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［4］，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化的水谷精微通過三焦通道到達心臟，在心陽“奉心化赤”作用，生成赤色血液。因“津血同源”，津液也可進入孫脈與營氣結(jié)合轉(zhuǎn)化成血液，最終與心臟化生的血液一起由脈道輸送至全身。實際上，心血的充盈，直接受后天脾胃的資助，但依賴于膽氣的升發(fā)與三焦通道的暢達，同時調(diào)節(jié)脾胃升清降濁，自此則血液化生無礙，化源充足。

脈道的通利取決于脈道自身以及病理產(chǎn)物的堆積?！懊}為血之府”，脈道的功能優(yōu)劣主要依靠陰液的滋潤濡養(yǎng)，血液和津液同屬人體陰液，均來源于脾胃化生的水谷精微，由膽氣所升發(fā)，通過三焦輸布于全身脈道。若少陽樞機不利，脾胃升降受阻，陰液生成不足，無法滋養(yǎng)脈道，則脈道變硬，管腔狹窄。脂質(zhì)代謝異常和血液的高凝狀態(tài)是AS 斑塊形成的初始原因。中醫(yī)學將血液的高凝狀態(tài)、血栓形成、脂斑形成等視為血瘀證，血中之瘀的病理實質(zhì)多反映高凝狀態(tài)［19］。此外，研究表明，痰飲之證與現(xiàn)代醫(yī)學的高脂血癥和血管內(nèi)血液的高凝狀態(tài)較為相符［20］。痰瘀作為有形之邪，長久停留脈道，是阻礙氣血運行的主要原因?！堆C論》云：“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”［21］。若肝膽疏泄失職，無力推動津血在脈中運行，且三焦不通，津血的輸布障礙，久而久之積飲成痰，血滯為瘀，最終出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)?！兜は姆ā诽岢觯骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”［22］。說明痰瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，二者共同作用，導致AS的發(fā)生。

3 從少陽論治AS

3.1 和解少陽，瀉膽?zhàn)B心

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107 條，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”［23］，該方是治療少陽樞機不利，相火妄動擾心，導致心神受損，血脈不暢的代表方劑。方中柴胡、黃芩合用，是疏泄少陽經(jīng)氣滯、清少陽經(jīng)郁熱的經(jīng)典組合，大黃與桂枝配伍加強活血通絡(luò)之效，龍骨、牡蠣能夠重鎮(zhèn)安神，佐以茯苓、大棗以健脾寧心安神，若心神不安癥狀較重，還可加茯神、夜交藤等養(yǎng)血安神。全方心膽同治，既能和解少陽樞機，又能制相火妄動同時養(yǎng)心恢復心主神與心主血脈的功能。龔濤［24］通過臨床隨機對照試驗證實柴胡加龍骨牡蠣湯能夠有效降低血管內(nèi)皮損傷標志物的水平，同時降低血壓?，F(xiàn)代藥理學研究表明，本方可以調(diào)節(jié)心血管功能，提高血管壁彈性，延緩AS 進程［25］。李靜等［26］認為本方集“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，在改善血管病變的同時又能調(diào)暢情志，能夠有效改善冠心病并抑郁患者的臨床癥狀，提高心功能，降低血脂水平，乃“雙心同治”的代表性方劑。

3.2 和解少陽，和胃調(diào)脾

小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，能夠升少陽以溫脾陽，促進脾胃功能的運行。王政山等［27］認為本方暗含理中丸之意，輔助少陽陽氣，健脾升清助運，使脾升胃降，中焦樞紐運轉(zhuǎn)靈活，保障少陽樞機和調(diào)。高嘉瑋等［28］認為小柴胡湯之“和”法亦可作“合”而解，合驅(qū)邪與扶正于一法，在緩緩瀉實的同時又具有徐徐補虛的功效，既能祛除表里之邪，又能恢復中焦脾胃之氣，祛邪氣與補氣血兼?zhèn)?。韋愛歡［29］認為，和解少陽，養(yǎng)血行氣是治療心血管疾病的根本大法，以小柴胡湯治療因動脈粥樣硬化所引起的心絞痛、心肌梗死等，療效顯著。

3.3 和解少陽，祛痰化瘀

大柴胡湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去人參、甘草，加芍藥、枳實所化裁而來的。方中大黃苦寒，能瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)；枳實苦、辛，微寒，可破氣消積、化痰散痞，二藥合用，加強破血行氣、消痰祛瘀之功；芍藥具有柔肝緩急之效，又能促進氣機的調(diào)暢。本方專治少陽與陽明同時出現(xiàn)病變的情況，在保留了小柴胡湯瀉少陽經(jīng)郁熱的同時又增強了瀉陽明熱結(jié)的作用，能夠祛除停留于脈道的痰、瘀等有形之邪。此外，若出現(xiàn)脅痛劇烈者，還可加川楝子、延胡索以行氣活血止痛。鄭嫻等［30］認為，大柴胡湯能夠斡旋樞機，暢通血脈，切中AS中醫(yī)病機；現(xiàn)代藥理學研究表明，大柴胡湯能通過調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、降低炎癥因子水平、抑制平滑肌細胞遷移等發(fā)揮抗AS的作用［19］。

4 小結(jié)

“樞機利則百氣轉(zhuǎn)”，氣血津液的生成和運化，相火的輸布，精神情志的調(diào)暢實際上都是氣的規(guī)律性運動的體現(xiàn)。少陽作為樞機，能夠調(diào)節(jié)臟腑氣機，協(xié)調(diào)臟腑活動，恢復人體物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)化的動態(tài)平衡，使新陳代謝過程完整。通過和解少陽樞機，通明心神，布散相火，激發(fā)脾胃之升清降濁，促進肝膽之疏泄調(diào)達，則陰陽開闔有度，氣血和調(diào)，血脈通利，津液輸布有序。此時，真陰充盈，脈道通暢，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物散而不結(jié)。因此，筆者認為對于動脈粥樣硬化的治療，可以考慮從少陽論治，以“調(diào)理樞機”為治療大法，以達到瀉膽?zhàn)B心、和胃調(diào)脾、祛痰化瘀的目的，最終恢復心主血脈功能，從而延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展進程。