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        基于“一氣周流”探討糖尿病腎病病因病機

        2023-11-23 13:16:48沈金峰胡芳王福珍廖思霖晏子友
        中醫(yī)藥信息 2023年10期
        關(guān)鍵詞:周流一氣病機

        沈金峰,胡芳,王福珍,廖思霖,晏子友

        (1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院,福建 龍巖 364000;2.龍巖市中醫(yī)院,福建 龍巖 364000;3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

        糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥,表現(xiàn)為持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)下降為特征的臨床綜合征,是我國及大部分發(fā)達國家終末期腎病的主要病因,并與心血管疾病的發(fā)病率和病死率顯著增加相關(guān)[1]。2022年中華糖尿病學(xué)會調(diào)查顯示,我國20%~40% 的糖尿病患者合并DN[2]。DN 已成為目前嚴重危害全球人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。雖然ACEI/ARB、SGLT2 抑制劑、非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等具有心、腎雙重保護作用的藥物已廣泛用于治療DN,但仍不能完全阻斷DN 進展[3-5]。因此,進一步探索DN 發(fā)病機制及尋找治療DN的藥物研究具有重要的社會和經(jīng)濟意義。中醫(yī)藥治療DN 療效肯定,不僅改善患者癥狀,同時也降低了死亡風(fēng)險,降低患者費用等優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)中并沒有DN 的病名,依據(jù)其臨床表現(xiàn)可見其歸屬于“消渴”“腎消”“尿濁”等范疇?;趯N 疾病特點及臨床理解,筆者以“一氣周流”為中心,深入探討DN 病機及防治,希望能為中醫(yī)治療DN征提供一些思路。

        1 “一氣周流”理論來源

        氣是人體最基本物質(zhì),正如《素問》曰:“人以天地之氣生,四時之法成”;又如《莊子·知北游》曰:“人之生,氣之聚也。聚則為生,散則為死”,表明氣是生命之主宰,有氣則生?!鹅`樞》曰:“余聞人有精、氣、津、液、血、脈,余意以為一氣耳……六氣者,各有部主也,其貴賤善惡,可謂常主,然五谷與胃為大海也”,脾胃之氣是人體最重要的氣?!耙粴庵芰鳌背鲎渣S元御的《四圣心源》,“一氣周流”中“一氣”為中氣,是機體氣機升降樞紐;“周流”指人身之氣升降有序,榮周不休;書中曰:“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有薄爸袣鈽修D(zhuǎn)不利則氣機失調(diào),陰陽失衡,精血津液失司,百病因此而生。則曰四象,合而言之,不過陰陽;分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳”[6-7]。脾土是人體“氣化”的根本動力,四象之合不如陰陽,陰陽之和不如中氣,脾胃之氣是人體臟腑氣血流動的樞軸和動力。脾胃之氣失常則陰陽失調(diào),機體精津血化生無源,各種疾病將發(fā)生?!鹅`樞》曰:“此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身”,水谷之氣灌溉滋養(yǎng)全身臟腑。脾胃之氣運化的水谷運輸全身?!镀⑽刚摗吩唬骸斑\化萬物,其實一氣也……蓋胃為水谷之?!保?]。運化滋養(yǎng)臟腑之氣為脾胃之氣。即人體的氣通過脾氣的助運自左路上升,濁陰通過胃氣幫助自右路沉降,從而在中焦形成升降斡旋?!镀⑽刚摗吩唬骸皟?nèi)傷脾胃,百病尤生”。脾胃之氣損傷,各種疾病將出現(xiàn)。《景岳全書》曰:“所以病之生也,不離乎氣,而醫(yī)之治病也,亦不離乎氣,但所貴者,在知氣之虛實,及氣所從生耳”[9]??梢娖⑽钢畾馐臼羌膊“l(fā)生的源頭。又如《靈樞》曰:“脾脆則善病消癉易傷?!逼⑽甘軗p則易發(fā)生糖尿病。

        2 從“一氣周流”到“四期演變”探析DN病機

        基于既往對DN 的臨床觀察及治療經(jīng)驗,通過“一氣周流”理論,建立“虛→濕、瘀→毒→衰”四期演變的中醫(yī)DN 病機體系?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”“邪之所奏,其氣必虛”。DN 的“虛”以脾胃氣虛為發(fā)病關(guān)鍵,正如《四圣心源·精華滋生》[6]云:“五臟皆有精……五臟皆有神……五臟皆有血……五臟皆有氣……總有土氣所化生也?!逼⑽笟馓?,既不能疏散精微,也不能固護精微,蛋白合成減少,尿中蛋白流失,導(dǎo)致血漿白蛋白顯著下降,而高血糖、蛋白尿、尿糖等屬于精微不散的現(xiàn)象。《素問》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾主運化,脾虛運化無力導(dǎo)致水濕內(nèi)生,出現(xiàn)水腫;樞機不利,氣不運濕,濕邪內(nèi)生,濕邪困阻中焦,加重脾胃損傷,惡性循環(huán)?!端氖バ脑础费裕骸拔钢鹘禎幔⒅魃?,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此”[6],脾胃屬于人體氣機升降之樞紐,機體營養(yǎng)物質(zhì)布散、傳輸,皆賴于脾胃中焦之樞的功能。脾胃升降失常,導(dǎo)致精微不化,釀為濕濁、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物?!秱s病論》載:“脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流?!逼獠贿\,精微不化,停滯胃中,營衛(wèi)化生無源,導(dǎo)致氣虛血瘀,血脈阻滯?!堆C論》曰:“血與水,上下內(nèi)外,皆相濟行,故病血者,未嘗不病水;病水者,亦未嘗不病血也”[10]。水濕同性,“濕病亦及血”,濕最易困阻脾胃,誘導(dǎo)脾胃失常,濕阻氣機,皆可導(dǎo)致瘀血。濕瘀聚久成毒,導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂,如血肌酐、炎癥等指標升高,毒損腎絡(luò),毒損五臟,最終導(dǎo)致蛋白進一步流失,血肌酐升高,進入尿毒癥階段,危及生命?!疤摗鷿瘛觥尽ァ笔荄N病情發(fā)展過程。

        3 “一氣周流”理論指導(dǎo)DN治療

        DN 病機為一氣虛損,虛、濕、瘀、毒交織導(dǎo)致機體衰敗。沿襲治病求本原則,結(jié)合司外揣內(nèi)之思維,治療DN 首當(dāng)培中土,滋先天,正如《三指禪》言:“脾氣下陷腎中,土克水而生氣泄也”;同時抓住利濕活血驅(qū)毒之法?!皟?nèi)外兼顧,標本兼治”治療原則。

        3.1 培中土,滋先天

        脾胃為氣血生化之本,屬于后天之本;腎藏真陰真陽,為先天之本?!夺t(yī)宗必讀》言:“脾、腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百病不生”[11]。脾、腎二臟為生化之源,先天滋后天,后天養(yǎng)先天,生理上互資互養(yǎng);病理上互相之病。正如《素問》曰:“脾受氣于肺,傳之于腎……脾傳之腎,病名曰疝瘕?!逼⑻撎澨?,傳于腎,久則導(dǎo)致腎絡(luò)微癥,而DN 腎小球硬化,基質(zhì)增寬,系膜增生屬于微癥積范疇。《脾胃論》曰:“脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無力,是為骨痿?!薄夺t(yī)宗必讀》載:“腎兼水火,腎安則水不挾肝上犯而凌土濕,火能益土運行而化精微,故腎安則脾愈安也”,脾腎相互影響,脾腎虧虛,精微不固導(dǎo)致尿蛋白流失,精微不化導(dǎo)致血漿白蛋白下降,久病入腎,導(dǎo)致腎小球濾過率下降等?!镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽敢徊?,五臟并亂?!痹谥委烡N時需調(diào)理脾胃,恢復(fù)中焦氣化,助升降司職,達到后天養(yǎng)先天,助腎元恢復(fù),脾腎同復(fù)則蛋白尿不流失,氣血生化有源血漿白蛋白升高?!妒備洝吩唬骸澳I主水,脾胃俱屬土,土克水……又脾得水濕之氣,土衰不能制之,水氣獨歸于腎,腎虛三焦不瀉,經(jīng)絡(luò)閉塞,故水氣溢于肌膚,傳流四肢,所以通身腫也”。故培脾土,助脾運,乃扶正之道。脾氣健,清氣升,臟腑滋;樞機利,氣血暢,津液運。可用人參、黨參、白術(shù)、黃芪等補氣之品,但在臨床上常用黨參、黃芪補中益氣之品,而并非人參;人參補氣雖強,然黨參、黃芪性溫平,DN 多為陰虛、體虛之人,不宜過補,避免出現(xiàn)虛不受補,警示臨床用藥需多選用性甘平之藥,忌大辛大熱,以免溫燥傷陰。真武湯主之?,F(xiàn)代研究表明黃芪可以通過保護細胞線粒體,抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,調(diào)節(jié)細胞自噬等多靶點多途徑治療DN[12]。現(xiàn)代研究表明黨參多糖可以抑制高糖誘導(dǎo)的腎小管上皮細胞纖維化、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和炎癥反應(yīng)[13]。

        3.2 利濕活血驅(qū)毒

        “邪留則正傷,邪去則正安”。上述已論及DN 以濕、瘀、毒病邪內(nèi)蓄為藥。濕邪內(nèi)生,導(dǎo)致血糖、血肌酐升高;濕邪不化,久則化痰,正如《景岳全書》曰:“痰乃津液之變……水谷所成,濁則為痰”。濕性黏滯,濕阻氣機,氣血不暢,生痰化瘀。正如《明醫(yī)雜著》言:“津液者,血之系,行乎脈外,流通一身,如天之清露。若血濁氣滯則凝聚而為痰?!毖黾又貧鉁又貪褡?,導(dǎo)致水、血不暢,水濕蘊結(jié)于腎出現(xiàn)血肌酐升高,無尿等癥狀?!夺t(yī)宗必讀》云:“惟脾土虛濕,清者難升,濁者難降,留中滯隔,瘀而成痰”,脾虛則濕邪不除,久則釀成痰濁,蓄血為瘀,久則化為濕毒、瘀毒、痰毒,毒損血脈,臟腑則衰竭。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”。濕邪內(nèi)停,可采用散濕、化濕、運濕、燥濕之法,助濕散,鼓濕出,化濕去。常采用“平治于權(quán)衡,去菀陳莝,開鬼門,潔凈府”(《素問》)法則。臨床使用茯苓、澤瀉、車前子、大腹皮等利濕之品;現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)茯苓多糖可以降低2 型DN 大鼠蛋白尿,增加血漿白蛋白含量,抑制腎纖維化,保護腎功能的作用[14]。澤瀉可以通過調(diào)節(jié)細胞遷移、代謝、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、受體激活等生物學(xué)過程而抗DN 進展[15]。濕邪久蓄可化熱,臨床可使用大黃、白花蛇舌草等之品?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃素可以通過調(diào)控miR-21、TGF-β1水平從而降低DN 小鼠蛋白尿水平[16]。濕伏氣阻,氣滯則脈凝,脈凝則血瘀,正如《靈樞脈》曰:“脈道就會不通;脈道不通,血液就不能周流;血不周流,面色就無光澤?!本貌⊙}瘀滯,臨床上常選用川芎、丹參、紅花等之品[17]?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),川芎注射液能夠提高DN 患者的血流變水平,改善DN患者的腎功能;丹參可以有效降低DN 大鼠BUN、24 h尿蛋白和Scr 水平,延緩DN 進展[18];紅花黃色素可能是通過調(diào)PKC/Ras-RafMEK-ERK 通路從而減弱DN炎性損傷和氧化應(yīng)激損傷[19]。DN臨床上病機雜合,變化多端,病情兇險難料?!毒霸廊珪吩唬骸吧w虛者本乎元氣,實者由乎邪氣。元氣若虛,則雖有邪氣不可攻,而邪不能解,則又有不得不攻者,此處最難下手”。對于DN既不可單獨祛邪,也不可一味益氣,需病證結(jié)合,多途徑,多靶點聯(lián)合治療。

        4 病案舉例

        患者,男,56 歲,2020年10月15日初診。因“血糖升高10 余年,乏力伴下肢水腫1 周”入院,患者平素喜食黏膩,肥甘,平素服用二甲雙胍100 mg 2 次/d、西格列汀100 mg 1 次/d 控制血糖,血糖時有波動。近1 周出現(xiàn)乏力加重,下肢水腫,泡沫尿較以前明顯增多??滔拢嚎陴つ?,乏力,腹脹,泡沫尿,夜尿多,下肢水腫,大便稀溏,寐欠佳,舌暗,苔白膩,脈沉細。西醫(yī)診斷:2 型DN;中醫(yī)診斷:腎消,脾虛不運,濕濁內(nèi)阻證。組方:黃芪30 g,白術(shù)15 g,生地黃10 g,淮山藥15 g,山茱萸10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,大腹皮10 g、木香10 g,丹參10 g,紅花6 g,甘草6 g。每日1劑,一日2次。

        服藥10 劑后,患者乏力、水腫癥狀改善,食欲和精神明顯改善。服用7 劑后水腫完全消減,精神好抓,食欲可,后患者出院。出院后囑患者禁食寒涼、辛辣、油膩等之品,監(jiān)測血糖,保持心情愉快。

        按語:本患者長期嗜甜油膩之品,導(dǎo)致脾胃受損,久則導(dǎo)致脾失健運,精微不化,導(dǎo)致血糖時高時低;脾不散精,導(dǎo)致乏力,頭暈等癥狀;脾不運水濕,導(dǎo)致四肢水腫;脾虛則腎不固,導(dǎo)致精微流失,見泡沫尿;脾虛則氣血生化無源,導(dǎo)致精微合成減少,久則導(dǎo)致血漿白蛋白下降,故治療以健脾益腎、化濕活血為原則,方中黃芪、白術(shù)、淮山藥益氣健脾,生地黃、山茱萸補腎固精;茯苓、澤瀉、大腹皮利濕消腫;木香行氣寬中,丹參紅花、活血化瘀;甘草調(diào)和諸藥。本方斡旋中焦土氣,助腎精固,促氣機暢,達到一氣周流,促氣血運行。

        5 小結(jié)

        綜上所述,“一氣周流”基于脾胃為中心,調(diào)節(jié)臟腑氣機,使全身氣血流暢,周而復(fù)始。樞機不利,濕、瘀阻滯,久則毒損血脈,邪實正難復(fù),惡性循環(huán),最終導(dǎo)致臟腑衰敗。運用“一氣周流”理論,認為DN 病機特點可概括為“一氣虛損,虛、濕、瘀、毒交織導(dǎo)致機體衰敗”,提出“虛→濕、瘀→毒→衰”四期演變的中醫(yī)辨證體系。從一氣周流角度進行全面分析及探討DN 病機是一種全新的認識,深入一氣周流理論及失常致病特點,在DN治療中仍需結(jié)合真實世界病情,以斡旋中焦土氣為目的,采用培中土、滋先天治療基礎(chǔ),脾腎兼顧,結(jié)合利濕活血驅(qū)毒之法,采用個體化辨證思維,助機體氣機恢復(fù)周流運轉(zhuǎn)。

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