沈金峰，胡芳，王福珍，廖思霖，晏子友

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2.龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降為特征的臨床綜合征，是我國及大部分發(fā)達(dá)國家終末期腎病的主要病因，并與心血管疾病的發(fā)病率和病死率顯著增加相關(guān)［1］。2022年中華糖尿病學(xué)會調(diào)查顯示，我國20%～40% 的糖尿病患者合并DN［2］。DN 已成為目前嚴(yán)重危害全球人類健康的重大公共衛(wèi)生問題。雖然ACEI/ARB、SGLT2 抑制劑、非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等具有心、腎雙重保護(hù)作用的藥物已廣泛用于治療DN，但仍不能完全阻斷DN 進(jìn)展［3-5］。因此，進(jìn)一步探索DN 發(fā)病機(jī)制及尋找治療DN的藥物研究具有重要的社會和經(jīng)濟(jì)意義。中醫(yī)藥治療DN 療效肯定，不僅改善患者癥狀，同時也降低了死亡風(fēng)險，降低患者費(fèi)用等優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)中并沒有DN 的病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可見其歸屬于“消渴”“腎消”“尿濁”等范疇?；趯N 疾病特點及臨床理解，筆者以“一氣周流”為中心，深入探討DN 病機(jī)及防治，希望能為中醫(yī)治療DN征提供一些思路。

1 “一氣周流”理論來源

氣是人體最基本物質(zhì)，正如《素問》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”；又如《莊子·知北游》曰：“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死”，表明氣是生命之主宰，有氣則生?！鹅`樞》曰：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可謂常主，然五谷與胃為大海也”，脾胃之氣是人體最重要的氣?！耙粴庵芰鳌背鲎渣S元御的《四圣心源》，“一氣周流”中“一氣”為中氣，是機(jī)體氣機(jī)升降樞紐；“周流”指人身之氣升降有序，榮周不休；書中曰：“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有薄爸袣鈽修D(zhuǎn)不利則氣機(jī)失調(diào)，陰陽失衡，精血津液失司，百病因此而生。則曰四象，合而言之，不過陰陽；分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳”［6-7］。脾土是人體“氣化”的根本動力，四象之合不如陰陽，陰陽之和不如中氣，脾胃之氣是人體臟腑氣血流動的樞軸和動力。脾胃之氣失常則陰陽失調(diào)，機(jī)體精津血化生無源，各種疾病將發(fā)生。《靈樞》曰：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”，水谷之氣灌溉滋養(yǎng)全身臟腑。脾胃之氣運(yùn)化的水谷運(yùn)輸全身?！镀⑽刚摗吩唬骸斑\(yùn)化萬物，其實一氣也……蓋胃為水谷之?！保?］。運(yùn)化滋養(yǎng)臟腑之氣為脾胃之氣。即人體的氣通過脾氣的助運(yùn)自左路上升，濁陰通過胃氣幫助自右路沉降，從而在中焦形成升降斡旋。《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病尤生”。脾胃之氣損傷，各種疾病將出現(xiàn)?！毒霸廊珪吩唬骸八圆≈?，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣，但所貴者，在知氣之虛實，及氣所從生耳”［9］。可見脾胃之氣失司是疾病發(fā)生的源頭。又如《靈樞》曰：“脾脆則善病消癉易傷。”脾胃受損則易發(fā)生糖尿病。

2 從“一氣周流”到“四期演變”探析DN病機(jī)

基于既往對DN 的臨床觀察及治療經(jīng)驗，通過“一氣周流”理論，建立“虛→濕、瘀→毒→衰”四期演變的中醫(yī)DN 病機(jī)體系。“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所奏，其氣必虛”。DN 的“虛”以脾胃氣虛為發(fā)病關(guān)鍵，正如《四圣心源·精華滋生》［6］云：“五臟皆有精……五臟皆有神……五臟皆有血……五臟皆有氣……總有土氣所化生也?！逼⑽笟馓?，既不能疏散精微，也不能固護(hù)精微，蛋白合成減少，尿中蛋白流失，導(dǎo)致血漿白蛋白顯著下降，而高血糖、蛋白尿、尿糖等屬于精微不散的現(xiàn)象?！端貑枴吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化無力導(dǎo)致水濕內(nèi)生，出現(xiàn)水腫；樞機(jī)不利，氣不運(yùn)濕，濕邪內(nèi)生，濕邪困阻中焦，加重脾胃損傷，惡性循環(huán)?！端氖バ脑础费裕骸拔钢鹘禎?，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此”［6］，脾胃屬于人體氣機(jī)升降之樞紐，機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)布散、傳輸，皆賴于脾胃中焦之樞的功能。脾胃升降失常，導(dǎo)致精微不化，釀為濕濁、熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物。《傷寒雜病論》載：“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流。”脾氣不運(yùn)，精微不化，停滯胃中，營衛(wèi)化生無源，導(dǎo)致氣虛血瘀，血脈阻滯?！堆C論》曰：“血與水，上下內(nèi)外，皆相濟(jì)行，故病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”［10］。水濕同性，“濕病亦及血”，濕最易困阻脾胃，誘導(dǎo)脾胃失常，濕阻氣機(jī)，皆可導(dǎo)致瘀血。濕瘀聚久成毒，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，如血肌酐、炎癥等指標(biāo)升高，毒損腎絡(luò)，毒損五臟，最終導(dǎo)致蛋白進(jìn)一步流失，血肌酐升高，進(jìn)入尿毒癥階段，危及生命。“虛→濕、瘀→毒→衰”是DN病情發(fā)展過程。

3 “一氣周流”理論指導(dǎo)DN治療

DN 病機(jī)為一氣虛損，虛、濕、瘀、毒交織導(dǎo)致機(jī)體衰敗。沿襲治病求本原則，結(jié)合司外揣內(nèi)之思維，治療DN 首當(dāng)培中土，滋先天，正如《三指禪》言：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也”；同時抓住利濕活血驅(qū)毒之法。“內(nèi)外兼顧，標(biāo)本兼治”治療原則。

3.1 培中土，滋先天

脾胃為氣血生化之本，屬于后天之本；腎藏真陰真陽，為先天之本?！夺t(yī)宗必讀》言：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生”［11］。脾、腎二臟為生化之源，先天滋后天，后天養(yǎng)先天，生理上互資互養(yǎng)；病理上互相之病。正如《素問》曰：“脾受氣于肺，傳之于腎……脾傳之腎，病名曰疝瘕。”脾虛虧虛，傳于腎，久則導(dǎo)致腎絡(luò)微癥，而DN 腎小球硬化，基質(zhì)增寬，系膜增生屬于微癥積范疇?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⒉t下流乘腎，土克水則骨乏無力，是為骨痿?！薄夺t(yī)宗必讀》載：“腎兼水火，腎安則水不挾肝上犯而凌土濕，火能益土運(yùn)行而化精微，故腎安則脾愈安也”，脾腎相互影響，脾腎虧虛，精微不固導(dǎo)致尿蛋白流失，精微不化導(dǎo)致血漿白蛋白下降，久病入腎，導(dǎo)致腎小球濾過率下降等?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽敢徊?，五臟并亂?！痹谥委烡N時需調(diào)理脾胃，恢復(fù)中焦氣化，助升降司職，達(dá)到后天養(yǎng)先天，助腎元恢復(fù)，脾腎同復(fù)則蛋白尿不流失，氣血生化有源血漿白蛋白升高。《圣濟(jì)總錄》曰：“腎主水，脾胃俱屬土，土克水……又脾得水濕之氣，土衰不能制之，水氣獨歸于腎，腎虛三焦不瀉，經(jīng)絡(luò)閉塞，故水氣溢于肌膚，傳流四肢，所以通身腫也”。故培脾土，助脾運(yùn)，乃扶正之道。脾氣健，清氣升，臟腑滋；樞機(jī)利，氣血暢，津液運(yùn)?？捎萌藚?、黨參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣之品，但在臨床上常用黨參、黃芪補(bǔ)中益氣之品，而并非人參；人參補(bǔ)氣雖強(qiáng)，然黨參、黃芪性溫平，DN 多為陰虛、體虛之人，不宜過補(bǔ)，避免出現(xiàn)虛不受補(bǔ)，警示臨床用藥需多選用性甘平之藥，忌大辛大熱，以免溫燥傷陰。真武湯主之。現(xiàn)代研究表明黃芪可以通過保護(hù)細(xì)胞線粒體，抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬等多靶點多途徑治療DN［12］。現(xiàn)代研究表明黨參多糖可以抑制高糖誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞纖維化、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化和炎癥反應(yīng)［13］。

3.2 利濕活血驅(qū)毒

“邪留則正傷，邪去則正安”。上述已論及DN 以濕、瘀、毒病邪內(nèi)蓄為藥。濕邪內(nèi)生，導(dǎo)致血糖、血肌酐升高；濕邪不化，久則化痰，正如《景岳全書》曰：“痰乃津液之變……水谷所成，濁則為痰”。濕性黏滯，濕阻氣機(jī)，氣血不暢，生痰化瘀。正如《明醫(yī)雜著》言：“津液者，血之系，行乎脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯則凝聚而為痰?！毖黾又貧鉁又貪褡?，導(dǎo)致水、血不暢，水濕蘊(yùn)結(jié)于腎出現(xiàn)血肌酐升高，無尿等癥狀?！夺t(yī)宗必讀》云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”，脾虛則濕邪不除，久則釀成痰濁，蓄血為瘀，久則化為濕毒、瘀毒、痰毒，毒損血脈，臟腑則衰竭。正如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。濕邪內(nèi)停，可采用散濕、化濕、運(yùn)濕、燥濕之法，助濕散，鼓濕出，化濕去。常采用“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，開鬼門，潔凈府”（《素問》）法則。臨床使用茯苓、澤瀉、車前子、大腹皮等利濕之品；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)茯苓多糖可以降低2 型DN 大鼠蛋白尿，增加血漿白蛋白含量，抑制腎纖維化，保護(hù)腎功能的作用［14］。澤瀉可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞遷移、代謝、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、受體激活等生物學(xué)過程而抗DN 進(jìn)展［15］。濕邪久蓄可化熱，臨床可使用大黃、白花蛇舌草等之品。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)大黃素可以通過調(diào)控miR-21、TGF-β1水平從而降低DN 小鼠蛋白尿水平［16］。濕伏氣阻，氣滯則脈凝，脈凝則血瘀，正如《靈樞脈》曰：“脈道就會不通；脈道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就無光澤?！本貌⊙}瘀滯，臨床上常選用川芎、丹參、紅花等之品［17］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，川芎注射液能夠提高DN 患者的血流變水平，改善DN患者的腎功能；丹參可以有效降低DN 大鼠BUN、24 h尿蛋白和Scr 水平，延緩DN 進(jìn)展［18］；紅花黃色素可能是通過調(diào)PKC/Ras-RafMEK-ERK 通路從而減弱DN炎性損傷和氧化應(yīng)激損傷［19］。DN臨床上病機(jī)雜合，變化多端，病情兇險難料?！毒霸廊珪吩唬骸吧w虛者本乎元氣，實者由乎邪氣。元氣若虛，則雖有邪氣不可攻，而邪不能解，則又有不得不攻者，此處最難下手”。對于DN既不可單獨祛邪，也不可一味益氣，需病證結(jié)合，多途徑，多靶點聯(lián)合治療。

4 病案舉例

患者，男，56 歲，2020年10月15日初診。因“血糖升高10 余年，乏力伴下肢水腫1 周”入院，患者平素喜食黏膩，肥甘，平素服用二甲雙胍100 mg 2 次/d、西格列汀100 mg 1 次/d 控制血糖，血糖時有波動。近1 周出現(xiàn)乏力加重，下肢水腫，泡沫尿較以前明顯增多?？滔拢嚎陴つ?，乏力，腹脹，泡沫尿，夜尿多，下肢水腫，大便稀溏，寐欠佳，舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：2 型DN；中醫(yī)診斷：腎消，脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)阻證。組方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，生地黃10 g，淮山藥15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，大腹皮10 g、木香10 g，丹參10 g，紅花6 g，甘草6 g。每日1劑，一日2次。

服藥10 劑后，患者乏力、水腫癥狀改善，食欲和精神明顯改善。服用7 劑后水腫完全消減，精神好抓，食欲可，后患者出院。出院后囑患者禁食寒涼、辛辣、油膩等之品，監(jiān)測血糖，保持心情愉快。

按語：本患者長期嗜甜油膩之品，導(dǎo)致脾胃受損，久則導(dǎo)致脾失健運(yùn)，精微不化，導(dǎo)致血糖時高時低；脾不散精，導(dǎo)致乏力，頭暈等癥狀；脾不運(yùn)水濕，導(dǎo)致四肢水腫；脾虛則腎不固，導(dǎo)致精微流失，見泡沫尿；脾虛則氣血生化無源，導(dǎo)致精微合成減少，久則導(dǎo)致血漿白蛋白下降，故治療以健脾益腎、化濕活血為原則，方中黃芪、白術(shù)、淮山藥益氣健脾，生地黃、山茱萸補(bǔ)腎固精；茯苓、澤瀉、大腹皮利濕消腫；木香行氣寬中，丹參紅花、活血化瘀；甘草調(diào)和諸藥。本方斡旋中焦土氣，助腎精固，促氣機(jī)暢，達(dá)到一氣周流，促氣血運(yùn)行。

5 小結(jié)

綜上所述，“一氣周流”基于脾胃為中心，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，使全身氣血流暢，周而復(fù)始。樞機(jī)不利，濕、瘀阻滯，久則毒損血脈，邪實正難復(fù)，惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致臟腑衰敗。運(yùn)用“一氣周流”理論，認(rèn)為DN 病機(jī)特點可概括為“一氣虛損，虛、濕、瘀、毒交織導(dǎo)致機(jī)體衰敗”，提出“虛→濕、瘀→毒→衰”四期演變的中醫(yī)辨證體系。從一氣周流角度進(jìn)行全面分析及探討DN 病機(jī)是一種全新的認(rèn)識，深入一氣周流理論及失常致病特點，在DN治療中仍需結(jié)合真實世界病情，以斡旋中焦土氣為目的，采用培中土、滋先天治療基礎(chǔ)，脾腎兼顧，結(jié)合利濕活血驅(qū)毒之法，采用個體化辨證思維，助機(jī)體氣機(jī)恢復(fù)周流運(yùn)轉(zhuǎn)。