柳賽賽，楊晴晴，白彥萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200）

特應(yīng)性皮炎（Atopic dermatitis，AD） 是一種慢性、炎癥性皮膚病，以反復(fù)發(fā)作的劇烈瘙癢為主要表現(xiàn)[1]，是嬰幼兒期最常見的皮膚病。全球約15%～30%的兒童正在遭受AD 的困擾，且大部分在5 歲前發(fā)病[2]，給患兒及家屬帶來沉重的生理與心理負(fù)擔(dān)。度普利尤單抗是一種抑制白細(xì)胞介素-4 （IL-4）和IL-13 的單克隆抗體，已在6 歲以上兒童及成人AD中廣泛應(yīng)用[3]，并于2022 年6 月在美國批準(zhǔn)用于6個月～6 歲兒童中重度AD 治療[4]。但該藥在我國低齡兒童臨床應(yīng)用比較滯后，臨床報告十分少見[5-7]。中醫(yī)藥是我國特色的治療AD 手段，但受限于兒童的依從性，常難以得到滿意的療效。現(xiàn)報告度普利尤單抗聯(lián)合中藥治療1 例4 歲重度AD 患兒的診療體會，以期為6 歲以下兒童中重度AD 的生物制劑治療提供有效性及安全性評價依據(jù)。

1 臨床資料

患兒男性，4 歲，主因四肢、軀干紅斑、滲出伴劇烈瘙癢4 年，于2022 年1 月就診于中日友好醫(yī)院皮膚科門診。患者自嬰幼兒時期出現(xiàn)四肢屈側(cè)、掌跖及臀部出現(xiàn)紅斑、丘疹和滲出，伴有劇烈瘙癢，外院曾診斷為AD?；颊唛g斷外用多種糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑并口服中藥治療，皮損及瘙癢有所緩解，但仍易反復(fù)發(fā)作。病情嚴(yán)重時伴有哭喊、躁動、失眠等癥狀。患兒有過敏性鼻炎病史。刻下見：皮疹色鮮紅，滲液較多，油膩性結(jié)痂。躁動不安。納可，眠差，躁動不安。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

體格檢查：體質(zhì)量17 kg，身高103 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.0 kg/m2。系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體：軀干、四肢、臀部和掌跖部位見多發(fā)對稱性紅斑及糜爛，部分融合成片，伴有滲出，表面可見油膩性結(jié)痂，局部滲血，見圖1A。AD 積分指數(shù)（SCORAD）、濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）、研究者總體評分（IGA）及瘙癢數(shù)值評定量尺（NRS）等基線評分，見表1。實驗室檢查：血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)（EOS）0.86×109/L[正常參考范圍（0.02～0.50）×109/L]；過敏原總免疫球蛋白E（IgE）203 kU/L（正常參考范圍＜60 kU/L）。肝腎功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：重度AD；中醫(yī)診斷：濕瘡、濕熱浸淫證。

圖1 1 例4 歲男性重度AD 患兒治療前后皮損對比情況

表1 度普利尤單抗治療1 例AD 的臨床反應(yīng)

在得到家屬簽字同意后，給予患者度普利尤單抗皮下注射300 mg/次，每4 周1 次。配合外用他克莫司乳膏，每日2 次?？诜兴庉伤Z滲濕湯加減，處方如下：萆薢10 g、生薏米15 g、黃柏10 g、茯苓15 g、燈芯草10 g、炒白術(shù)15 g、通草3 g、陳皮10 g、燈芯草6 g、鉤藤10 g、煅龍骨15 g 和煅牡蠣15 g。中藥泡洗，2 次/d，處方如下：馬齒莧20 g、蒲公英20 g 和黃柏20 g；因依從性問題，中藥口服方于4 周后停服。在首次治療后第3 周，患者皮損得到明顯的控制，滲出及瘙癢較前明顯減輕，見圖1B。并且在接下來20 周的治療里，患者的皮損表現(xiàn)出持續(xù)的好轉(zhuǎn)，見表1、圖1C。

在安全性方面，患者在使用藥物后偶爾會出現(xiàn)類似于結(jié)膜炎的癥狀表現(xiàn)，如結(jié)膜充血等，此類癥狀一般在3～7 d 后自行消失。而且隨著治療次數(shù)的增加，癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度也會逐漸降低。除此之外，在20 周的治療期間，筆者沒有觀察到過敏、注射部位不良反應(yīng)、感染等生物制劑常見不良反應(yīng)，這也與國外大型臨床研究的結(jié)果相一致[6]?？偠灾?，在對本病例的治療、觀察中，度普利尤單抗在20 周的治療周期中是安全可靠的。

2 討論

AD 是兒童時期最常見的皮膚病，常表現(xiàn)為劇烈瘙癢，且伴有睡眠障礙、生長發(fā)育遲緩、多動障礙等多種并發(fā)癥[8]。目前，我國已批準(zhǔn)使用度普利尤單抗治療6 歲及以上兒童的中重度AD，但更小年齡的患兒仍只能采用包括局部治療、光療和系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑的傳統(tǒng)治療，這些治療方法有時并不能取得令人滿意的效果，且長期應(yīng)用可能存在安全性問題[9-10]。

度普利尤單抗是一種人源化單克隆抗體，可以靶向結(jié)合IL-4 受體和IL-13 受體共有的α 亞基，抑制2 型炎性反應(yīng)中IL-4 和IL-13 信號的傳導(dǎo)，是治療AD 的一種新型生物制劑[1]。國外的臨床研究證實了度普利尤單抗在6 個月～6 歲兒童AD 治療中的安全性[4]，但國內(nèi)鮮有該藥治療6 歲以下兒童AD的相關(guān)報告。

中醫(yī)認(rèn)為，濕熱浸淫型濕瘡是由于小兒稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動風(fēng)之物，脾胃受損、脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致[11]。本病例皮疹鮮紅、糜爛、滲液和結(jié)痂，躁動不安，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，符合濕熱浸淫證型表現(xiàn)。故口服萆薢滲濕湯以清熱利濕，并針對患者劇烈瘙癢、躁動不安加用鉤藤、龍骨、牡蠣以強(qiáng)化息風(fēng)定驚之效。外用馬齒莧、蒲公英和黃柏清熱燥濕直達(dá)病所，以求速效。

本病例是度普利尤單抗聯(lián)合中藥治療6 歲以下兒童重度AD 的首次報告。與以往報告相比，本病例患者雖病情較重，但應(yīng)用了更低劑量的度普利尤單抗（約17.6 mg/kg，每4 周1 次），但仍取得了可觀的療效，這可能與中醫(yī)藥治療的介入有關(guān)[5]。本研究觀察了更長的治療周期[5-6]，對6 歲以下兒童這一細(xì)分年齡段進(jìn)行了度普利尤單抗的療效和安全性評估[6-7]，提示該藥可以作為更低年齡AD 患兒傳統(tǒng)治療效果不佳時的治療選擇，中醫(yī)藥介入可能是潛在的提高療效和安全性的手段，有待于進(jìn)一步深入研究。