李天舉，劉永瑞，陳燕輝，丁治云，王維，張陽，付黎影，曹學輝

[河南中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院（鄭州人民醫(yī)院），河南 鄭州 450003]

青春期后痤瘡指發(fā)病年齡在25 歲以上的痤瘡，又稱為成人型痤瘡[1]，遲發(fā)性痤瘡，有報告其發(fā)病率占所有痤瘡患者的31%[2]。與發(fā)生于青春期的尋常痤瘡相比，青春期后痤瘡好發(fā)于女性，病因及臨床表現(xiàn)更加復雜多樣，對常規(guī)治療抵抗[3]，往往呈慢性進程，對患者的生理及心理均造成較大的影響，嚴重影響患者的工作、生活質量。中醫(yī)藥療法在慢性難治性疾病方面有獨特的優(yōu)勢，近年筆者自擬消痤方聯(lián)合外用藥治療女性青春期后痤瘡取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下并初步探討其治療女性青春期后痤瘡的相關機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2021 年3 月—2022 年2 月本院皮膚科門診確診的女性青春期后痤瘡患者，按隨機將患者分為治療組和對照組各30 例。2 組患者在年齡、病程和病情嚴重程度等基本情況方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2 組患者基本情況比較

1.1.2 診斷標準 西醫(yī)目前尚無青春期后痤瘡的診斷標準，暫參照《中國臨床皮膚病學》[4]，擬定診斷標準如下：①25 歲后仍有痤瘡持續(xù)存在或出現(xiàn)新的痤瘡；②皮損受月經影響較大，往往在月經期發(fā)作或加劇，并隨月經周期變化而改變；③部分患者經期紊亂。中醫(yī)診斷標準主要癥狀：女性患者，皮損在月經前加重。次要癥狀：皮損多發(fā)于下頜部位，或同時伴有月經不調，小腹脹痛，腰膝酸軟，心煩易怒或情緒抑郁，舌質紅、少苔或苔薄黃，脈弦或細。具備以上主要癥狀及2 項或以上次要癥狀者。

1.1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；②女性，年齡25～45 歲；③有月經失調的情況；④治療前15 d 內無與本病相關的治療經歷；⑤治療前1 個月內未服用可能影響性激素的藥物；⑥自愿參加。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物 2 組均配合外用異維A 酸紅霉素凝膠（國藥準字H20080404，規(guī)格：每支15 g），用法：每晚1 次，點涂于患處，每例患者均由醫(yī)師詳細交代用藥注意事項。

1.2.2 用藥方法 ①治療組：中藥湯劑為自擬消痤方（滋陰清熱疏肝湯），藥用：知母10 g、黃柏12 g、柴胡10 g、白芍12 g、黃芩12 g、茵陳12 g、牡丹皮12 g、生地黃15 g、淮山藥15 g、女貞子15 g、丹參20 g、白花蛇舌草20 g、香附12 g、連翹15 g、紫花地丁12 g 和甘草6 g。服用方法：采用廣東一方制藥有限公司的顆粒劑，由我院中藥房調配，每日2 次，每次1 劑，100 ℃約200 mL 開水化開后服用。②對照組：口服螺內酯片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31021273，20 mg/片，100 片/瓶），每次20 mg，每日3 次。2 組觀察周期均為8 周。

1.3 療效評價標準

1.3.1 痤瘡癥狀評分標準 治療前按中華醫(yī)學美學與美容分會皮膚美容學組制定的《尋常痤瘡分級和療效標準初步制定》[5]，將痤瘡嚴重程度分成3 度9 級，每Ⅰ級評為1 分。經過治療之后，每次降低1 級則相應減去1 分，若皮損全部消失則應降為0 分。

1.3.2 中醫(yī)證候評分標準 把月經情況按月經規(guī)律，無痛經血塊、月經提前或推遲，經期有少許血塊、月經提前或推遲，有較多血塊或痛經、伴月經前或經后皮疹加重分別記為0～3 分。睡眠情況按睡眠正常、偶有入睡困難、入睡困難或易驚醒、難以入睡，嚴重影響生活分別記為0～3 分。

1.3.3 療效判定標準 具體評分綜合痤瘡一般情況評分及中醫(yī)癥候評分，總積分=痤瘡評分+中醫(yī)證候評分。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

療效以無效、好轉、顯效、臨床痊愈區(qū)分，具體如下：①臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，皮損絕大部分消退，月經不調等伴隨癥狀消失；②顯效：療效指數(shù)≥70%，皮損大部分消退，癥狀已明顯減輕；③好轉：療效指數(shù)≥50%，皮損部分消退，癥狀有所改善；④無效：療效指數(shù)＜50%，皮損改善不明顯甚更加嚴重。總有效率=（痊愈病例+顯效病例+好轉病例）／總病例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標 分別記錄2 組治療前后皮損數(shù)量，觀察皮損消退情況。主要觀察指標包括2 個方面：①患者初診及復診時，根據(jù)痤瘡皮損嚴重程度，按分級和評分要求予以記錄，通過治療前后痤瘡癥狀及中醫(yī)證候的變化，以觀察其療效；②實驗室檢查，分別檢測并記錄首次就診及治療8 周后患者血清性激素[主要觀察睪酮（T）及雌二醇（E2）]水平情況。

用藥后每次復診或隨訪時，詢問并記錄患者可能出現(xiàn)的一些不良反應，詳細記錄不良反應癥狀、發(fā)生時間、持續(xù)時間及緩解時間。不良反應發(fā)生率=發(fā)生不良反應例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s）表示，以t 檢驗進行組間比較；不滿足正態(tài)分布的選擇非參數(shù)檢驗；療效分析采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05 和P＜0．01 分別為差異有統(tǒng)計學意義和差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較 治療組治療后有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后臨床療效比較

2.2 2 組治療前后痤瘡癥狀評分比較 組內比較：治療組及對照組的方案對痤瘡癥狀的改善均有顯著作用，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

組間比較：治療前2 組采用獨立樣本非參數(shù)檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性；再對治療前后2 組間痤瘡評分的差值進行比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），在改善痤瘡癥狀方面治療組療效明顯優(yōu)于對照組，見表3。

表3 2 組治療前后癥狀評分比較 （分，±s）

表3 2 組治療前后癥狀評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

n（例）30 30組別 治療4 周 治療8 周對照組 3.82±1.45a 2.29±1.19a治療組 3.01±1.25ab 1.18±1.05ab治療前4.79±1.26 4.96±1.38

2.3 治療前后中醫(yī)證候各項評分比較 ①月經：治療組對月經失調有顯著療效，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），而對照組對月經改善不明顯（P>0.01）；②睡眠：治療組對睡眠情況改善有明顯療效，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），而對照組對睡眠改善無明顯療效，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2 組治療前后在月經及睡眠情況方面差值比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），說明治療組對月經異常及睡眠的改善療效均優(yōu)于對照組，見表4。

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

表4 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01，cP<0.01。

組別對照組治療組n 月經 睡眠治療前 治療后 治療前 治療后3.59±0.92 3.25±0.67a 1.83±0.85 1.62±0.89a 3.86±1.02 0.82±0.71ab 1.91±0.76 0.62±0.36ac（例）30 30

2.4 2 組治療前后血清性激素水平比較 組內比較：2 組治療前后T 和E2比較差異均有顯著性統(tǒng)計學意義（均P<0.01），說明經治療后2 組方案對血清T和E2水平改變均有顯著作用。

組間比較：治療前后2 組性激素水平變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明治療組和對照組對血清T 和E2水平改變上療效相近，見表5。

表5 2 組治療前后血清性激素水平比較 （±s）

表5 2 組治療前后血清性激素水平比較 （±s）

注：與治療前比較，aP<0.01。

組別 n（例）對照組 30治療組 30 T（ng/dL） E2（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后46.57±8.52 34.26±8.12a 40.12±9.28 49.35±9.02a 46.98±7.96 32.53±6.78a 39.27±9.85 50.02±8.56a

2.5 不良反應 所有患者中，治療組2 例出現(xiàn)腹痛不適感，經溝通囑患者飯后服藥后癥狀緩解，外用異維A 酸紅霉素凝膠后有5 例患者出現(xiàn)局部紅斑、輕度脫屑等刺激不適感，但均未影響后續(xù)治療；對照組3 例患者出現(xiàn)乳房脹痛不適感，外用異維A 酸紅霉素凝膠后有6 例出現(xiàn)程度不一的局部紅斑、脫屑等癥狀，均可耐受且告知原因及詳細告知涂藥方法后未影響繼續(xù)使用。2 組患者均顯示出良好的耐受性。

3 討論

痤瘡是一種常見于青春期并主要影響面部及胸背部毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，中國人群截面統(tǒng)計痤瘡發(fā)病率為8.1%[6]，且隨著社會發(fā)展，發(fā)生于25 歲以上人群的青春期后痤瘡的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢，占痤瘡患者的31%[2]，尤其28～37 歲女性為好發(fā)人群[7]。其發(fā)病原因復雜多樣，其中性激素水平尤其是腎上腺素源性雄激素分泌增多可能是本病的主要原因，尤其是女性患者，往往受精神緊張、婚姻、生活心理因素影響而發(fā)病或加重，考慮為長期慢性的精神緊張刺激垂體-腎上腺軸，引起腎上腺源性雄激素分泌增多，導致本病的發(fā)生。

傳統(tǒng)中醫(yī)對青春期后痤瘡甚少論述，筆者查閱當代醫(yī)家對青春期后痤瘡認知的研究報告，以及文獻中總結的各種診療方法，目前鮮有報告同時采用滋陰清熱和疏肝法治療女性青春期后痤瘡的臨床研究，但是臨床上很多患者均主訴月經前皮損加重，皮損多發(fā)于口周尤其是下頜區(qū)域，部分患者伴有腰膝酸軟、月經不調、小腹脹痛等表現(xiàn)，大部分同時有情緒抑郁或煩躁易怒情況，視其舌質紅或暗紅，少苔或苔薄黃，觸之脈象多細或弦。究其原因，很多青春期后女性患者為陰虛體質，往往為肝腎陰虛狀態(tài)，在目前社會工作壓力大，受家庭、工作、生活等影響，情志郁結，容易化火，或食用辛辣刺激、油炸油膩食物，損傷陰液，導致虛火上炎，因此出現(xiàn)了青春期后痤瘡。消痤方是筆者對青春期后痤瘡中醫(yī)辨證的基礎上結合前期工作總結的經驗方，有滋陰清熱、疏肝解郁的效果，其臨床總有效率明顯高于對照組，療效顯著。

本研究表明，經治療后，無論是治療組內前后對照還是和對照組相比的組間對照，都發(fā)現(xiàn)患者的月經失調及睡眠狀況都得到了明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這從另一個方面證明了在治療疾病的同時，患者整體身體狀況得到了改善，提高了生活質量。

女性遲發(fā)性痤瘡人群中血清T 水平是高于正常同齡女性的，且遲發(fā)性痤瘡被認為是雄激素過多的一種表現(xiàn)[9]。本研究表明，2 組治療前后相比患者T 和E2水平均有改善作用，且2 組間療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中T 水平有改善作用符合多個既往研究結果[8-9]，而E2水平是否變化尚有不同結論[9-10]，這可能與不同研究中樣本量的多少有一定關系，需要進一步大樣本多中心臨床研究證實。

螺內酯可以競爭性地阻滯二氫睪酮的細胞溶質受體，起到抗雄激素的作用[11]，有多篇文獻報告螺內酯在治療女性遲發(fā)性痤瘡或中、重度痤瘡時的有效性及安全性[12-13]。本研究表明，治療前后治療組患者的血清T 及E2水平均有改善，且其改善作用與螺內酯相當，這為自擬消痤方治療女性青春期后痤瘡提供了理論基礎。

異維A 酸紅霉素凝膠作為復方制劑，是治療痤瘡的重要藥物[14-15]。因此，該藥在治療中也發(fā)揮了一定的輔助治療作用。不過，由于本藥含有異維A 酸，會對皮膚有程度不一的刺激作用，這也在臨床研究中得到了證實，治療組及對照組分別有5 例和6 例出現(xiàn)輕度的紅斑、脫屑等癥狀，考慮和其刺激作用有關。另外，由于異維A 酸紅霉素凝膠對炎癥性及非炎癥性皮損均有改善作用，且2 組患者同時使用本藥，本研究中未能明確觀察出治療組及對照組對2種不同類皮損的治療作用，需要后續(xù)研究調整設計方案進一步研究。

總之，本研究結果表明，自擬消痤方對青春期后痤瘡有較好的臨床療效，同時能改善睡眠，調理月經，調暢情志，經血清學研究又表明，可以改善血清性激素水平，且其療效與螺內酯相當，考慮自擬消痤方治療女性青春期后痤瘡的機制可能和調整患者血清性激素水平相關。同時有較高的安全性，為女性青春期后痤瘡治療提供了臨床及理論基礎，是女性青春期后痤瘡安全、有效的治療手段，值得臨床推廣。