徐靜宜 李玉偉 溫 艷 楊恬甜 雷清敏 張 怡

河南省漯河市中心醫(yī)院 462000 E-mail:dabcd202307@163.com

腰椎椎管狹窄癥多見于中老年人,臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、下肢行走無力、下腰痛,給患者帶來較大痛苦,嚴(yán)重影響日常生活[1-2]。手術(shù)是治療腰椎椎管狹窄癥的主要方法,可緩解神經(jīng)組織和血管在椎管內(nèi)所受到的壓迫,從而減輕放射性神經(jīng)根癥狀[3]。不過臨床發(fā)現(xiàn),大部分腰椎椎管狹窄癥手術(shù)患者存在不同程度的心理應(yīng)激和疾病不確定感。心理應(yīng)激又稱為心理壓力,主要指患者在疾病刺激下應(yīng)付能力不平衡產(chǎn)生的一種緊張反應(yīng)狀態(tài)[4]。疾病不確定感是指患者在患病過程中由于缺乏足夠的知識和信息從而產(chǎn)生的一種無法理解疾病以及預(yù)測結(jié)局的不確定感[5]。由于腰椎椎管狹窄癥患者年齡普遍較大,缺乏醫(yī)學(xué)知識,對手術(shù)流程和疾病預(yù)后認知不足,普遍害怕手術(shù)、擔(dān)憂手術(shù)效果,這種疾病不確定感對患者的情緒和心理會造成顯著的影響,誘發(fā)焦慮、不安、煩躁等負性情緒[6-7],進而影響治療效果。隨著生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的普及,臨床越來越重視患者的心理及社會層面[8],對于此類患者給予心理干預(yù)是必要的。家庭正向行為支持是一種行為干預(yù)方法,以家庭系統(tǒng)理論為框架,采用強化方法發(fā)展個體積極行為,從而系統(tǒng)地改變影響行為問題的各種因素[9]。家庭正向行為支持最初應(yīng)用于患病兒童中[10-11],近年來開始延伸至中老年人群[12]。本研究將家庭正向行為支持應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥患者中,探討其對患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激及疾病不確定感的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年1月至2023年4月某市中心醫(yī)院脊柱外科收治的148例腰椎椎管狹窄癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腰椎椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13],患者表現(xiàn)為間歇性跛行、下腰痛,腰部正側(cè)位X線片、CT顯示椎間隙變窄、椎管各徑線縮短、骨贅形成;②年齡≥40歲;③住院行手術(shù)治療;④具有小學(xué)及以上文化程度,具有基本的閱讀理解能力,溝通交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性腰椎椎管狹窄;②保守治療的患者;③合并脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤;④癡呆患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),研究對象均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法簡單隨機分為兩組,研究組73例,其中男55例,女18例;年齡65.24±7.33歲;文化程度:小學(xué)36例,初中20例,高中及以上17例;病程7.29±1.57年。對照組75例,其中男52例,女23例;年齡67.06±6.94歲;文化程度:小學(xué)41例,初中19例,高中及以上15例;病程7.54±1.62年。為了避免沾染,研究組患者入住脊柱外科病區(qū)1組,對照組患者入住脊柱外科病區(qū)2組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)心理干預(yù)。①術(shù)前耐心聽取患者的意見和要求,闡明手術(shù)的必要性和安全性;②及時向患者和家屬提供手術(shù)相關(guān)信息,比如手術(shù)流程、手術(shù)注意事項、圍術(shù)期可能使用的醫(yī)療設(shè)備,術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;③安排家屬、朋友探視,讓家屬、朋友寬慰患者,給予患者治療信心,減輕心理負擔(dān)和術(shù)前恐懼;④指導(dǎo)患者練習(xí)行為控制技術(shù),比如放松訓(xùn)練、分散注意訓(xùn)練等,以減輕患者的術(shù)前焦慮。⑤術(shù)后當(dāng)患者清醒時,立即向患者反饋手術(shù)成功信息,讓患者放寬心;⑥了解患者疼痛情況,聯(lián)合其他醫(yī)護人員做好術(shù)后鎮(zhèn)痛,避免因為疼痛增加焦慮。

1.2.2 研究組 在常規(guī)心理干預(yù)基礎(chǔ)上給予家庭正向行為支持干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)團隊 在干預(yù)開始前成立研究團隊,組員共10人,包括脊柱外科主治醫(yī)師2名,?？谱o士4名,具有豐富圍術(shù)期心理干預(yù)經(jīng)驗的心理咨詢師2名,規(guī)培醫(yī)生2名。以家庭系統(tǒng)理論為框架制定家庭正向行為支持方案。

1.2.2.2 構(gòu)建家庭支持場景 患者入院1～2天內(nèi)實施。腰椎椎管狹窄癥患者一般都有家屬陪床,主要為配偶或者子女。剛剛經(jīng)歷了疾病、麻醉、手術(shù)的患者心理壓力較大,家屬的陪伴可以給患者一份安心。術(shù)前應(yīng)與家屬單獨談話,告知手術(shù)的必要性和安全性以及注意事項。特別交代家屬傾聽患者想法,多多寬慰患者,不要有太大的心理負擔(dān)和壓力,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,不要懼怕手術(shù)或者過分擔(dān)憂手術(shù)效果。告知患者和家屬應(yīng)對手術(shù)保持適當(dāng)?shù)念A(yù)期,正確認知術(shù)后康復(fù)過程。

1.2.2.3 正向行為訓(xùn)練 以心理咨詢師為主導(dǎo),其他醫(yī)護人員協(xié)助,在家屬和患者共同配合下開展正向行為訓(xùn)練。地址為脊柱外科會議室,術(shù)前、術(shù)后各1次,共2次,每次30 min。訓(xùn)練方法內(nèi)容包括:①示范:安排其他患者樹立好榜樣;②行為塑造:運用增強法以及暗示法等方法,用正向積極的語言提示正向情緒行為;③行為演練:指導(dǎo)患者和家屬反饋疾病以及手術(shù)的相關(guān)信息,判斷患者是否掌握,并且將反饋告知患者,促進患者維持正向行為;④行為契約法:制定行為契約來訓(xùn)練正向行為,減少錯誤認知;⑤系統(tǒng)減敏感法:消除環(huán)境中令患者不適的刺激,減少負向的情緒;⑥肌肉松弛法:對于存在明顯焦慮、不安等負面情緒的患者,采取肌肉松弛法幫助患者逐步放松肌肉,減輕精神壓力。心理咨詢師給予指示語:緊握你的左拳,5秒鐘后放松;緊握右拳,5秒鐘后放松;自左腕關(guān)節(jié)向上彎曲你的左手,盡量使手指指著肩部,5秒鐘后放松;自右腕關(guān)節(jié)向上彎曲你的右手,盡量使手指指著肩部,5秒鐘后放松;舉起雙手臂,用力將手指觸至雙肩,5秒鐘后放松;聳起肩膀,越高越好,5秒鐘后放松;皺起額頭,然后放松,閉上眼睛;緊緊地合上雙眼,試探緊張與放松的感覺,再輕輕閉著眼睛;做一次深呼吸,持續(xù)5秒鐘,吐出空氣,放松。按照上述指示語進行,患者一般3～5個流程可以得到身心放松。

1.3 觀察指標(biāo)

采用問卷調(diào)查方法在干預(yù)前(住院當(dāng)天)、干預(yù)后(出院當(dāng)天)分別收集以下資料。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),熟練掌握資料收集方法。向患者解釋本次研究的目的和意義,獲得知情同意后,由患者獨立完成問卷。若患者對問卷有無法理解的地方,調(diào)查人員可適當(dāng)講解但不能誘導(dǎo)性提示。問卷填寫完畢后當(dāng)場回收,調(diào)查人員仔細檢查,若有缺漏請患者當(dāng)場補齊。

1.3.1 心理應(yīng)激 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用應(yīng)激反應(yīng)問卷(stress response questionnaire,SRQ)[14],共28個條目,包含3個維度:情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)。評分1～5分,肯定不是=1分,基本不是=2分,中等=3分,基本是=4分,肯定是=5分。總分28～140分,分數(shù)越高表示心理應(yīng)激越嚴(yán)重。Cronbach’s α系數(shù)為0.902,重測信度為0.913[15]。

1.3.2 疾病不確定感 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用Mishel疾病不確定感量表(Mishel uncertainty in illness scale-adult,MUIS-A)[16],共33個條目,包含4個維度:不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測性。評分1～5分,非常不同意=1分,比較不同意=2分,不知道=3分,比較同意=4分,非常同意=5分?？偡?3～165分,分數(shù)越高表示疾病不確定感越強。Cronbach’s α系數(shù)為0.825,重測信度為0.836[17]。

1.3.3 焦慮與抑郁 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[18]。SAS和SDS均包含20個條目,評分1～4分,沒有=1分,有時=2分,相當(dāng)多時間=3分,絕大部分=4分?？偡?粗分×1.25,總分25～100分。根據(jù)常模,SAS>50分為焦慮,SDS>53分為抑郁[19]。

1.3.4 應(yīng)對方式 干預(yù)前、干預(yù)后分別采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ)[20],共20個條目,包含3個維度:面對、回避、屈服,代表3種不同的應(yīng)對方式。評分1～4分,從不=1分,有時=2分,經(jīng)常=3分,總是=4分。3個維度分別評分,分數(shù)越高表示患者趨向于選擇該應(yīng)對方式。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理應(yīng)激比較

干預(yù)前,兩組患者SRQ量表的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)評分以及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,兩組患者SRQ量表的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)評分以及總分均低于干預(yù)前,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SRQ評分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后疾病不確定感比較

干預(yù)前,兩組患者MUIS-A量表的不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測性評分以及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,兩組患者MUIS-A量表的不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測性評分以及總分均低于干預(yù)前,并且研究組干預(yù)后信息缺乏性、不可預(yù)測性評分以及總分均低于對照組,見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MUIS-A評分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁比較

干預(yù)前,兩組患者SAS評分、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,兩組患者SAS評分、SDS評分均低于干預(yù)前,并且研究組干預(yù)后SDS評分低于對照組,見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較

2.4 兩組患者應(yīng)對方式比較

干預(yù)前,兩組患者采取面對、回避、屈服方式的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,研究組患者采取面對方式的比例高于干預(yù)前、采取回避方式及屈服方式的比例低于干預(yù)前,并且研究組干預(yù)后采取面對方式的比例高于對照組、采取回避方式的比例低于對照組;而兩組患者干預(yù)后采取屈服方式的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

表4 兩組患者應(yīng)對方式比較[n(%)]

3 討 論

3.1 家庭正向行為支持減輕心理應(yīng)激

腰椎椎管狹窄手術(shù)對患者而言是一種具有威脅性的應(yīng)激源,可導(dǎo)致患者在術(shù)前產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激反應(yīng),主要表現(xiàn)為術(shù)前心情復(fù)雜、焦慮、不安、恐懼、睡眠質(zhì)量不佳,這些心理應(yīng)激可對患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生重要影響,中樞神經(jīng)系統(tǒng)將應(yīng)激信息傳遞至下丘腦,通過交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)釋放大量兒茶酚胺,使血管收縮、心率加快,嚴(yán)重的心理應(yīng)激甚至?xí)蓴_手術(shù)的順利開展[21]。為了緩解患者心理應(yīng)激,本研究實施家庭正向行為支持干預(yù),結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后的情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)評分以及心理應(yīng)激總分均低于對照組,說明家庭正向行為支持干預(yù)可減輕患者心理應(yīng)激?，F(xiàn)代應(yīng)激理論認為,應(yīng)激是由生物、心理、社會多因素構(gòu)成的動態(tài)平衡系統(tǒng)失衡的表現(xiàn),認知、應(yīng)對、社會支持等中間因素均有可能影響心理應(yīng)激。焦慮是心理應(yīng)激最常見的情緒反應(yīng),但過度的焦慮會破壞個體的認知能力,患者容易表現(xiàn)為回避或者屈服的消極應(yīng)對方式。家庭正向行為支持以家庭系統(tǒng)理論為框架,通過辨別行為發(fā)生所傳遞的不良信息,將干預(yù)主要放在積極預(yù)防和支持的策略上,目標(biāo)在于建立正向積極的認知和行為[22]。家庭正向行為支持為患者營造了溫馨的家庭支持環(huán)境,提升患者的病人角色,為患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,采取多種措施消除、分散、緩和不良情緒,減輕腰椎椎管狹窄手術(shù)對患者的內(nèi)在刺激。干預(yù)后,研究組焦慮和抑郁評分均低于對照組,采取面對方式的比例增加而采取回避和屈服方式的比例降低,上述均說明家庭正向行為支持的有效性。

3.2 家庭正向行為支持消除疾病不確定感

疾病不確定感屬于認知范疇,當(dāng)個體無法對某事物建立相適應(yīng)的認知框架時,這種不確定感就會產(chǎn)生。腰椎椎管狹窄手術(shù)患者通常存在明顯的疾病不確定感,體現(xiàn)在4個方面,一是對腰椎椎管狹窄病癥的未知,不確定病情會如何發(fā)展,對疾病了解不夠充分;二是對腰椎椎管狹窄手術(shù)以及流程的復(fù)雜感,病情復(fù)雜多變,難以得到一致性說法,患者容易迷茫;三是患者對腰椎椎管狹窄疾病以及手術(shù)的知識缺乏,不了解也不知道如何做是正確的;四是對手術(shù)效果、預(yù)后及并發(fā)癥的擔(dān)心,無法預(yù)測病情發(fā)展,無法判斷手術(shù)療效。這種疾病不確定感往往伴隨著焦慮、不安、恐懼等負面情緒[23]。為了消除疾病不確定感,本研究應(yīng)用家庭正向行為支持干預(yù),結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后的不確定性、復(fù)雜性、信息缺乏性、不可預(yù)測性評分以及疾病不確定感總分均低于對照組,說明家庭正向行為支持可以消除疾病不確定感。家庭正向行為支持是一種積極的行為干預(yù),通過糾正腰椎椎管狹窄手術(shù)患者的錯誤認識結(jié)合行為訓(xùn)練,幫助腰椎椎管狹窄手術(shù)患者樹立正確的認知,不在害怕、擔(dān)憂手術(shù),以從容的心態(tài)去面對手術(shù)。家庭正向行為支持以家庭為中心,加入了家庭支持層面因素,患者家屬的陪伴、關(guān)懷、勸導(dǎo)能夠保證干預(yù)實施更加順利,患者更容易建立對疾病和手術(shù)的認知。家庭正向行為支持干預(yù)重點就是在干預(yù)過程中了解患者疾病不確定感的深層次原因,積極聆聽腰椎椎管狹窄手術(shù)患者的心聲,了解個體內(nèi)在的情緒體驗,感知患者的負面心理狀態(tài),針對性消除患者的錯誤認知。多項研究[24-25]表示實施心理干預(yù)可以降低疾病不確定感并減輕負性情緒。本研究實施家庭正向行為支持后,腰椎椎管狹窄患者疾病不確定感大大降低,而且焦慮、抑郁情緒也得到較大改善,患者也能夠積極面對手術(shù),說明家庭正向行為支持是一種有效的心理干預(yù)方法。

綜上所述,對腰椎椎管狹窄癥患者實施家庭正向行為支持可減輕圍手術(shù)期心理應(yīng)激,消除患者的疾病不確定感,從而減少消極情緒,幫助患者積極應(yīng)對治療,效果滿意,可供臨床借鑒。