劉暢 張松文 謝桂君

(合肥市第二人民醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院心電心功能科,安徽 合肥 230011)

心力衰竭為各類心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段,具有病程長、病情反復(fù)、病死率高等特點,而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是引發(fā)心力衰竭的主要病因之一[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)治療冠心病心力衰竭可重建血運,解除冠脈狹窄或閉塞,促進(jìn)血流灌注恢復(fù),改善心肌缺血,保護(hù)心功能[3-4]。但仍有部分患者PCI術(shù)后預(yù)后較差,易出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)、再次血運重建、心源性死亡等不良心血管事件,嚴(yán)重威脅生命健康[5]。因此,加強冠心病心力衰竭患者PCI術(shù)后預(yù)后的早期評估,以指導(dǎo)術(shù)前干預(yù),改善預(yù)后,具有重要意義。動態(tài)心電圖為心臟疾病常用診斷方法,能對心電活動過程進(jìn)行24 h持續(xù)監(jiān)測,在冠心病心力衰竭診斷、病情評估中發(fā)揮重要作用[6],但目前臨床就動態(tài)心電圖指標(biāo)異常變化與冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后的關(guān)系尚未具體明確?；诖?本研究選取176例冠心病心力衰竭患者,重點分析動態(tài)心電圖指標(biāo)異常改變對其PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月本院收治的冠心病心力衰竭行PCI術(shù)的患者176例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》[7]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)冠脈造影檢查確診:至少有1支主要冠狀動脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%。②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床癥狀、血清學(xué)及影像學(xué)等檢查證實。③左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%,美國紐約心臟病協(xié)會(New york heart association,NYHA)分級[9]為Ⅱ～Ⅳ級。④自愿行PCI術(shù),具備PCI適應(yīng)證。⑤自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他可能引發(fā)心力衰竭的非缺血性心臟病或合并先天性心臟病。②合并主動脈瘤或主動脈夾層。③存在低鉀血癥、電解質(zhì)紊亂。④既往有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入史。⑤存在肝腎功能異常。⑥患有影響心功能的非心臟病。⑦近2個月出現(xiàn)過急性心血管事件。⑧預(yù)計生存時間<6個月。⑨隨訪期間因其他原因死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(2022-科研-126)。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖檢測 所有患者均在PCI術(shù)前1 d、術(shù)后3 d時行動態(tài)心電圖檢測,儀器為DMS300-4A型動態(tài)心電圖機(美國迪姆公司)。指導(dǎo)患者保持坐位,在胸骨、肋骨、雙上肢及雙下肢等對應(yīng)位置粘貼電極,閃光卡插入記錄盒,妥善安裝電極,進(jìn)行24 h連續(xù)動態(tài)心電圖監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄心率、心搏數(shù)、最長R-R間期及心率變異性參數(shù)24 h內(nèi)全部正常的竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of normal R-R intervals,SDNN)、連續(xù)24 h的5 min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)的均值(Standard deviation allnormal normalintervals index,SDNN Index)、5 min竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of mean value of 5-minutesinus R-R interval,SDANN)、正常的相鄰心動周期間差值的均方根(Square root of the mean of the squared differences between adjacent normal R-R intervals,r-MSSD)及三角指數(shù)。

1.2.2 預(yù)后評估及分組 自患者出院隨訪至2022年1月,隨訪方式包括微信、電話或門診復(fù)查,隨訪時間12～24個月。以出現(xiàn)不良心血管事件(如心絞痛復(fù)發(fā)、再次血運重建、心源性死亡、因心力衰竭再次入院等)或到達(dá)截止隨訪日期為終點,分為預(yù)后良好組(n=148)、預(yù)后不良組(n=28)。預(yù)后不良標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)不良心血管事件,反之為預(yù)后良好。

1.2.3 臨床資料收集 收集預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、NYHA分級、病變支數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史及飲酒史情況,統(tǒng)計兩組心率、心搏數(shù)、最長R-R間期、SDNN、SDNN Index、SDANN、r-MSSD及三角指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 176例患者均獲得隨訪,無一例失訪或脫落。其中,11例出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā),8例因心力衰竭再次入院,6例出現(xiàn)再次血運重建,3例出現(xiàn)心源性死亡,28例患者均納入預(yù)后不良組。其余148例患者預(yù)后良好,納入預(yù)后良好組。

2.2 兩組患者基線資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、NYHA分級、病變支數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、吸煙史及飲酒史比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料的對比

2.3 兩組患者不同時段動態(tài)心電圖指標(biāo)比較 與預(yù)后良好組術(shù)前比較,預(yù)后不良組術(shù)前心率、心搏數(shù)升高,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)降低(P<0.05)。與本組術(shù)前相比,預(yù)后良好組、預(yù)后不良組術(shù)后心率、心搏數(shù)降低,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時段動態(tài)心電圖指標(biāo)對比

2.4 兩組不同病變支數(shù)患者的術(shù)前動態(tài)心電圖指標(biāo)比較 與預(yù)后良好組單支、多支病變相比,預(yù)后不良組單支、多支病變患者心率、心搏數(shù)升高,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)降低(P<0.05)。兩組單支、多支病變患者組內(nèi)心率、心搏數(shù)、最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同病變支數(shù)的術(shù)前動態(tài)心電圖指標(biāo)對比

2.5 冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的影響因素分析 以術(shù)前心率、心搏數(shù)、最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)連續(xù)變量為自變量,以冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后情況為因變量(預(yù)后良好=0,預(yù)后不良=1),開展多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,術(shù)前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)為冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.6 術(shù)前動態(tài)心電圖對冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測價值 ROC曲線顯示,術(shù)前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)對冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測價值均較高,聯(lián)合檢測時敏感度、特異度及ROC曲線下面積更高。見表5、圖1。

圖1 術(shù)前動態(tài)心電圖對冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測價值的ROC曲線圖

表5 術(shù)前動態(tài)心電圖對冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良預(yù)測價值分析

3 討論

現(xiàn)階段,冠心病逐漸發(fā)展成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一,患病率逐年升高,其中合并心力衰竭者1年死亡率達(dá)32%左右[10]。相較于單純藥物治療,PCI在改善冠心病心力衰竭患者臨床癥狀,促進(jìn)閉塞血管疏通及冠脈血運重建中具有積極作用,可改善預(yù)后[11-12]。但部分患者術(shù)后預(yù)后仍不理想,易出現(xiàn)不良心血管事件。有研究發(fā)現(xiàn)[13],冠心病心力衰竭患者PCI術(shù)后1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率達(dá)16.67%。本研究中28例患者出現(xiàn)不良心血管事件,發(fā)生率為15.91%,與上述研究結(jié)果相符,均表明冠心病心力衰竭患者PCI術(shù)后仍可能出現(xiàn)不良預(yù)后,故需尋找有效方法評估預(yù)后,以指導(dǎo)術(shù)前干預(yù)。

冠心病合并心力衰竭患者受心肌結(jié)構(gòu)變化、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等因素影響,可出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)受損現(xiàn)象,而動態(tài)心電圖能持續(xù)監(jiān)測冠心病心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)功能變化,在疾病診斷、病情危險程度預(yù)測中有一定價值[14-15]。本研究結(jié)果顯示,與預(yù)后良好組術(shù)前比較,預(yù)后不良組術(shù)前心率、心搏數(shù)升高,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)降低(P<0.05);與術(shù)前相比,預(yù)后良好組、預(yù)后不良組術(shù)后心率、心搏數(shù)降低,最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)升高(P<0.05);多因素Logistic回歸分析顯示,術(shù)前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)為冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的影響因素(P<0.05),提示術(shù)前動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)異常變化在冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后評估中有重要作用。兩組單支、多支病變患者之間術(shù)前心率、心搏數(shù)、最長R-R間期、SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示術(shù)前動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)改變與冠狀動脈病變支數(shù)無顯著聯(lián)系。心率變異性對機體心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動張力及均衡性改變進(jìn)行評估,是公認(rèn)的自主神經(jīng)活性無創(chuàng)性評估指標(biāo)之一[16]。其中,SDNN、SDNN Index能反映自主神經(jīng)對心率、心律的總調(diào)控作用,SDANN可體現(xiàn)交感神經(jīng)張力[17];r-MSSD可反映迷走神經(jīng)張力及其對心率的調(diào)控[18];三角指數(shù)能對心率變異性總體情況進(jìn)行反映,體現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)總張力變化[19]。葉大彬等[20]研究發(fā)現(xiàn),冠心病心力衰竭患者PCI術(shù)前SDNN、SDANN、SDNN Index及r-MSSD異常與預(yù)后密切相關(guān),與本研究結(jié)果相符,但其未就三角指數(shù)與預(yù)后關(guān)系進(jìn)行探討。有研究發(fā)現(xiàn)[21],三角指數(shù)降低可促使心力衰竭患者臨床不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險升高。李琦等[22]研究也發(fā)現(xiàn),冠心病心力衰竭患者存在明顯動態(tài)心電圖三角指數(shù)異常,且三角指數(shù)是影響心功能分級的重要因素。

本研究ROC曲線還顯示,術(shù)前SDNN、SDANN、SDNN Index、r-MSSD及三角指數(shù)對冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測價值較高,聯(lián)合檢測時診斷敏感度、特異度及ROC曲線下面積更高,這提示術(shù)前動態(tài)心電圖異常指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后的價值顯著。因此,加強冠心病心力衰竭患者PCI術(shù)前動態(tài)心電圖監(jiān)測,注意觀察其異常指標(biāo)變化對把握術(shù)后預(yù)后有積極作用。本研究不足之處在于所選樣本量較小,樣本來源均為本院患者,且隨訪時間短,可能影響結(jié)果客觀性。故今后仍需擴大樣本量及樣本來源,延長隨訪時間,進(jìn)行進(jìn)一步深入分析。

4 結(jié)論

術(shù)前動態(tài)心電圖異常改變對冠心病心力衰竭PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值較高。