□金卉

內(nèi)容提要 中國式現(xiàn)代化是人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化，龐大的老年流動人口是其表征之一，人口老齡化的加速和流動性的增強(qiáng)，給我國老年流動人口的健康帶來更多挑戰(zhàn)。本文基于全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，以社區(qū)健康教育的內(nèi)容和形式為切入點(diǎn)，通過Logistic回歸模型分析了社區(qū)健康教育對老年流動人口主客觀健康狀況的影響，并引入廣義精確匹配法評估背后的因果關(guān)系。結(jié)果顯示，職業(yè)病防治、傳染病防治和心理健康等教育內(nèi)容對老年流動人口的健康水平提升顯著；從教育形式上看，健康知識講座對健康狀況的改善效果最為明顯。本文為理解流動性對老年人健康的影響提供了社區(qū)健康教育的新視角。

一、引言

中國式現(xiàn)代化是人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化，與巨大人口規(guī)模相伴隨的是人口的急劇老齡化以及由于隔代撫育、代際照料等原因形成的龐大的老年流動人口。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021年我國60歲以上人口總量超過2.6億，同時(shí)，流動人口規(guī)模達(dá)到3.85億。在人口老齡化和人口流動的雙重背景下，作為兼具“時(shí)”（老年）和“空”（流動）屬性的規(guī)模以上老年人群，老年流動人口的群體規(guī)模日益擴(kuò)大。近年來，社會學(xué)、人口學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科圍繞著人口的流動成因、流動過程和流動后果進(jìn)行了系列研究，對深入和全面地理解老年流動人口的社會生活狀況及其背后的原因起到了積極作用。但是，作為流動人口與老年人口的交叉領(lǐng)域，關(guān)于流動老人的研究又容易被淹沒在流動人口或老年人口的研究中，不易獲得聚焦的分析。

健康狀況及其形成機(jī)制是老年流動人口研究的新興議題。流動老人的健康狀況是影響該群體生活質(zhì)量的關(guān)鍵要素，因此該領(lǐng)域的研究大多關(guān)注流動老人的健康狀況和健康風(fēng)險(xiǎn)。相較于年輕世代的流動人口，老年流動人口的健康意識和健康素養(yǎng)相對偏低，疊加其流動經(jīng)歷造成的低社會融入度，使得該群體對健康教育與健康服務(wù)資源的利用度較低，由此帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)給他們自身和家庭都帶來了較大壓力。改善老年流動人口的身心健康，提升其疾病風(fēng)險(xiǎn)意識，促進(jìn)該人群的健康老齡化和積極老齡化，不僅關(guān)系到個(gè)體的生活質(zhì)量，還關(guān)系到家庭乃至我國未來中長期社會秩序的維護(hù)。

健康教育是個(gè)體和群體通過交流、教育和健康促進(jìn)活動，改變不健康的生活方式并建立健康生活方式的行為，是促進(jìn)老年人健康平等的必要途徑。堅(jiān)實(shí)的公共健康教育基礎(chǔ)有利于提高公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性與利用率，進(jìn)而提升包括老年流動人口在內(nèi)的全體人民的健康水平?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確要求“把健康融入所有政策，加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式，全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平”。2022年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》，明確提出“開發(fā)老年健康教育科普教材，開展老年人健康素養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目，做好老年健康教育”，以促進(jìn)老年人健康。

相較于社會政策對健康教育的關(guān)注，目前關(guān)于老年流動人口健康的研究主要著眼于宏觀的人口遷移和微觀的個(gè)體健康層面，以“人口遷移—個(gè)體健康”框架為主，而關(guān)于中觀層面的社區(qū)健康教育何以影響該群體健康狀況的實(shí)證研究較為匱乏。從社會學(xué)的視角看，社區(qū)健康教育由于其社會交互性和資源聚集性等特征，有助于參與者實(shí)現(xiàn)群體知識共享和社會融合，進(jìn)而提升其自我管理能力、改善其生活方式，因此讓參與者的身心健康得以改善。此外，對社區(qū)健康教育的討論也有助于在宏觀層面的人口結(jié)構(gòu)、人口流動與微觀層面的個(gè)體健康分析之間建立解釋機(jī)制。

本文針對既有研究在社區(qū)層面討論的不足，運(yùn)用2018年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)（CMDS），以社區(qū)健康教育的內(nèi)容和形式為切入點(diǎn)，通過Logistic回歸模型分析社區(qū)健康教育對老年流動人口自評健康和患病狀況的影響，引入廣義精確匹配法（CEM）克服選擇性偏誤帶來的內(nèi)生性問題，以識別其中的因果關(guān)系。最后，從社區(qū)健康教育內(nèi)容的差異化和教育方式的結(jié)構(gòu)調(diào)整出發(fā)，為改善老年流動人口的健康狀況提出針對性建議。

二、文獻(xiàn)評述與研究假設(shè)

（一）文獻(xiàn)評述

改革開放以來的中國流動人口健康研究主要經(jīng)歷了探索期（1991—1999 年）、發(fā)展期（2000—2012年）和成熟期（2013年及之后）三個(gè)階段，并形成了以健康選擇論、文化功能論、社會資本論和心理壓力論為代表的流動人口健康理論 （汪斌，2021）。在關(guān)注內(nèi)容上，主要分為生理健康和精神健康（齊亞強(qiáng)，2014；何雪松等，2010）。在研究對象上，主要包括農(nóng)民工、老年人、婦女、兒童、外國人等群體（齊亞強(qiáng)等，2012；楊菊華，2018；鄭真真，2001；段成榮和梁宏，2004；金卉和范曉光，2019）。近年來由于我國人口結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及整個(gè)社會快速邁入老齡化階段，老年流動人口的健康問題引起了學(xué)界的極大關(guān)注。已有文獻(xiàn)從宏觀水平的社會與自然因素、中觀水平的社區(qū)與家庭因素、微觀水平的生物遺傳因素入手，分析不同層次和類型的因素對老年群體主觀自評健康、日常生活自理能力、認(rèn)知能力、心理健康等各種指標(biāo)以及特定疾病患病狀況的影響，發(fā)現(xiàn)老年人的健康狀況基本符合社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式（陸杰華和韋曉丹，2021）。基于本文的研究目的，下面評述的文獻(xiàn)主要針對影響老年流動人口健康的核心發(fā)現(xiàn)，兼顧部分農(nóng)民工群體的相關(guān)文獻(xiàn)。

影響老年流動人口健康的微觀社會原因主要集中在個(gè)體和家庭層面。個(gè)體層面主要從客觀維度展開。既有研究除了強(qiáng)調(diào)性別、年齡、婚姻、教育程度、戶籍等傳統(tǒng)社會人口學(xué)變量（李含偉，2020；宋全成和張倩，2018）對健康的影響外，把更多的焦點(diǎn)放在和遷移密切相關(guān)的因素是如何影響老年人口健康獲得上。諸多研究支持健康選擇論，即農(nóng)村勞動力遷移過程中存在健康選擇機(jī)制，健康狀況較好的農(nóng)村勞動力選擇外出務(wù)工，健康狀況不佳者選擇長期回流農(nóng)村（牛建林，2013）。亦有研究發(fā)現(xiàn)，遷移過程對農(nóng)村勞動力健康產(chǎn)生影響，外出務(wù)工增加了勞動力的抑郁傾向（尚越等，2019）。雖然以上實(shí)證發(fā)現(xiàn)并沒有嚴(yán)格區(qū)分研究對象是否為老年人口，但對老年流動人口同樣具有較強(qiáng)的解釋力（楊菊華和盧瑞鵬，2023）。同時(shí)，老年流動人口的流動距離越長，生理和心理健康越差，流動時(shí)間和流動范圍對該群體社會健康的影響存在內(nèi)在差異（王歡和李聰，2022）。在主觀維度，移民壓力和移民意義對流動人口的精神健康極為關(guān)鍵。領(lǐng)悟社會支持與心理彈性、主觀幸福感呈正相關(guān)關(guān)系，心理彈性與主觀幸福感呈正相關(guān)（焦璨，2020）。

以上研究在分析個(gè)體屬性對健康的影響時(shí)，往往離不開家庭層面的討論。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭化遷移者的心理健康水平要優(yōu)于單獨(dú)遷移者，但在婚姻狀況和家庭人口規(guī)模上存在異質(zhì)性 （易瑩瑩和宋錫文，2020）。從農(nóng)村遷移到城市使得個(gè)體自評健康更好，并且隨家屬遷移提高了個(gè)體的自評健康，對近兩年患病次數(shù)影響不明顯，而工作遷移僅增加了近兩年的患重病次數(shù) （吉黎，2013）。不過，也有研究發(fā)現(xiàn)家庭成員隨遷對自評健康存在顯著的負(fù)面影響，男性受到的影響更大（楊博和張楠，2019），可能的解釋是隨遷老人自身可能存在健康風(fēng)險(xiǎn)。

然而，居住環(huán)境與居民健康的聯(lián)系越來越緊密。不論是個(gè)體因素還是家庭因素，其發(fā)揮作用都離不開特定的社區(qū)、地區(qū)等社會空間。國外相關(guān)的研究框架經(jīng)歷了 “人口遷移-個(gè)體健康”、“居住遷移-環(huán)境-個(gè)人健康”和“遷居軌跡-環(huán)境演變-個(gè)體健康發(fā)展”三個(gè)演變階段（程晗蓓等，2020）。老年流動人口的居住社區(qū)對其健康的影響開始得到關(guān)注，但相較于個(gè)體和家庭層面的討論明顯偏少，尤其是有關(guān)社區(qū)健康教育對該群體健康的影響。最近，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)健康教育能有效改善人群的健康狀況，對身體健康起到正向促進(jìn)作用（王文燕等，2022）。同時(shí)，接受公共健康教育使農(nóng)村老年流動人口的自評健康狀況更佳，并且對高齡、高文化水平和東部地區(qū)農(nóng)村流動老年人口健康的影響更大（劉俊萍等，2022）。此外，社區(qū)健康教育能幫助公眾提高慢性病相關(guān)知識的掌握程度，改善流動人口閱讀衛(wèi)生宣傳資料、藥物標(biāo)簽以及管理慢性病的能力，提高健康素養(yǎng)（辛怡等，2022）。

雖然有關(guān)老年流動人口健康影響因素的文獻(xiàn)呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，相關(guān)研究為健康養(yǎng)老政策的制定提供了科學(xué)依據(jù)，但是仍然存在以下不足。第一，多數(shù)研究停留于“人口遷移-個(gè)體健康”的傳統(tǒng)視角，對于遷移后包括社區(qū)在內(nèi)的環(huán)境變化所產(chǎn)生的影響討論還不夠深入。多數(shù)老年流動人口退出勞動力市場，“流動性轉(zhuǎn)向”（mobilities turn）使他們的公共生活主要局限于所居住的社區(qū)，由于其流動性，他們在鄰里互動、社區(qū)交往、社區(qū)活動參與等方面可能會面臨挑戰(zhàn)，社區(qū)健康教育的內(nèi)部異質(zhì)性有待實(shí)證分析。第二，對社區(qū)健康教育的考察還有待精細(xì)化。王文燕等學(xué)者雖然考察了健康教育的直接和間接效應(yīng)，但未能區(qū)分不同教育內(nèi)容對健康狀況的影響。疾病防控、心理健康、應(yīng)急自救等教育內(nèi)容是否能回應(yīng)流動老人的實(shí)際需求，還需要進(jìn)一步討論。與此同時(shí)，多數(shù)老年流動人口在接受新形式的健康教育時(shí)會遭遇數(shù)字鴻溝，尤其是“智能鴻溝”（楊菊華和盧瑞鵬，2023），因此對健康教育形式如何影響健康的分析需求也較為迫切。第三，老年流動人口接受社區(qū)健康教育的自選擇帶來的內(nèi)生性問題需引起重視。傾向值匹配法（PSM）在相關(guān)文獻(xiàn)中已得到廣泛運(yùn)用，但是它近年來也受到一些批評，有待引入最新的方法重新評估社區(qū)健康教育的健康干預(yù)效應(yīng)。

（二）研究假設(shè)

教育影響健康的機(jī)制大致可歸為“預(yù)算約束放松說”和“效率提升說”兩種假說（程令國等，2015）。前者認(rèn)為教育程度高通常意味著擁有更好的工作和更高的收入，從而能擴(kuò)大健康的營養(yǎng)投入和保障投入；后者則認(rèn)為教育能影響人們對健康的認(rèn)知和相關(guān)健康行為，從而能夠提升健康的“生產(chǎn)效率”和“配置效率”。社區(qū)健康教育屬于“健康干預(yù)”（health intervention）的形式之一，其背后所依賴的機(jī)制主要是“效率提升說”。

激活健康教育（Activated health education，AHE）模型認(rèn)為，健康教育可以通過積極引導(dǎo)個(gè)人參與健康評估、創(chuàng)建對目標(biāo)行為的認(rèn)知、調(diào)整和澄清個(gè)人健康價(jià)值觀，來改變健康行為（Dennison&Golaszewski,2002）。由于老年流動人口的認(rèn)知能力和適應(yīng)能力相對偏弱，健康知識也不夠豐富，他們的生活方式和行為的健康程度有待提高。我國的老年流動人口日常以照護(hù)和養(yǎng)育孫輩子女為主，社會支持體系亟待重構(gòu)，其面臨的慢性?。ㄈ绺哐獕海?、心理壓力、傳染性疾病等的風(fēng)險(xiǎn)較大。這些健康風(fēng)險(xiǎn)，既與身體衰老有關(guān)，也與長期的健康損耗密切相關(guān)，離不開生命周期的約束。我們認(rèn)為，與生命周期相適應(yīng)的健康教育內(nèi)容，有助于增加老年流動人口的健康知識，并優(yōu)化其健康行為習(xí)慣，這可能比經(jīng)濟(jì)狀況的改善更能促進(jìn)健康水平的提高。此外，生育、突發(fā)公共事件自救等內(nèi)容對健康的作用可能并不明顯。由此，提出假設(shè)1。

假設(shè)1：通過納入與生命周期相適應(yīng)的內(nèi)容，社區(qū)健康教育可能更有利于改善老年流動人口的健康狀況。

通過大力開展社區(qū)健康教育來提高居民的健康水平，除了內(nèi)容選擇外，采取有效的渠道也尤為關(guān)鍵。一般而言，社區(qū)健康教育可以分為線下傳播和線上傳播兩種渠道。前者包括開辦講座、宣傳欄展示和宣傳資料發(fā)放，后者主要基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在微信、網(wǎng)站進(jìn)行傳播。一方面，由于老年流動人口的受教育程度相對不高，傳統(tǒng)渠道可能更受歡迎。另一方面，健康講座等有利于激發(fā)老年流動人口與其他社區(qū)居民的互動，交流健康知識，將有助于構(gòu)建新的社會支持體系（焦璨，2020）。由此，提出假設(shè)2。

假設(shè)2：通過有利于激發(fā)社會互動的知識傳播渠道，社區(qū)健康教育可能更有利于改善老年流動人口的健康狀況。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)源于2018年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)(China Migrants Dynamic Survey)。CMDS數(shù)據(jù)是由國家衛(wèi)健委實(shí)施的一項(xiàng)覆蓋31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的抽樣調(diào)查，在人口學(xué)、社會學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域得到廣泛使用 （楊菊華和盧瑞鵬，2023）。該調(diào)查數(shù)據(jù)由專業(yè)調(diào)查員直接訪問獲得，自2009年起每年實(shí)施一次，目前已公開2009-2018年共10輪次數(shù)據(jù)。本文從數(shù)據(jù)中篩選出在流入地居住或工作時(shí)長大于等于6個(gè)月且在調(diào)查時(shí)點(diǎn)處于60歲及以上的流動人口，剔除重要變量存在缺失值的樣本后，最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)模型的觀測量為5836。

（二）變量測量

1.因變量

本研究選取了兩個(gè)變量來考察老年人健康狀況，既包括主觀層面的自評健康，也包括客觀層面的患病或身體不適。CMDS在“健康與公共服務(wù)”模塊設(shè)置了“您的健康狀況如何?”訪題，選項(xiàng)包括“健康”、“基本健康”、“不健康，但生活能自理”和“生活不能自理”。本研究將自評健康設(shè)定為多分類變量，考慮到測量的效度和研究目標(biāo)，將受訪者選擇 “不健康，但生活能自理”和“生活不能自理”視作不健康，賦值為1，而選擇“基本健康”和“健康”的分別賦值為2和3。同時(shí)，調(diào)查在同一個(gè)模塊還設(shè)置了“最近一年，您本人是否有患?。ㄘ?fù)傷）或身體不適的情況？”，選項(xiàng)具體為“是，最近一次發(fā)生在兩周內(nèi)”、“是，最近一次發(fā)生在兩周前”和“否”。本文以其來度量客觀健康狀況，回答“否”賦值為1，做其他回答的賦值為0，以設(shè)定為虛擬變量。

2.自變量

核心解釋變量為社區(qū)健康教育的內(nèi)容和形式。一方面，針對社區(qū)健康教育內(nèi)容，CMDS設(shè)計(jì)了“過去一年，您在現(xiàn)居住社區(qū)/單位是否接受過以下方面的健康教育？”這一題項(xiàng)，具體選項(xiàng)包括“A職業(yè)病防治、B傳染病防治、C生殖健康與婦幼健康、D慢性病防治、E心理健康 （含精神障礙防治）、F突發(fā)公共事件自救、G其他”。該訪題為多選題，我們將其分解為多個(gè)單選題作為虛擬變量，以測量健康教育內(nèi)容。該測量有別于既有研究（王文燕等，2022），能夠更精準(zhǔn)地識別社區(qū)健康教育的具體內(nèi)容。另一方面，針對社區(qū)健康教育形式，CMDS設(shè)計(jì)了 “您在現(xiàn)居社區(qū)/單位是以何種方式接受上述健康教育活動？”這一題項(xiàng)，具體選項(xiàng)包括“A健康知識講座、B宣傳資料（紙質(zhì)、影視）、C宣傳欄/電子顯示屏、D公眾健康咨詢活動、E短信/微信/網(wǎng)站、F 個(gè)體化面對面咨詢、G 其他”，我們采用了與前者類似的操作化方案，作為健康教育形式的測量。

3.控制變量

本文從以下三個(gè)層面選取控制變量。個(gè)體層面包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、受教育程度、戶口類型、醫(yī)療保險(xiǎn)等，家庭層面選取家庭月總收入（對數(shù)），宏觀層面是目前居住地區(qū)。在以上變量中，除了年齡和家庭月收入，其他變量均為非連續(xù)性變量，在模型中做虛擬化處理。其中，性別、民族、婚姻狀況、戶口類型、醫(yī)療保險(xiǎn)為二分變量，受教育程度和居住地區(qū)為多分類變量。

（三）分析策略

模型設(shè)定主要基于因變量類型來做選擇。一方面，自評健康是三分類變量，故我們引入多元邏輯斯蒂回歸模型（Multi-nominal logistic model）進(jìn)行分析。之所以沒有采用定序邏輯斯蒂回歸（Ordered logistic model）， 主要在于 “健康”、“比較健康”和“不健康”之間的定序關(guān)系違背了成比例比率假定（proportional odds assumption），未能通過相應(yīng)的檢驗(yàn)（p＜0.001）。同時(shí)，我們的多元邏輯斯蒂回歸模型滿足無關(guān)選擇獨(dú)立性假設(shè)（IIA）。另一方面，生理健康屬于二分變量，我們采用二元邏輯斯蒂回歸模型（Binary logistic model）。

由于居民參與社區(qū)健康教育與否受到多種因素的干預(yù)與作用，并非隨機(jī)選擇的結(jié)果（辛怡等，2022）。如果簡單使用一般線性回歸模型分析非隨機(jī)數(shù)據(jù)，有可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的選擇性誤差，存在由于樣本選擇偏誤帶來的高估或低估政策效應(yīng)等內(nèi)生性問題（陳云松和范曉光，2011）。匹配法是使用非實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或觀測數(shù)據(jù)進(jìn)行效應(yīng)分析的主要統(tǒng)計(jì)方法，它主要根據(jù)“反事實(shí)”原則將數(shù)據(jù)分為實(shí)驗(yàn)組與控制組，即通過控制不同組別間的協(xié)變量，確保個(gè)體之間是“可以”比較的（郭申陽和弗雷澤，2012）。

由此，為了消解自選擇導(dǎo)致的選擇性偏誤，我們采用的是廣義精確匹配法（Coarsened Exact Matching，CEM）。CEM屬于典型的非參數(shù)數(shù)據(jù)匹配方法（Monotonic Imbalance Bounding）之一（Blackwell，et al.，2009），它通過重新編碼減少變量分層，以便對變量值進(jìn)行泛化分組，進(jìn)而將精確匹配算法應(yīng)用到數(shù)據(jù)處理中（King&Nielsen，2019）。與運(yùn)用廣泛的傾向值匹配法 （Propensity Score Matching）相比，CEM降低了估計(jì)誤差與總體方差的不平衡性；它通過變量事先分組的標(biāo)準(zhǔn)，確保匹配以提升樣本的平衡性，而且有助于限制模型依賴程度和平均處理效應(yīng)估計(jì)誤差。

四、實(shí)證分析

（一）社區(qū)健康教育狀況的描述統(tǒng)計(jì)

在受訪的老年流動人口中，男性占比為57.6%，已婚群體占比為85.0%，少數(shù)民族占比為8%。同時(shí)，農(nóng)業(yè)戶口占了60.3%，這表明多數(shù)老年流動人口屬于“鄉(xiāng)—城”型流動，與既有研究的發(fā)現(xiàn)是一致的。此外，高中及以上學(xué)歷比重為23.7%，享有社保的占比有94.0%。在業(yè)老人比重為29.5%，和其他研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)（周平梅和原新，2019）。此外，從居住地區(qū)來看，現(xiàn)居在東部地區(qū)的老年流動人口占比33.9%，中部地區(qū)為12.2%，西部地區(qū)為35.3%，東北地區(qū)為18.6%。

描述統(tǒng)計(jì)分析顯示，不論在主觀的自評健康還是客觀的“是否患病”方面，老年流動人口的健康狀況總體良好。調(diào)查顯示，在自評健康方面，有46.9%為健康，35.4%為基本健康，僅有17.7%為不健康。同時(shí)，有71.0%的老年流動人口表示在過去的一年未曾患病。然而，該群體的健康狀況呈現(xiàn)出明顯的內(nèi)在異質(zhì)性。當(dāng)我們將社會人口學(xué)變量與主客觀健康進(jìn)行列聯(lián)表分析（見表1）后發(fā)現(xiàn)，老年流動人口的健康狀況在性別、民族、教育程度、就業(yè)狀況等多個(gè)特征上都存在顯著差異，所有特征和已有研究并無二致。然而，是否享有社會保險(xiǎn)在兩類健康上都未有顯著差異，其原因主要是絕大多數(shù)受訪者都享有不同類型的社會保障福利。同時(shí)，非農(nóng)戶籍和已婚老年流動人口的患病概率并沒有明顯偏低。

表1 主要變量的列聯(lián)表分析

圖1報(bào)告了老年流動人口接受社區(qū)健康教育的狀況。由于相關(guān)訪題為多項(xiàng)選擇題，為了統(tǒng)一量綱，我們將每個(gè)訪題的頻次與所有訪題匯總頻次相除。在社區(qū)健康教育內(nèi)容上，參與率最高的是慢性病防治（41.95%），最低的是心理健康教育（16.59%）；在社區(qū)健康教育形式上，最主要的是宣傳資料、宣傳欄和健康知識講座，而利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的 “微信/網(wǎng)站”的比重還比較低。

圖1 流動老年人口的社區(qū)健康教育狀況

（二）社區(qū)健康教育內(nèi)容的效應(yīng)分析

表2是老年流動人口社區(qū)健康教育內(nèi)容影響自評健康水平的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。模型1-1到模型1-6分別考察了所有社區(qū)健康教育內(nèi)容在自評健康上的解釋力。在模型1中，相對于未受過職業(yè)健康教育的受訪者，受過教育的老年流動人口認(rèn)為“健康”或“基本健康”的幾率（odds ratio）都顯著偏高。具體而言，受過職業(yè)病防治教育的老年流動人口“健康”的可能性要高 0.92 倍［exp（0.654）-1=0.923，下同］，“基本健康”要高0.53倍。與此同時(shí)，在模型1-2、模型1-5和模型1-6中，多元邏輯斯蒂回歸結(jié)果分別顯示傳染病防治、心理健康和突發(fā)公共事件自救等健康教育均有助于改善老年流動人口的自評健康。在模型1-3中，生殖健康與婦幼保健教育顯著提升了“健康”的自我評價(jià)，但在“基本健康”上未能通過統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)。值得注意的是，慢性病防治教育對老年流動人口的健康水平并沒有產(chǎn)生顯著效應(yīng)。我們認(rèn)為，原因可能在于中國老年人口中慢性病的發(fā)病率偏高，慢性病預(yù)防和治療知識的普及率也較高，因此慢性病防治健康教育的作用影響并不明顯。

表2 社區(qū)健康教育內(nèi)容影響自評健康的多元Logistic回歸結(jié)果

表3是老年流動人口社區(qū)教育內(nèi)容影響客觀健康的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。在控制個(gè)體、家庭和地區(qū)層面的變量后，分別考察了健康教育對是否患病的影響。模型2-1、模型2-2和模型2-5的統(tǒng)計(jì)分析顯示，職業(yè)病防治、傳染病防治、心理健康等教育對減少患病幾率具有顯著效應(yīng)。以傳染病防治教育為例，受傳染病防治教育的老年人不患病的可能性要高31.9%。和表2相比，職業(yè)病防治、傳染病防治和心理健康教育在健康的主客觀維度具有相似的作用力。

表3 社區(qū)健康教育內(nèi)容影響患病的Logistic回歸結(jié)果

（三）社區(qū)健康教育方式的效應(yīng)分析

表4是社區(qū)健康教育方式對老年流動人口自評健康水平的影響效應(yīng)分析結(jié)果。模型3-1到模型3-6依次考察了所有社區(qū)健康教育方式對自評健康上的凈效應(yīng)。在模型3-1中，通過健康知識講座得到健康教育的老年流動人口認(rèn)為“健康”的可能性要高0.77倍、“基本健康”要高0.54倍。此外，在模型3-2到模型3-5中，回歸結(jié)果分別顯示宣傳資料、宣傳欄/電子顯示器、公眾健康咨詢活動以及和短信/微信/網(wǎng)站等教育方式都有助于改善老年流動人口的自評健康。然而，在模型3-6中，個(gè)體化面對面咨詢顯著降低了“基本健康”的自我評價(jià)（p＜0.1），但在“健康”上未能通過統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)。相對于其他教育方式，這種咨詢比率在老年流動人口總體中最低（見圖1），我們猜測其自選擇性非常高，故呈現(xiàn)出負(fù)向關(guān)系，有待在穩(wěn)健性檢驗(yàn)中進(jìn)一步評估。

表5是老年流動人口社區(qū)教育方式影響客觀健康的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，分別考察了健康教育對是否患病的影響。除了模型4-4和模型4-6，其它模型中的核心變量均在統(tǒng)計(jì)上具有顯著性。具體而言，通過健康知識講座、宣傳資料、宣傳欄/電子顯示器、短信/微信/網(wǎng)站等方式接受健康教育的老年流動人口，他們患病幾率顯著偏低。譬如，通過宣傳資料接受健康教育的老年人不患病的可能性要高32.3%。和表3相比，公眾健康咨詢活動和個(gè)體化面對面咨詢這兩種方式對不同形式健康的影響存在差異，也待進(jìn)一步的評估。

表5 社區(qū)健康教育內(nèi)容影響患病的Logistic回歸結(jié)果

（四）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

考慮到老年流動人口是否接受社區(qū)健康教育不僅和個(gè)體特征和家庭屬性有關(guān)，還與公共服務(wù)的地區(qū)差異有關(guān)，故難免存在較大的選擇性。在統(tǒng)計(jì)上，本研究所觀測的群體的隨機(jī)分布性偏弱。為了進(jìn)一步確認(rèn)以上邏輯斯蒂回歸分析的實(shí)證結(jié)果，我們利用匹配法做穩(wěn)健性檢驗(yàn)。

我們首先將控制變量作為干擾核心自變量的協(xié)變量，借助K2K算法獲得表1-表4中所有24個(gè)模型分析樣本的最佳匹配，然后通過L1的值評估匹配效果，最后對匹配樣本進(jìn)行邏輯斯蒂回歸，所有控制變量均被納入模型，并根據(jù)結(jié)果依次評估前文的回歸結(jié)果。根據(jù)CEM的原則，匹配效果由L1衡量，用以表示總體不平衡性，L1介于0到1之間，當(dāng)其為0時(shí)意味著匹配完美，越大表示組間L1不平衡性越大。我們可以在事前確保變量平衡的程度，能夠自動將數(shù)據(jù)限制在共同的區(qū)間范圍之內(nèi)。對L1比對的結(jié)果顯示，所有匹配樣本明顯改善了干預(yù)組和對照組的不平衡性（見表6）。

表6 CEM的L1值

表7報(bào)告了對CEM匹配樣本的邏輯斯蒂回歸結(jié)果。在社區(qū)健康教育內(nèi)容上，接受了傳染病防治教育的流動老年人口在主客觀健康狀況上都有顯著的提升，接受過職業(yè)病防治、心理健康教育和突發(fā)公共事件自救教育的老人僅在自評健康上表現(xiàn)出了顯著的正向作用。以上結(jié)果進(jìn)一步支持了表1和表2中的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，支持假設(shè)1。在健康教育方式上，通過健康知識講座接受健康教育的流動老年人口的健康狀況有明顯改善，另外 “宣傳欄/電子顯示器”和“宣傳資料”在自評健康上呈現(xiàn)部分促進(jìn)。通過比較發(fā)現(xiàn)，“短信/微信/網(wǎng)站”的效果并不明顯，未能支持表3和表4的結(jié)果。①由此，假設(shè)2也得到了實(shí)證分析的支持。

表7 CEM匹配樣本的多元回歸結(jié)果

五、結(jié)論與建議

上世紀(jì)20年代，我國早期的健康教育者就已經(jīng)開始將現(xiàn)代健康教育理論和方法引入中國，迄今已歷百年。近年來，對老齡健康影響因素的研究重點(diǎn)集中于社會層面的老年健康醫(yī)療服務(wù)供給、社會保險(xiǎn)，以及個(gè)人與家庭層面的社會經(jīng)濟(jì)地位、生活方式、社會參與、家庭照料、代際支持等；但作為需求導(dǎo)向型老年社會福利體系重要內(nèi)容的社區(qū)健康教育（曹艷春等，2012）對公眾健康狀況有何影響，既有文獻(xiàn)還缺乏深入研究。

社區(qū)是老年人口活動的重要場所，承擔(dān)了重要的健康教育工作，發(fā)展社區(qū)老年健康教育、提升老年人的健康水平、延長老年人健康壽命，可以緩解社會整體的老齡化困境。雖然有研究涉及社區(qū)健康教育對提高老年人口健康水平的正向作用，但我們的研究進(jìn)一步探討了在特定老年群體中不同教育內(nèi)容和形式的效應(yīng)，對該議題進(jìn)行了實(shí)質(zhì)性拓展。

本研究的實(shí)證發(fā)現(xiàn)主要有三點(diǎn)。第一，接受社區(qū)健康教育存在顯著的異質(zhì)性。在社區(qū)健康教育內(nèi)容偏好上，參與率最高的是慢性病防治，最低的是心理健康教育。在社區(qū)健康教育形式選擇上，目前以宣傳資料、宣傳欄和健康知識講座為主，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的“微信/網(wǎng)站”占比較低。這很大程度上與老年流動群體的教育程度偏低、數(shù)字素養(yǎng)不高相關(guān)。第二，職業(yè)病防治、傳染病防治和心理健康教育對老年流動人口健康水平的提升顯著。由于部分老年流動人口從事特定行業(yè)的經(jīng)濟(jì)活動，職業(yè)病防治教育對該群體的健康可能產(chǎn)生積極的正向作用。傳染病防治對那些有基礎(chǔ)疾病的老人尤為重要。心理健康教育可以有效緩解社會網(wǎng)絡(luò)斷裂所帶來的不同程度的心理焦慮。第三，健康知識講座對老年流動人口的健康狀況有明顯改善，“宣傳欄/電子顯示器”和“宣傳資料”呈現(xiàn)出對自評健康的部分促進(jìn)；而“短信/微信/網(wǎng)站”的效果不佳。健康知識講座作為“面對面”的傳統(tǒng)教育形式，能夠較好地實(shí)現(xiàn)講者與聽眾之間的良性互動；而基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的教育方式，對個(gè)體的自我學(xué)習(xí)和理解能力都提出了更高要求。

從上述結(jié)論我們可以看到，從教育內(nèi)容而言，慢性病防治教育的參與度較高，但其對老年流動人口的健康水平并沒有產(chǎn)生顯著影響，而職業(yè)病防治教育、傳染病防治和心理健康教育對該群體可能有特殊意義；在教育形式選擇上，仍以健康知識講座為主。基于此，我們認(rèn)為，社區(qū)健康教育首先應(yīng)當(dāng)從擴(kuò)大教育覆蓋面逐步轉(zhuǎn)向提高重點(diǎn)人群的健康教育普及度?！丁笆濉比珖鲃尤丝谛l(wèi)生計(jì)生服務(wù)管理規(guī)劃》要求，健康教育覆蓋率應(yīng)達(dá)到95%，目前健康教育在普及率上已經(jīng)達(dá)到既定目標(biāo)。對健康教育的目標(biāo)人群進(jìn)行分類，根據(jù)不同類別的人群提供有針對性的健康教育，應(yīng)當(dāng)成為提高我國健康教育水平和成效的有效途徑。建議加大對老年流動人口中的健康弱勢群體（如：受教育程度較低者、具有多種或較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者、住院老年患者及其家庭）的健康教育力度，并引導(dǎo)他們和家人樹立良好的健康意識。

其次，積極促進(jìn)社區(qū)健康教育內(nèi)容和方式的結(jié)構(gòu)優(yōu)化。應(yīng)針對老年流動人口的實(shí)際需求確定社區(qū)健康教育的內(nèi)容和方向。相較于慢性病相關(guān)知識已得到多年普及的情形，遷移經(jīng)歷對老年人的心理沖擊問題顯得尤為突出，具有遷移經(jīng)歷的老年群體對心理健康教育的需求度較高，以該群體為重點(diǎn)服務(wù)對象的心理健康教育應(yīng)當(dāng)成為社區(qū)健康教育的新重點(diǎn)。心理健康教育不僅僅包括相關(guān)知識的普及，更重要的是結(jié)合服務(wù)對象的生命歷程，著眼于社會網(wǎng)絡(luò)斷裂、社會交往缺失等現(xiàn)實(shí)，滿足其當(dāng)下的安全感與歸屬感、社會交往和社會參與等需求，同時(shí)也要幫助他們基于積極老齡化的視角尋找生命意義和自我價(jià)值。

最后，應(yīng)當(dāng)用服務(wù)對象能接受的教育方式提高其數(shù)字素養(yǎng)，通過數(shù)字賦能優(yōu)化該群體的健康知識結(jié)構(gòu)。數(shù)字賦能的社區(qū)健康教育可包括以下策略：提供助老上網(wǎng)等社區(qū)老齡服務(wù)，通過社區(qū)工作者和志愿者協(xié)作輔導(dǎo)的方式支持老年流動人口的信息技術(shù)教育，通過社區(qū)倡導(dǎo)激發(fā)老年人自身的能動性、發(fā)揮子女的數(shù)字反哺作用，通過外部資源鏈接發(fā)揮新媒體和智能產(chǎn)品開發(fā)商的引導(dǎo)作用等。當(dāng)然，如何針對老年流動人口的特質(zhì)設(shè)計(jì)出更有效的教育形式，尤其是如何將數(shù)字化社區(qū)建設(shè)與針對特定人群的社區(qū)健康教育需求實(shí)現(xiàn)有效銜接（朱紅纓，2022）等問題，還有待未來進(jìn)行更為深入的實(shí)證分析。

注釋：

①本文還進(jìn)行了核心自變量與流動模式（跨省、跨市和跨區(qū)縣）、教育程度、性別等的交互效應(yīng)分析，主要發(fā)現(xiàn)是穩(wěn)健的。有興趣的讀者可以向作者索要相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。