王少卿 南一楠 朱文浩 周 紆 孔令博 樊永平

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京,100070; 2 中日友好醫(yī)院,北京,100029; 3 淄博市中醫(yī)醫(yī)院,淄博,255300; 4 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院,北京,100700)

中風(fēng)在歷代醫(yī)學(xué)古籍中均有記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》已提及中風(fēng),《金匱要略》首創(chuàng)“中風(fēng)”之名,而后歷代醫(yī)家都對中風(fēng)的病因病機(jī)、治法展開探討,推動中風(fēng)治療水平的不斷提高[1]。然而,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代的中醫(yī)藥治法較古代已有了較大變化,其臨床療效尚不能令人滿意。中風(fēng)的中醫(yī)藥治療傳承發(fā)展數(shù)百年,可以被記載傳承的方劑,必然有其可取之處。因此,回顧分析古代中風(fēng)方劑用藥規(guī)律,歸納其治療思路,對于完善中風(fēng)的中醫(yī)治療,具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 樊永平教授編纂的專著《中醫(yī)腦病歷代文獻(xiàn)》[2]。針對其中風(fēng)篇相關(guān)方劑進(jìn)行梳理。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)治療中風(fēng)的方劑;2)藥味數(shù)大于2味。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)藥味數(shù)小于2味;2)方劑內(nèi)所含藥物均為礬石、水銀等丹方藥物;3)所載藥物不在現(xiàn)代《中藥學(xué)》收錄范圍,性味功效已不可考。最終納入治療中風(fēng)的方劑422首進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.4.1 數(shù)據(jù)的規(guī)范 根據(jù)高學(xué)敏教授主編的《中藥學(xué)》教材對文獻(xiàn)中不同名稱藥物進(jìn)行統(tǒng)一。在對來自不同年代醫(yī)書記載的藥物進(jìn)行整合時,借助《中華人民共和國藥典》中記載的藥物入藥年代及醫(yī)書成書年代對藥物具體名稱進(jìn)行判定。

1.4.2 數(shù)據(jù)庫的建立 使用Epidata3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理,建立數(shù)據(jù)庫,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的422首方劑錄入系統(tǒng),采用雙人雙錄入,逐條核對控制錄入質(zhì)量,規(guī)避錄入偏倚。對數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)核對和確認(rèn)后,鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)分析

1.5.1 描述性統(tǒng)計 運(yùn)用Microsoft SQL Server和SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和描述性統(tǒng)計。根據(jù)Apriori算法,設(shè)置最低支持度10%,最小置信度50%,最大前項(xiàng)為5。置信度指前者出現(xiàn)時后者出現(xiàn)的概率,支持度指二者同時出現(xiàn)的概率[3]。

1.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 使用IBM SPSS Modeler 18對用藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用Gephi對藥物進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。利用K-core分析方法,用于發(fā)現(xiàn)藥物核心組合。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用情況 收錄方劑來源于25部醫(yī)學(xué)古籍,其中唐宋130首,金元29首,明清263首,涉及中藥18個種類,藥物221種,使用頻次共4 058次。其中使用比例較高的依次為解表藥、補(bǔ)益藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥、活血藥等。見表1。使用頻次較高的藥物依次為防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、人參、白芍等。見表2。

表1 422首方劑使用藥物類別分析

表2 422首方劑使用藥物頻次

2.2 藥物的四氣五味及歸經(jīng) 對422首方劑的四氣、五味及歸經(jīng)進(jìn)行分析,可見藥物的使用以溫、平、微溫、微寒、寒為主,大熱、大寒的藥物較少使用,性味以辛、甘、苦為主,歸經(jīng)多以脾、肝、肺、心為主。見表3～4。

表3 藥物的四氣五味

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 共產(chǎn)生496條規(guī)則。支持度最高的是甘草-川芎、甘草-防風(fēng),為48.34%,置信度最高的是石膏-甘草,為88.46%。石膏出現(xiàn)時,甘草出現(xiàn)的概率為88.46%,甘草-川芎、甘草-防風(fēng)同時出現(xiàn)的概率為48.34%。見表5,圖1。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 常用2種藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則(%)

2.4 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 經(jīng)軟件計算節(jié)點(diǎn)數(shù)為219個,邊為13 700條,平均度為62.557,平均加權(quán)度為503.105,網(wǎng)絡(luò)直徑為3,網(wǎng)絡(luò)密度0.287。見圖2。K-core為50以上,度值120以上,處于網(wǎng)絡(luò)核心的節(jié)點(diǎn)為:防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、川芎、人參和羌活。見圖3。

圖2 藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

圖3 K-core≥50,度值≥120節(jié)點(diǎn)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)

3 討論

本研究納入了422首古代醫(yī)籍中治療中風(fēng)的方劑進(jìn)行分析,經(jīng)描述性統(tǒng)計分析可見,使用比例較高的中藥種類依次為解表藥、補(bǔ)益藥、祛風(fēng)濕藥、清熱藥、活血藥、化痰藥、熄風(fēng)藥、利水滲濕藥、溫里藥、理氣藥。使用頻次較高的藥物依次為防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、人參、白芍、桂枝、麻黃、獨(dú)活、白術(shù)、茯苓等。所用藥物多以辛、溫為主,歸經(jīng)多以脾、肝、肺、心、腎多見。經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,支持度較高的藥對有甘草-川芎,甘草-防風(fēng),防風(fēng)-當(dāng)歸,防風(fēng)-川芎等,經(jīng)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,提取了核心節(jié)點(diǎn)藥物:防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、川芎、人參和羌活,基本體現(xiàn)了古代治療中風(fēng)的思路:祛風(fēng)通絡(luò),補(bǔ)氣養(yǎng)血。古時用藥主要以祛外風(fēng)、補(bǔ)益、清熱、活血、化痰等治法為主,近現(xiàn)代的用藥則以活血、熄風(fēng)、補(bǔ)益、溫化寒痰、清熱涼血等為主[4]。由此可見,中風(fēng)的用藥規(guī)律出現(xiàn)了較為明顯的演變,治療的重心有了轉(zhuǎn)移,古時最為注重祛外風(fēng)、補(bǔ)益的使用,而現(xiàn)如今更加推崇活血、熄風(fēng)的運(yùn)用。

唐宋前醫(yī)家多認(rèn)為外風(fēng)為中風(fēng)發(fā)病的主要原因[5],而后經(jīng)過歷代學(xué)術(shù)爭鳴,隨著對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識不斷深入,內(nèi)風(fēng)理論逐漸受到認(rèn)可并成為學(xué)術(shù)界共識[6-7],外風(fēng)曾一度被醫(yī)家摒棄。但是,因熄內(nèi)風(fēng)法并未取得預(yù)期療效,祛外風(fēng)法又被醫(yī)家提及并探討[8]。從本研究納入的方劑分析來看,自唐宋至明清,祛外風(fēng)藥物的使用占據(jù)了相當(dāng)大的比例,并沒有因?yàn)閮?nèi)外風(fēng)理論的轉(zhuǎn)變而受到摒棄,祛外風(fēng)法在臨床中一直被重視[9],常用的祛外風(fēng)方劑小續(xù)命湯[10]、侯氏黑散[11]、大秦艽湯[12],祛外風(fēng)藥麻黃、桂枝、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、葛根、秦艽等,現(xiàn)如今仍常應(yīng)用于中風(fēng)的臨床治療中。中風(fēng)用祛外風(fēng)藥不僅僅是治風(fēng),更是為了疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、引藥上行。風(fēng)藥多辛,辛能通絡(luò)行氣,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)暢,氣血宣通則風(fēng)自熄[13]。因此,祛外風(fēng)藥的運(yùn)用不能因外風(fēng)理論的局限性而被摒棄。

古人很早即認(rèn)識到了中風(fēng)為內(nèi)外合邪發(fā)而為病[14],張機(jī)在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》云:“正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂。”提出了“內(nèi)虛邪中”的理論[15]。中風(fēng)發(fā)病的根本是正氣虧虛,正氣虧虛則陰陽失調(diào)、腦髓失養(yǎng)[16]。目前對于中風(fēng)的病機(jī)共識為“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”[17],“虛”已排在末位,與之對應(yīng)扶正法的運(yùn)用亦排在活血化瘀、平肝熄風(fēng)等治法之后,然而早期扶正對于中風(fēng)的治療具有重要意義[18],注重扶正法的運(yùn)用,可挽救氣陰,對受損的腦髓和臟腑,可既病防變,減輕損傷,對提高療效和改善預(yù)后具有重要作用[19],在恢復(fù)期的治療中,扶正更是尤為重要[20]。本研究中補(bǔ)益藥占據(jù)較大比例,古人對于扶正非常重視,提示我們在中風(fēng)急性期可適當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)益法的運(yùn)用,為臨床治療拓展新思路。

歷經(jīng)幾百年的不斷深入探討,醫(yī)家對于中風(fēng)的認(rèn)識不斷加深,治療思路也經(jīng)過了不斷的更新迭代。但是,現(xiàn)如今的中風(fēng)療效仍有瓶頸,古代中風(fēng)處方既然可以被傳承,就必然有其可取之處,挖掘古代中風(fēng)處方的用藥規(guī)律,可能給現(xiàn)如今的中風(fēng)中醫(yī)治療思路提供些許線索。本研究納入方劑有限,統(tǒng)計結(jié)果難免存在偏倚,但也初步歸納了唐宋至明清期間的中風(fēng)診療思路,期望能為中風(fēng)的治療提供一些新線索和新思路。

利益沖突聲明:無。