林 波 許 電 陳慧珍 張少玲 羅小妹

(1 瓊海市中醫(yī)院,瓊海,571400; 2 海南省第二人民醫(yī)院,五指山,572200)

強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病,病情發(fā)展嚴重可發(fā)生脊柱畸形和脊柱強直?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為AS的基本病機是稟賦不足,素體虛弱,肝腎精血不足,腎督虧虛,風寒濕之邪乘虛深侵腎督,筋脈失調(diào),骨質(zhì)受損,其性質(zhì)為本虛標實,腎督虛為本,風寒濕為標,寒濕之邪深侵入腎督,督脈受病,日久導致骨節(jié)受損、脊柱僵曲[1]。中醫(yī)外治法方法繁多,針灸、推拿、拔罐、中藥熏洗等外治法都可以緩解患者癥狀,改善關(guān)節(jié)功能,能夠防治病變部位畸形[2]。排刺溫針法可起到補益氣血、疏通督脈、疏散風寒濕邪、補腎溫督的作用[3]。中藥熏洗療法以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為指導思想,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪的功效[4],可使得失去平衡的臟腑陰陽重新調(diào)整和改善。但臨床關(guān)于排次溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS方面的標準尚無明確定論,因此本研究旨在分析排次溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年2月瓊海市中醫(yī)院收治的中醫(yī)證候表現(xiàn)為腎虛督寒型的80例AS患者作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組中男30例,女10例,年齡19～43歲,平均年齡(32.20±5.71)歲,病程16～33個月,平均病程(23.75±3.95)個月。對照組中男26例,女14例,年齡19～42歲,平均年齡(31.75±6.03)歲,病程19～32個月,平均病程(25.15±3.19)個月。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過瓊海市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理審批號:k-202026),患者均已被詳細告知研究內(nèi)容,并均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)符合《強直性脊柱炎診療規(guī)范》[5]中的AS診斷標準 1)持續(xù)3個月下腰背痛,休息后疼痛不減輕;2)腰椎活動受限;3)胸廓擴展范圍小于健康人群;4)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級,或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。具備以上第4)項并附加1)～3)項中的任1條可確診。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《風濕病中醫(yī)臨床診療叢書:強直性脊柱炎分冊》[6]定義AS腎虛督寒證臨床表現(xiàn):主證為腰骶臀髖僵硬不舒、俯仰受限,頸椎脊背僵痛、活動不利,畏寒喜暖、得熱則舒;次癥為四肢不溫,小便清長或夜尿頻多;舌脈為薄白或白厚,脈多沉弦或沉細,尺弱。

1.3 納入標準 1)符合中西醫(yī)診斷標準者;2)入組前1個月內(nèi)使用非甾體抗炎藥治療,效果不理想;3)近1個月未使用激素、免疫抑制劑者;4)對本研究使用藥物無嚴重過敏史。

1.4 排除標準 1)嚴重器質(zhì)性病變患者;2)合并嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病者;3)AS病變晚期出現(xiàn)嚴重關(guān)節(jié)畸形者;4)在哺乳期和妊娠期以及預備妊娠者;5)近3個月內(nèi)使用其他方法治療者;6)存在其他類型脊柱疾病者。

1.5 脫落與剔除標準 1)未按要求配合完成本研究者;2)治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應者;3)中途退出本研究者。

1.6 治療方法 對照組給予中藥熏洗治療,并口服柳氮磺吡啶腸溶片。1)中藥熏洗治療,采用獨活寄生湯方,藥物組成:獨活9 g,桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、熟地黃各6 g。將以上所有藥物用紗布包扎好,放入砂鍋或臉盆內(nèi),加水煮沸20～30 min,煎好湯藥后過濾,去除藥渣,將過濾后的藥湯倒入浴盆或木桶內(nèi),先進行熏蒸,待藥湯不燙人時,患者身體進入浴盆、熏洗木桶里熏洗約30 min,1次/d。2)口服柳氮磺吡啶腸溶片(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020818),3片/次,3次/d。4周為1個療程,連續(xù)治療3個療程。觀察組給予排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療,中藥熏洗及西藥治療方法同對照組。排刺溫針治療,患者俯臥于治療臺上,背部充分暴露,醫(yī)生站于患者右側(cè)。針刺主穴百會、風府、大椎、身柱、至陽、命門、腰陽關(guān)、長強,配穴取脊柱受限的華佗夾脊穴和督脈穴,對所選的夾脊穴常規(guī)消毒,用一次性無菌針灸針,夾脊穴、督脈穴(脊柱疼痛節(jié)段)采用排刺法,術(shù)者持0.5～1寸長毫針,針尖向著脊柱方向刺入椎體下方,得氣后行穴位艾灸。用艾條一段長約2 cm,插在針柄上,點燃施灸,待艾絨或艾條燒完后,除去灰燼,取出針,1次/d。治療5次/周,4周為1個療程,連續(xù)治療3個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 炎癥介質(zhì) 所有納入的AS患者入院后及治療結(jié)束后第1天早晨空腹采集枸櫞酸鈉抗凝血1.6 mL,采用魏氏法檢測紅細胞沉降率(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR),試劑盒(上海將來實業(yè)股份有限公司,批號:1529407611);采集3 mL空腹靜脈血進行離心沉淀,分離后血清采用全自動蛋白分析儀(Beckman公司,IMMAGE特種蛋白分析儀,型號:IMMAGE 800)檢測C反應蛋白(C-reactive Protein,CRP),應用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒(上海酶研生物科技有限公司,批號:EK-H10077)檢測血清腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平。

1.7.2 中醫(yī)證候積分變化 參照腎虛督寒型AS的中醫(yī)證候積分分級量化評分指標[7],于治療前后進行中醫(yī)證候評分。

1.7.3 脊柱疼痛程度 所有納入AS患者于治療前后采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[8]進行評估,無痛(0分);有輕微能忍受的疼痛(3分以下);疼痛尚能忍受但影響睡眠(4～6分);疼痛難以忍受,甚至無食欲及難以入睡(7～10分),分數(shù)越高表明脊柱疼痛程度越嚴重。

1.7.4 功能狀態(tài)評估 所有納入AS患者于治療前、后采用Bath強直性脊柱炎病情活動指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index,BASDAI)和BathAS功能指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASFI)[9]進行評估。BASDAI共6個項目,前1～5項應用VAS評分完成,第6項根據(jù)晨僵時間進行評分(0、2.5、5、7.5、10分),BASDAI總分為0～10分(后項之和的50%加上前4項之和,乘以20%),分數(shù)越高病情活動越嚴重;BASFI共10個項目,均應用VAS評分完成,BASDAI總分為0～10分(各項問題評分之和除以10),分數(shù)越高功能狀態(tài)越嚴重。

1.7.5 臨床藥物安全性 比較2組患者皮膚過敏、皮下血腫、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。

1.8 療效判定標準 治療結(jié)束后,參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中AS腎虛督寒證療效評定標準進行評定。疼痛癥狀消失,療效評價指數(shù)(治療前后總積分差占治療前總積分的百分率)≥95%,即為治愈;疼痛癥狀顯著改善,療效評價指數(shù)介于70%～95%(不包括95%),即為顯效;疼痛癥狀有改善,療效評價指數(shù)介于30%～70%(不包括70%),即為有效;疼痛癥狀無明顯變化,甚至病情加重,療效評價指數(shù)<30%,即為無效?？傆行蕿榭偦颊邤?shù)減去無效患者數(shù)后,占總患者數(shù)的百分率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療結(jié)束后,觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.114,P=0.043)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較 2組患者治療前各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組患者ESR、CRP、TNF-α水平均較治療前降低,且觀察組ESR、CRP、TNF-α水平降低程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分、VAS評分比較 2組患者治療前各評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組患者中醫(yī)證候積分、VAS評分均較治療前顯著降低,且觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評分降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分、VAS評分比較分)

2.4 2組患者BASDAI、BASFI評分比較 2組患者治療前各評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療結(jié)束后,2組患者BASDAI、BASFI評分均較治療前顯著降低,且觀察組BASDAI、BASFI評分降低程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者BASDAI、BASFI評分比較分)

2.5 2組患者不良反應發(fā)生率比較 觀察組不良反應發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.157,P=0.692)。見表5。

表5 2組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

AS多發(fā)于青壯年,我國發(fā)病率約為0.3%,病情多為進行性、反復發(fā)作,嚴重影響患者生命質(zhì)量[11]。目前,AS的病因及發(fā)病機制尚不明確,大多數(shù)學者認為其發(fā)生與遺傳、感染、免疫功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)[12]。50%～70%的活動性AS患者可能出現(xiàn)急性期炎性指標升高,包括ESR和CRP升高。AS尚無根治方法,如能及時診斷及合理治療,可達到控制癥狀并改善預后的目的;應通過非藥物和藥物等綜合治療,控制或減輕炎癥,緩解疼痛和僵硬,保持良好姿勢,防止脊柱或關(guān)節(jié)變形。近年來,中醫(yī)藥療法安全可靠,中藥、針灸、中藥外敷、中藥熏蒸等療法皆體現(xiàn)出較高的安全性,在發(fā)揮綜合性生物效應的同時,不會對人體產(chǎn)生不良反應及藥物依賴性,使患者易于堅持治療,從而有較好的治療依從性[13]。

中醫(yī)認為AS發(fā)病內(nèi)因主要為先天不足、后天失養(yǎng),傷及肝腎,導致督脈失濡、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、陰陽失調(diào)、陽氣不足等:外因主要為風寒濕熱等外邪侵襲,導致經(jīng)脈痹阻、筋骨不利、氣血凝滯[14]。風寒、濕熱等諸邪因衛(wèi)外不固由肌膚腠理乘虛而入,經(jīng)輸不利,經(jīng)脈痹阻不通,不通則痛發(fā)為本病;久居風寒濕或潮濕之地,或長期涉冷水之人,勞作、久臥則易受風寒濕邪氣侵襲,經(jīng)氣受損,壅滯不通,日久氣血凝滯,素體陽氣愈虛,臟腑肢體、關(guān)節(jié)肌肉失于陽氣濡潤;其內(nèi)外因必有腎督兩虛,此為AS發(fā)病的根源,《醫(yī)學衷中參西錄》曰:“凡人之腰痛……腎虛者,其督脈必虛,是以腰疼?！闭f明腎虛、督脈空虛則使人腰脊疼痛,也是臨床上AS患者多為腎虛督寒證的原因。

本研究中藥熏洗藥方為獨活寄生湯方,方中用獨活、桑寄生祛風除濕,養(yǎng)血和營,活絡(luò)通痹為君藥;牛膝、杜仲、熟地黃,補益肝腎、強壯筋骨為輔藥;川芎、當歸、芍藥補血活血;人參、茯苓、甘草益氣扶脾,均為佐藥,使氣血旺盛,有助于祛除風濕;又佐以細辛搜風治風痹,肉桂祛寒止痛,使以秦艽、防風祛周身風寒濕邪。諸藥合用,是為標本兼顧,扶正祛邪之劑,可通經(jīng)絡(luò),逐寒濕。林純瑾等[15]的研究報道,獨活寄生湯方具有補肝腎、益精血、強腰脊、袪風濕、通血絡(luò)、止痹痛之功,該方加減內(nèi)服可緩解急性期神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛,降低相關(guān)因子水平,改善頸功能活動度。排刺溫針不僅排刺可通過刺激穴位提振督脈經(jīng)氣與氣血,溫補腎陽;并且溫針有升發(fā)宣散驅(qū)寒解表,調(diào)和營衛(wèi),活血止痛,通經(jīng)活絡(luò)的作用[16]。

本研究中,觀察組總有效率顯著高于對照組,陳瀾[17]在AS患者常規(guī)手術(shù)治療后,運用隔姜灸和中藥熏蒸,與單純中藥熏蒸治療比較,運動功能改善的效果更為顯著,提高了治療效果。本研究結(jié)合上述報道,表明排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS的效果更優(yōu),分析與溫針排刺不僅可以刺激體表穴位的經(jīng)氣,同時借助熱效應的物理刺激作用和針身的傳導作用,從皮膚滲透至體內(nèi)病患處,達到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛濕逐瘀的作用;另一方面獨活寄生湯方中藥熏洗,可達內(nèi)治的功效,改善患處病情。

本研究中,治療后觀察組ESR、CRP、TNF-α顯著低于對照組。相關(guān)研究顯示,ESR可反映機體炎癥和組織損傷,其水平變化與損傷程度相關(guān),且大部分發(fā)熱、炎癥等癥狀的患者在初診時均可經(jīng)檢測出ESR異常[18]。CRP是機體受到感染或組織損傷等下產(chǎn)生的一種與炎癥有關(guān)的非特異性急性反應蛋白,當機體應急時其指標將明顯升高[19]。TNF-α是一種涉及到全身性炎癥介質(zhì),同時也是屬于引起急時相反應的細胞因子。閆各等[20]的研究應用高壓氧聯(lián)合溫針灸治療AS,可有效降低患者血清ESR、CRP、TNF-α水平,結(jié)合上述報道,本研究表明排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療AS可以抑制患者體內(nèi)異常的炎癥反應,可能與獨活寄生湯方中肉桂、防風等具有抗炎作用[21],而排刺溫針強針感、強刺激,借助溫熱之力在患者脊背上發(fā)揮作用,促進中藥熏洗藥物的吸收,有效降低炎癥介質(zhì)水平。

本研究中,治療后觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評分、BASDAI、BASFI評分較治療前改善程度顯著優(yōu)于對照組,與齊峰等[22]研究結(jié)果相似。提示排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療能有效控制AS患者病情發(fā)展,改善其關(guān)節(jié)功能,有效緩解疼痛,改善中醫(yī)證候。獨活寄生湯方具有祛風濕,止痹痛,益肝腎,補氣血之效,是治療久痹而致肝腎兩虛,氣血不足證之常用方。而排刺溫針通過針刺督脈上的腧穴,加上選取的雙側(cè)疼痛節(jié)段夾脊穴的溫針治療,綜合了溫針的鎮(zhèn)痛效應、熱效應以及修復疼痛部位受損軟組織多方面作用。同時,本研究發(fā)現(xiàn)2組患者均未見嚴重不良反應,說明排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療安全性良好,值得臨床推廣。

綜上所述,排刺溫針聯(lián)合中藥熏洗治療可改善腎虛督寒型AS患者臨床癥狀、體征,緩解疼痛,臨床療效顯著,可提高患者關(guān)節(jié)活動度,降低外周血ESR、CRP、TNF-α水平,推測其作用機制可能與調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)有關(guān)。但本研究仍存在不足,如為單中心研究、樣本數(shù)量較少,同時未觀察患者1年以上的遠期療效,后期仍需要進一步采用多中心、大樣本臨床試驗深入探究;且因為中藥熏洗和排刺溫針的治療方法無法進行雙盲實驗,導致無法排除是否部分患者因為針刺對心理的影響導致影響治療效果,后期需考慮能夠完善研究方案盡量減少心理因素對患者的影響。

利益沖突聲明:無。