顏叔敏，曾媛媛，詹維亮

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科，福建廈門 361000

在臨床上，結(jié)腸癌具有較高的發(fā)病率，該疾病早期無任何異常，容易被患者忽視，出現(xiàn)癥狀到院就診時基本已發(fā)展至中晚期，導(dǎo)致臨床治療難度增加，給患者帶來心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-2]。對此臨床為了有效延長這類疾病患者的生存期限，實施結(jié)腸癌根治術(shù)，但術(shù)后需要永久性腸造口，終身攜帶，由于患者排便生理結(jié)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變，會讓其感到極大的羞恥，一時無法接受，極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，干擾生活秩序[3]。往期臨床以常規(guī)護理為主，護理模式單一、機械化，缺少和患者有效溝通，無法及時予以患者針對性的護理需求，最終造成護理效果一般[4]。敘事護理指將患者作為獨立的個體對待，護理人員傾聽、吸收患者疾病的故事,從而幫助其尋找故事中的問題并重構(gòu)生活和疾病的意義[5]。同伴支持干預(yù)是一種新型健康教育方式，與傳統(tǒng)教育相比，對患者的正向引導(dǎo)作用更為有效，患者在與病友溝通交流過程中,互相學(xué)習(xí)、互相鼓勵支持，提升干預(yù)效果[6]。本研究方便選取2020年3月—2022年6月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)腸癌術(shù)后腹壁造口患者112例作為研究對象，探討敘事護理聯(lián)合同伴支持干預(yù)的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的結(jié)腸癌術(shù)后腹壁造口患者112例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，每組56例。對照組中男34例，女22例；年齡39～76歲，平均（53.53±5.19）歲；體質(zhì)量53～74 kg，平均（63.13±5.22）kg。聯(lián)合組中男35例，女21例；年齡37～75歲，平均（53.48±5.23）歲；體質(zhì)量51～76 kg，平均（63.21±5.24）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診結(jié)腸癌患者；②術(shù)后進行腹壁造口患者；③具備正常意識，配合度高患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合研究的開展患者；②臟腑重要組織器官衰竭患者；③合并其他惡性腫瘤患者；④已參與其他項目的研究患者；⑤存在嚴(yán)重心腦血管疾病患者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理干預(yù)。護理人員依據(jù)常規(guī)護理模式對患者展開相關(guān)護理服務(wù)，如心理護理、健康教育等；出院后，定期電話隨訪，了解患者現(xiàn)狀、造口情況及遇到的疑難問題等，并予以指導(dǎo)，囑咐患者定期復(fù)查。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上增加敘事護理結(jié)合同伴支持干預(yù)。（1）敘事護理：①建立敘事護理小組。成員由主治醫(yī)生、造口師、心理醫(yī)師及責(zé)任護士組成。②組內(nèi)成員通過會議討論，詳細(xì)制訂敘事護理相關(guān)內(nèi)容。整體護理內(nèi)容分為6次，選擇一對一的護理模式，時間在30～50 min，1次/月，實施6個月。護理人員建立微信群，患者通過掃碼等方式進群，護理人員定期在群里發(fā)布關(guān)于腹壁造口知識的文章和短視頻，并在群內(nèi)及時解答患者提出的問題，增強其院外自我護理能力。③方案實施。預(yù)約患者定期回科室由責(zé)任護士進行敘事護理，展開敘事護理時，護理人員予以對方充分的尊重、理解以及安慰，采取換位思考形式，設(shè)身處地地感受患者內(nèi)心的痛苦，耐心傾聽其主訴，適當(dāng)予以鼓勵以及寬慰。對于情緒異常的患者，需及時安撫，待其情緒穩(wěn)定后繼續(xù)展開護理。每次干預(yù)結(jié)束后，總結(jié)患者具體情況及護理經(jīng)驗，匯報小組成員進行聯(lián)合討論，制訂下一次干預(yù)方案的主要方向。此外可要求家屬參與其中，予以患者充分的鼓勵、安慰及幫助，增強治療信心。（2）同伴支持干預(yù)：①成立同伴支持小組。由2年以上結(jié)腸癌術(shù)后腹壁造口患者組成，患者采取自愿形式，參與者必須自身疾病穩(wěn)定，可全身心參與病友干預(yù)工作，且思維清晰、語言表達(dá)能力強。②組員在參與項目開展前需接受專業(yè)知識的培訓(xùn)，主要包括：情緒管理、造口日常護理、并發(fā)癥監(jiān)測等，并進行情景模擬考核，最終選擇12名考核成績優(yōu)異者參與該次護理工作中。③將上述組員根據(jù)年齡、教育背景、生活圈層等分組3組，每組4名，將患者同樣根據(jù)年齡、教育背景、生活圈層等分為3組，由對應(yīng)的小組成員實施同伴支持干預(yù)，干預(yù)形式可以采取面對面交流、座談會等，拉近和病友之間距離，講解自己日常自護經(jīng)驗和心得，以及培訓(xùn)過程所學(xué)的知識，鼓勵病友積極面對生活。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個月腹壁造口適應(yīng)水平。選擇造口患者社會心理適應(yīng)量表（Ostomy Adjustment Inventory-20, OAI-20）評估，該量表共有3個維度20個條目，采取0～4分的5級評分法，其中，積極生活態(tài)度方面包括9個條目，分值0～36分；接受方面包括6個條目，分值0～24分；持續(xù)擔(dān)憂方面包括5個條目，分值0～20分。該量表總分80分，60～80分為適應(yīng)水平高，40～＜60分為是適應(yīng)水平一般，＜40分為適應(yīng)水平差。分?jǐn)?shù)越高說明患者腹壁造口適應(yīng)水平越高。

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個月的自我認(rèn)同感評分。選擇自我認(rèn)同感量表（Self-identity Scale,SIS）評估，該量表共有19條目，4級評分法，分值19～76分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我認(rèn)同感越強。

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個月的自我管理量表（Self-management Scale, PIH）、自我效能（General Perceived Self-efficacy Scale, GSES）評分。PIH包含疾病知識掌握、自我監(jiān)測、核心管理能力3個方面，計分0～88分，得分與自我管理能力成反比。GSES包含10個維度，分值10～40分，得分與自我效能成正比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹壁造口適應(yīng)水平比較

干預(yù)前兩組患者OAI-20各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后聯(lián)合組OAI-20量表中積極生活態(tài)度、接受、持續(xù)擔(dān)憂評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腹壁造口適應(yīng)水平比較[(±s),分]

組別聯(lián)合組（n=56）對照組（n=56）t值P值積極生活態(tài)度干預(yù)前15.82±2.53 15.70±2.45 0.255 0.799干預(yù)后32.33±2.75 28.87±2.83 6.562＜0.001接受干預(yù)前13.40±1.97 13.32±1.89 0.219 0.827干預(yù)后21.53±2.01 18.79±2.03 7.178＜0.001持續(xù)擔(dān)憂干預(yù)前12.63±2.18 12.91±2.23 0.672 0.503干預(yù)后17.54±2.06 15.49±2.05 5.279＜0.001總分干預(yù)前45.45±4.27 45.23±4.19 0.275 0.784干預(yù)后71.30±4.22 63.35±4.21 9.980＜0.001

2.2 兩組患者SIS評分比較

干預(yù)前兩組患者SIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后聯(lián)合組SIS量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SIS評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者SIS評分比較[(±s),分]

組別聯(lián)合組（n=56）對照組（n=56）t值P值干預(yù)前42.73±5.19 43.25±5.37 0.521 0.603干預(yù)后68.42±4.29 62.98±4.01 6.932＜0.001

2.3 兩組患者PIH評分、GSES評分比較

干預(yù)前兩組患者PIH、GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后聯(lián)合組PIH評分低于對照組，GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PIH評分、GSES評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者PIH評分、GSES評分比較[(±s),分]

組別聯(lián)合組（n=56）對照組（n=56）t值P值PIH評分干預(yù)前42.73±4.16 43.15±4.28 0.527 0.600干預(yù)后23.49±3.14 34.29±3.58 16.972＜0.001 GSES評分干預(yù)前18.59±2.20 18.37±2.12 0.539 0.591干預(yù)后35.24±3.11 30.40±3.05 8.315＜0.001

3 討論

慢性疾病患者自我認(rèn)同感體現(xiàn)在公眾和內(nèi)在，公眾是指外界對患者造成的歧視、偏見，內(nèi)在是指患者對自身生理缺陷所產(chǎn)生的負(fù)面情緒。直腸癌腹壁造口患者易出現(xiàn)自我認(rèn)同感較低的現(xiàn)象，應(yīng)在護理中給予干預(yù)。敘事護理主要是通過拉近護患關(guān)系，傾聽患者的內(nèi)心真實想法，并采取合適的方式協(xié)助其做出有利的改變，現(xiàn)如今這種護理方式被廣泛應(yīng)用在臨床上，取得良好的應(yīng)用效果[7-8]。同伴支持干預(yù)是指邀請既往臨床上造口康復(fù)者，傳授自身戰(zhàn)勝病魔的經(jīng)驗，在溝通交流過程中，能夠感同身受，達(dá)到提升教育的積極作用[9]。

本研究顯示，干預(yù)后，聯(lián)合組OAI-20量表中積極生活態(tài)度（32.33±2.75）分、接受（21.53±2.01）分、持續(xù)擔(dān)憂（17.54±2.06）分及總分（71.30±4.22）分均高于對照組（P＜0.05）。經(jīng)過本研究可知，敘事護理聯(lián)合同伴支持干預(yù)應(yīng)用于結(jié)腸癌術(shù)后患者，可提升其腹壁造口適應(yīng)水平。在趙品等[10]的研究中，干預(yù)后1個月，觀察組OAI-20量表中積極生活態(tài)度（14.32±1.70）分、接受（16.33±2.54）分、持續(xù)擔(dān)憂（19.52±2.52）分及總分（50.57±4.54）分均高于對照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。分析原因，是因為同伴支持干預(yù)護理與常規(guī)護理相比對，更容易讓患者接納自身生理缺陷，同伴通過親身經(jīng)歷傳授的經(jīng)驗與知識更具有感召力和說服力，更有效地激發(fā)患者對治療和護理信心，發(fā)揮主觀能動性，積極配合護理人員工作[11-12]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合敘事護理，通過患者自述內(nèi)心想法，找出引發(fā)負(fù)面情緒的原因，給予重點干預(yù)，使其逐漸接收造口治療的事實，提高腹壁造口適應(yīng)水平[13]。

本研究顯示，干預(yù)后，聯(lián)合組SIS量表評分高于對照組（P＜0.05）。由此可知，在結(jié)腸癌術(shù)后患者的護理中選擇敘事護理聯(lián)合同伴支持干預(yù)護理利于提升患者自我認(rèn)同感。分析原因，實施同伴支持護理能夠讓患者有著心理上的寄托和依靠，使其心中充滿康復(fù)希望，通過病友之間的鼓舞，獲得戰(zhàn)勝疾病的信息[14]。同時結(jié)合敘事護理，讓護理人員以換位思考的模式，設(shè)身處地地理解患者，及時感受到其不良情緒，從而實施針對性的護理干預(yù)，讓患者心理及生理得到顯著改善，進而提升患者自我認(rèn)同感[15-16]。

本研究中，干預(yù)后，聯(lián)合組PIH評分低于對照組，GSES評分高于對照組（P＜0.05）。在這一研究結(jié)果可知，敘事護理聯(lián)合同伴支持干預(yù)護理可提高患者自我管理能力和自我效能。分析原因為，通過建立微信群的方式，定期在群里推送關(guān)于腹壁造口護理文章、視頻等，增強患者對腹壁造口相關(guān)知識的認(rèn)知水平，群內(nèi)醫(yī)護人員及時進行疑問解答，利于消除患者內(nèi)心疑惑和顧慮，從而增強患者自我管理水平[17]。同伴支持干預(yù)可充分利用現(xiàn)存的或者潛在的社會支持，增強患者的溝通互動，鞏固了患者的社會支持程度，進而提高其自我效能[18]。

綜上所述，給予結(jié)腸癌患者敘事護理聯(lián)合同伴支持干預(yù)，可提升其腹壁造口適應(yīng)水平，提升自我認(rèn)同感，改善患者自我管理能力以及自我效能，促進病癥好轉(zhuǎn)，值得進一步推廣。