邱云云

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院感染三科，廣東廣州 510000

慢阻肺即慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）,具備比較高的危害性，且不同患者由于自身病程時間的個體差異性導(dǎo)致其疾病危害性存在一定程度的不同，急性加重期危害性、致死性均比較強，大部分患者在接受科學(xué)有效的臨床治療后可減輕疾病癥狀，但患者可因氣道損傷或氣流通過性降低而出現(xiàn)呼吸衰竭[1]。針對存在嚴(yán)重呼吸困難的患者臨床常采用呼吸機機械通氣以給予呼吸支持，但長時間機械通氣可增加下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）、氣道誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，不利于提高預(yù)后效果[2]。隨著臨床護(hù)理觀念的優(yōu)化與完善，常規(guī)護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足符合COPD呼吸衰竭患者個性化、多元化的護(hù)理需求，而人性化護(hù)理觀念始終堅持以人為本的干預(yù)原則，重點突出針對患者主觀感受的護(hù)理服務(wù)，以此將有限的醫(yī)療護(hù)理資源發(fā)揮出最大化的護(hù)理效果，以此提高患者的自我護(hù)理及適應(yīng)能力[3]。目前臨床關(guān)于人性化護(hù)理理念在COPD呼吸衰竭患者中的應(yīng)用鮮見報道，故本研究特對此展開分析，選取2018年1月—2022年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院70例COPD呼吸衰竭患者，基于人性化理念的一體化護(hù)理對其睡眠狀態(tài)、肺功能指標(biāo)以及生活質(zhì)量的臨床干預(yù)影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院70例COPD呼吸衰竭患者，采用隨機數(shù)表法分為研究組（35例）與對照組（35例），兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料對比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與臨床COPD呼吸衰竭診斷要求相符合，以《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]為主要參考依據(jù)；②實施肺功能、胸部高分辨率CT（High resolution CT, HRCT）診斷，臨床資料無任何異常；③無意識功能障礙，能積極配合臨床療護(hù)、常規(guī)檢測等各項工作；④知情，主動參與研究。

排除指標(biāo)：①COPD肺功能等級評估≥Ⅱ級者[4]；②屬于原發(fā)性肺實質(zhì)損傷者；③器官衰竭或者處于昏迷狀態(tài)者；④呼吸系統(tǒng)腫瘤或者感染情況者；⑤創(chuàng)傷嚴(yán)重者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)期間醫(yī)師僅對治療內(nèi)容做出針對性指導(dǎo)，所有干預(yù)措施均由本科護(hù)士獨立參與，常規(guī)護(hù)理措施包括：①危險因素預(yù)防控制：在護(hù)理過程中動態(tài)化檢測、預(yù)防、控制各種危險因素（如氣道感染、粉塵、高凝情況、高血壓等），避免氣道炎癥反應(yīng)有所加重。②呼吸道干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員、患者家屬協(xié)同堅持患者氣道癥狀改善情況，及時通知有關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并實施科學(xué)有效的對癥干預(yù)、護(hù)理服務(wù)，如果其發(fā)生典型癥狀（如氣道壓異常、痰鳴音、血氧飽和度異常、咳痰無力等），需對其實施體位引流、霧化吸入、吸痰等護(hù)理干預(yù)，在干預(yù)環(huán)節(jié)中需密切關(guān)注其呼吸道感染狀況，汲取氣道分泌物并實施菌落實驗室檢查。③風(fēng)險評估：需動態(tài)化檢測患者在院過程中的心律、中心靜脈壓、潮氣量、節(jié)律以及經(jīng)皮血氧飽和度等進(jìn)行不定期監(jiān)測并進(jìn)行風(fēng)險評估，同時每日檢查患者呼吸頻率、心率、血壓等基本體征，若體征異常應(yīng)第一時間告知醫(yī)生并采取相應(yīng)干預(yù)手段。④飲食干預(yù)：護(hù)理人員需叮囑患者盡可能食用容易消化、清淡少油、高纖維的流質(zhì)類食物，不宜食用油膩性、刺激性、辛辣性等食物，對其給予科學(xué)舒適的療養(yǎng)條件。⑤機械通氣護(hù)理：患者機械通氣期間護(hù)士、患者、患者家屬需協(xié)同注意患者在通氣環(huán)節(jié)中的生理情況、心理情況，如果存在異常情況需及時通知有關(guān)醫(yī)護(hù)人員并加以治療、護(hù)理，機械通氣過程中運用呼吸機管道（一次性），定期更替呼吸機濕化器、管道，防止呼吸機細(xì)菌過度繁殖生長所導(dǎo)致的肺部感染，護(hù)理人員需定期密切關(guān)注患者呼吸機應(yīng)用狀況，在保障治療安全的基礎(chǔ)上盡可能縮短呼吸機機械通氣時長。

研究組接受基于人性化理念的一體化護(hù)理，其與常規(guī)護(hù)理措施的主要差異體現(xiàn)在提高了干預(yù)期間護(hù)士（專科護(hù)士、康復(fù)治療師）、患者、家屬之間的協(xié)同作用，即護(hù)、患、家屬一體化；具體內(nèi)容：（1）護(hù)理前準(zhǔn)確：收集患者病史、性格、喜好、行為特征等資料，對患者心理狀態(tài)做出評估，判斷會對患者治療及身體康復(fù)產(chǎn)生消極或積極影響的人事物，以便后期制訂護(hù)士、患者、家屬多位一體化護(hù)理大綱，明確干預(yù)期間各類型角色的工作內(nèi)容。（2）人性化理念下的一體化護(hù)理：①護(hù)士：由專業(yè)麻醉護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理，采用0.3～0.8 μg/（kg·h）右美托咪定（批準(zhǔn)文號：H20110097；規(guī)格：2 mL∶200 μg）、0.2～0.6 μg/（kg·h）芬太尼（批準(zhǔn)文號：H20054171；規(guī)格：1 mL∶50 μg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，在劑量區(qū)間內(nèi)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，使患者每2 h的重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（critical care pain observation tool, CPOT）[5]維持在0～2分的范圍；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者機械通氣支持期間的所有具體干預(yù)措施的執(zhí)行與操作，待醫(yī)師給出干預(yù)指導(dǎo)方案后由護(hù)士對上述內(nèi)容進(jìn)行細(xì)項干預(yù)，此外康復(fù)治療師應(yīng)在主治醫(yī)師許可后對患者進(jìn)行早期呼吸肌訓(xùn)練，訓(xùn)練方式主要涉及腹式、三球式呼吸訓(xùn)練器、主動循環(huán)等方式，在護(hù)理干預(yù)環(huán)節(jié)中需結(jié)合患者具體狀況定期選擇1～2種方式加以訓(xùn)練干預(yù)，訓(xùn)練時間為30 min/d；護(hù)理人員、患者家屬需結(jié)合患者選擇的呼吸肌訓(xùn)練方法加以輔助干預(yù)，例如腹式、三球式呼吸訓(xùn)練器能通過口頭指令方式引導(dǎo)其動作間隔時間，主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練鞥采取手法輔助等方式加以干預(yù)。兩組干預(yù)時間均為就診后的1個月。②患者與家屬：干預(yù)期間患者與家屬應(yīng)積極配合醫(yī)生與護(hù)士的工作，患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化治療以保證整體治療效果，家屬應(yīng)輔助護(hù)士對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，待患者意識清醒后應(yīng)與患者多溝通交流，避免患者術(shù)前長時間久臥、久坐或獨處，鼓勵患者術(shù)前多與家屬一起散步、聊天以降低患者手術(shù)恐懼及應(yīng)激反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）[5]評估焦慮情緒，該量表總分56分，分值與焦慮程度成正比；采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）[5]評估抑郁情緒，該量表總分81分，分值與抑郁程度成正比。

（2）生理指標(biāo)：①運動能力：干預(yù)前、干預(yù)后分別運用6 min步行試驗（6 minute walking test,6MWT）[6]判斷其運動功能，檢測時間為3～4點（下午），在室內(nèi)長廊（30 m）中開展，往返距離控制為60 m，運用蜂鳴計時儀器對兩組時間、圈數(shù)加以記錄。②病情判斷：運用BODE指數(shù)判斷[6]對癥狀改善效果進(jìn)行整體性分析，主要涉及4個評估內(nèi)容[體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、運動能力、氣流阻塞、呼吸困難]，評分最大值、最小值依次為100分、0分，分?jǐn)?shù)上升，病情更加嚴(yán)重。③睡眠質(zhì)量：運用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[7]加以分析，包含個項評估（19個）、他項評估（5個），評估項目共計18個。按照分?jǐn)?shù)高低可分為睡眠質(zhì)量很好、一般、較差、很差4種情況，評分對應(yīng)為0～5分、6～10分、11～15分、≥16分。

（3）生活質(zhì)量：運用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）[8]判斷干預(yù)前、干預(yù)后生活能力，涉及進(jìn)階能力評估項目（包含3項，分?jǐn)?shù)為40分）基本能力評估項目（包含7項，分?jǐn)?shù)為60分），評分最大值、最小值依次為100分、0分。分?jǐn)?shù)高低和生活能力之間關(guān)系為正相關(guān)。

（4）并發(fā)癥：對比兩組干預(yù)期間誤吸、DVT、呼吸道感染等并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒對比

干預(yù)前兩組的HAMD、HAMA評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組的HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者干預(yù)前后HAMA、HAMD評分對比[(±s)，分]

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值HAMD干預(yù)前53.34±4.35 52.26±4.10 0.305 0.761干預(yù)后（28.53±2.58）*（35.42±3.62）*8.904＜0.001 HAMA干預(yù)前32.33±4.10 31.62±4.12 0.575 0.567干預(yù)后（17.43±2.76）*（25.45±3.20）*11.306＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)對比

兩組干預(yù)前6MWT、BODE指數(shù)、PSQI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組6MWT高于對照組，BODE指數(shù)、PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)對比(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后生理指標(biāo)對比(±s)

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值6MWT（m）干預(yù)前228.46±20.16 229.19±20.35 0.151 0.881干預(yù)后（295.33±22.37）*（254.62±23.58）*7.410＜0.001 BODE指數(shù)（分）干預(yù)前2.71±0.76 2.68±0.73 0.168 0.816干預(yù)后（2.05±0.38）*（2.35±0.63）*2.412 0.019 PSQI（分）干預(yù)前13.35±0.95 13.12±0.89 1.045 0.300干預(yù)后（7.69±1.26）*（9.25±1.80）*4.204＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力對比

干預(yù)前兩組ADL進(jìn)階能力、基本能力、總分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后研究組ADL各維度評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后ADL評分對比[(±s)，分]

表4 兩組患者干預(yù)前后ADL評分對比[(±s)，分]

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值進(jìn)階能力干預(yù)前25.31±2.89 25.36±2.82 0.007 0.995干預(yù)后（35.63±1.92）*（28.21±2.56）*13.718＜0.001基本能力干預(yù)前49.32±2.31 49.64±2.29 0.582 0.563干預(yù)后（58.86±2.35）*（56.34±1.12）*5.727＜0.001總分干預(yù)前74.63±6.49 75.00±6.21 0.244 0.808干預(yù)后（91.79±1.32）*（87.07±3.21）*8.045＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥對比

研究組總并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)期間并發(fā)癥對比

3 討論

COPD臨床治愈困難程度較高、治療維持時間比較久，能長期對患者呼吸道帶來持續(xù)性不良損傷，臨床癥狀以咳嗽、喘息、咽部不適、咳痰或者呼吸不暢等情況為主。有研究指出，機體高凝狀態(tài)與氣道炎癥反應(yīng)是COPD患者病情進(jìn)展的主要影響因素，氣道炎癥加劇易導(dǎo)致患者咳嗽、氣促、發(fā)熱等癥狀加重，而高凝狀態(tài)則會加劇患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使氣道阻塞、狹閉風(fēng)險上升[9]。COPD呼吸衰竭患者因為個人自主呼吸功能衰竭，通常需實施呼吸機機械通氣干預(yù)，以期保持其能開展正常生命活動，但是機械通氣環(huán)節(jié)中可能會由于呼吸機導(dǎo)管污染而出現(xiàn)氣道感染狀況，且長期實施機械通氣干預(yù)可能增大其發(fā)生誤吸、DVT等一系列并發(fā)癥的風(fēng)險性。對此，怎樣立足于護(hù)理層面，提升護(hù)理質(zhì)量、水平來減輕疾病癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生概率始終是臨床研究分析的熱點問題[10-11]。常規(guī)護(hù)理其護(hù)理環(huán)節(jié)的具量化、科學(xué)性、系統(tǒng)性、精細(xì)化不理想，難以在臨床實踐環(huán)節(jié)中取得最佳的護(hù)理干預(yù)效果[12]。人性化護(hù)理觀念作為一種以人為本的原則理念，重點突出在干預(yù)過程中護(hù)理人員所開展的干預(yù)措施需立足于患者角度進(jìn)行，采取以人為核心的干預(yù)措施可全方面、多角度提升其治療環(huán)節(jié)中生理舒適度、心理舒適度[13-15]?；诖耍狙芯刻貙OPD患者展開基于人性化理念的一體化護(hù)理對COPD呼吸衰竭患者睡眠狀態(tài)、肺功能及生活質(zhì)量影響的研究。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的HAMA、HAMD均有所降低，與張繼華等[9]的研究基本一致，表明常規(guī)護(hù)理干預(yù)可減輕COPD呼吸衰竭患者負(fù)性情緒。研究結(jié)果還顯示，治療后研究組不僅HAMA等評分改善幅度大于對照組，而且6MWT、ADL評分高于對照組，BODE指數(shù)、PSQI評分及總并發(fā)癥率（5.71% vs 25.71%）低于對照組（P＜0.05），與吳美景[16]的研究相似，表明基于人性化理念的一體化護(hù)理可在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善COPD呼吸衰竭患者負(fù)性心理情緒、睡眠質(zhì)量。究其原因，可能是因為此護(hù)理干預(yù)理念是一種以人為核心的干預(yù)模式，通過制訂、執(zhí)行、再次完善等相關(guān)流程，并實施細(xì)致化、精細(xì)化的設(shè)計、完善，有利于提升護(hù)理干預(yù)的個體性、針對性、可操作性以及可行性，采用了有利于COPD呼吸衰竭患者治療與恢復(fù)的一體化護(hù)理、危險因素防控、呼吸道護(hù)理、風(fēng)險評估、機械通氣護(hù)理等護(hù)理措施，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高了整體恢復(fù)效果[17-18]。而另一方面基于人性化理念的一體化護(hù)理具有比傳統(tǒng)干預(yù)方法更加系統(tǒng)、科學(xué)、高頻率的干預(yù)計劃，同時運用了腹式呼吸、三球式呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練等呼吸肌訓(xùn)練方式，促進(jìn)了患者肺功能的進(jìn)一步恢復(fù)，調(diào)整、優(yōu)化其呼吸道血管內(nèi)皮功能，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性水平呈明顯下降趨勢，優(yōu)化COPD呼吸衰竭患者的肺功能、6MWT、BODE指數(shù)評分以及PSQI評分。

綜上所述，基于人性化理念的一體化護(hù)理可有效改善COPD呼吸衰竭患者肺功能水平及睡眠質(zhì)量，降低干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平，具有廣闊應(yīng)用前景。