王曉宏

國藥北方醫(yī)院心理康復(fù)科，內(nèi)蒙古包頭 014030

抽動(dòng)障礙是臨床常見的神經(jīng)精神障礙類疾病[1]，好發(fā)于兒童時(shí)期[2]，患兒發(fā)病后多表現(xiàn)出一個(gè)或多個(gè)部位出現(xiàn)不自主、快速、反復(fù)的肌肉抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，對患兒的正常生活影響較大[3]。抽動(dòng)障礙中又以聯(lián)合抽動(dòng)障礙的癥狀最為嚴(yán)重，患兒會(huì)并發(fā)多種抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，對患兒的生活質(zhì)量和社會(huì)功能造成不同程度影響[4]。近些年，阿立哌唑作為新型抗精神病類藥物被廣泛應(yīng)用于兒童抽動(dòng)障礙治療中，其療效值得肯定[5]，但長期的藥物治療仍然無法避免用藥安全等問題，因此聯(lián)合治療方案受到了臨床的廣泛重視。臨床提出[6]，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以通過感應(yīng)電流對患兒的局部腦組織點(diǎn)活動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，聯(lián)合阿立哌唑藥物治療能進(jìn)一步提高臨床治療效果，但國內(nèi)文獻(xiàn)卻鮮有阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療兒童抽動(dòng)障礙的報(bào)道[7]。本次研究為了進(jìn)一步證實(shí)阿立哌唑和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療兒童抽動(dòng)障礙的可行性及有效性，隨機(jī)選取2019年10月—2021年4月國藥北方醫(yī)院收治的80例抽動(dòng)障礙患兒，分別采用阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療和單一阿立哌唑治療進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于本院治療的80例抽動(dòng)障礙患兒，按照治療方案的不同分成觀察組（n=40）與對照組（n=40），觀察組患兒中男31例，女9例；年齡6～14歲，平均（9.84±2.26）歲；病程1～3年，平均（1.52±0.75）年。對照組患兒中男32例，女8例；年齡6～14歲，平均（9.57±2.18）歲；病程1～4年，平均（1.89±0.83）年。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。特就研究開展前，分派責(zé)任醫(yī)師耐心溝通對象及其家屬，內(nèi)容涵蓋治療（干預(yù)）目的、過程以及預(yù)期效果等，本次研究經(jīng)院方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后開展，患兒及其家屬在遵循自主自愿的前提下簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患兒確診為抽動(dòng)障礙并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；耶魯抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS）評分在25分以上；腦電圖檢查顯示未見明顯的癲癇樣放電情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癲癇病癥發(fā)病史者；伴有重要臟器嚴(yán)重疾病者；伴有免疫系統(tǒng)疾病及抽動(dòng)癥藥物治療史者。

1.3 方法

對照組患兒給予初始劑量2.5 mg/d的阿立哌唑口服治療（國藥準(zhǔn)字H20061304），藥物治療2周后根據(jù)患兒實(shí)際情況調(diào)整每天藥物劑量在5～20 mg/d之間，期間可根據(jù)患兒的錐體外系反應(yīng)追加適量的鹽酸苯海索口服治療（國藥準(zhǔn)字H43021062；規(guī)格：2 mg×100 s）。

觀察組患兒給予阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，藥物治療方法同對照組一致，儀器選用型號為YRDCCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激治療儀對患兒的雙側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行1 200次脈沖的刺激治療，3次/周，參數(shù)設(shè)置為頻率：1 Hz、110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值強(qiáng)度。

兩組患兒均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

評估比對兩組患兒治療前后的抽動(dòng)嚴(yán)重程度、自我意識、生活質(zhì)量評分、治療后的臨床治療有效率及不良反應(yīng)情況。

①采用耶魯抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS）對兩組患兒治療前后的抽動(dòng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評分判定[9]，分?jǐn)?shù)越低表明患兒的抽動(dòng)癥嚴(yán)重程度越輕。

②運(yùn)用Piers-Harris兒童自我意識量表評價(jià)兩組患兒治療前后自我意識評分情況，量表涉及80個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)賦予0～1分，總分80分，得分越高表明自我意識越強(qiáng)。

③運(yùn)用兒童青少年主觀生活質(zhì)量問卷評價(jià)兩組患兒治療前后生活質(zhì)量情況，量表涉及52個(gè)項(xiàng)目，單項(xiàng)賦予1～4分，總分52～208分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越低[10]。

④采用YGTSS中的YGTSS減分率≥30%為治療有效標(biāo)準(zhǔn)對患兒治療后的臨床治療有效率進(jìn)行判定。

⑤采用副反應(yīng)量表（Treatment Emergent Symptom Scale, TESS）對患兒治療后的不良反應(yīng)情況進(jìn)行判定[11]，分?jǐn)?shù)越低表明患兒的不良反應(yīng)越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（呈正態(tài)分布）用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的抽動(dòng)嚴(yán)重程度情況對比

治療前和治療2周，兩組患兒的抽動(dòng)嚴(yán)重程度評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周和治療8周，觀察組患兒的抽動(dòng)嚴(yán)重程度評分與對照組患兒相比明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療前后的抽動(dòng)嚴(yán)重程度情況對比[(±s)，分]

表1 兩組患兒治療前后的抽動(dòng)嚴(yán)重程度情況對比[(±s)，分]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值治療前61.02±19.98 60.99±20.65 0.007 0.994治療2周53.24±17.86 55.31±16.77-0.534 0.595治療4周30.58±14.87 38.26±15.73-2.244 0.028治療8周21.35±12.45 29.06±14.32-2.570 0.012

2.2 兩組患兒治療前后自我意識及生活質(zhì)量情況對比

治療前，兩組患兒自我意識及生活質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患兒自我意識評分明顯高于對照組患兒，生活質(zhì)量評分則明顯低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后自我意識及生活質(zhì)量情況對比[(±s)，分]

表2 兩組患兒治療前后自我意識及生活質(zhì)量情況對比[(±s)，分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t/P治療前組間值t/P治療后組間值時(shí)間治療前治療后治療前治療后自我意識評分55.18±3.87 61.46±5.25 55.21±3.75 70.21±5.73-0.035/0.972-7.121/＜0.001生活質(zhì)量評分97.83±8.13 84.12±6.44 97.98±8.09 73.18±5.88-0.083/0.934 7.934/＜0.001

2.3 兩組患兒治療后的臨床治療有效率對比

治療2、4周，兩組患兒的臨床治療有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后8周，觀察組患兒的臨床治療有效率明顯優(yōu)于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療后的臨床治療有效率對比[n（%）]

2.4 兩組患兒治療后不良反應(yīng)評分對比

治療2、4周，兩組患兒的不良反應(yīng)評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周，觀察組患兒的不良反應(yīng)評分明顯優(yōu)于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒治療后不良反應(yīng)評分對比[(±s)，分]

表4 兩組患兒治療后不良反應(yīng)評分對比[(±s)，分]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值治療2周8.15±5.03 8.32±4.99-0.152 0.880治療4周5.46±3.70 5.81±2.96-0.467 0.642治療8周2.02±1.60 2.87±1.75-2.267 0.026

3 討論

抽動(dòng)障礙是起病于兒童時(shí)期，以抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)的常見神經(jīng)精神類疾病，臨床可分為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙和多發(fā)性抽動(dòng)障礙[12]。近些年由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，家長對子女過高的期望值及大自然環(huán)境被污染等諸多因素，抽動(dòng)障礙的發(fā)病率呈不斷上升的惡性趨勢。該癥臨床癥狀表現(xiàn)出多樣化[13]，會(huì)因患兒受到情緒、身體、精神等因素的影響加重病情，對于患兒個(gè)人、家庭、社會(huì)均會(huì)造成不同程度的危害性。故對于該癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，進(jìn)一步提高患兒的生活質(zhì)量。目前臨床對抽動(dòng)障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮是遺傳、腦神經(jīng)遞質(zhì)功能異?；颦h(huán)境相互作用的結(jié)果[14]，其中腦神經(jīng)遞質(zhì)功能異常是多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的參與抽動(dòng)障礙病理過程的重要因素，也可能涉及到是由不同神經(jīng)遞質(zhì)和多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)的病變。阿立哌唑是臨床常見治療兒童抽動(dòng)障礙的抗精神病類治療藥物，屬于多巴胺受體部分激動(dòng)劑[15]，其臨床療效與傳統(tǒng)抗精神病藥物無明顯差異，優(yōu)勢是明顯比傳統(tǒng)抗精神病藥物的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。但臨床也有顯示，阿立哌唑在多巴胺功能正常時(shí)其臨床療效無明顯作用，且兒童在長期用藥后仍會(huì)增加心動(dòng)過速、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)癥狀[16]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，藥物聯(lián)合物理療法受到臨床的更多青睞，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是通過物理手段產(chǎn)生的脈沖電流對患兒的局部神經(jīng)元進(jìn)行抑制，達(dá)到促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放和降低皮質(zhì)興奮性的治療目的[17]，從而改善患兒的抽動(dòng)障礙癥狀。學(xué)者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能產(chǎn)生重復(fù)性、規(guī)律性、連續(xù)性的刺激積累效應(yīng)[18]，可起到重建區(qū)域性皮質(zhì)功能的作用，達(dá)到改變大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)對外界的適應(yīng)性，并且其刺激作用產(chǎn)生的效果會(huì)在停止治療后維持一段時(shí)間[19]。有學(xué)者采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療16歲以下抽動(dòng)障礙患兒發(fā)現(xiàn)，治療后患兒自我意識及生活質(zhì)量較治療前得到了顯著的提高，且停止低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后其療效至少持續(xù)了6個(gè)月[20]。因此聯(lián)合應(yīng)用阿立哌唑和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療兒童抽動(dòng)障礙能進(jìn)一步提高臨床治療效果，同時(shí)促進(jìn)患兒癥狀的改善，避免了長期用藥帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療前和治療2周兩組患兒的抽動(dòng)嚴(yán)重程度評分對比差異不明顯，觀察組治療4周評分（30.58±14.87）分、治療8周評分（21.35±12.45）分明顯優(yōu)于對照組患兒治療4周評分（38.26±15.73）分、治療8周評分（29.06±14.32）分（P＜0.05），結(jié)果說明阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抽動(dòng)障礙患兒在治療4周后其療效開始高于單一的阿立哌唑治療。結(jié)果提示，治療前兩組患兒自我意識及生活質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患兒自我意識評分（70.21±5.73）分明顯高于對照組患兒（61.46±5.25）分，生活質(zhì)量評分（73.18±5.88）分則明顯低于對照組患兒（84.12±6.44）分（P＜0.05）；充分說明阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療該癥能夠顯著提升患兒的自我意識以及生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2、4周兩組患兒的臨床治療有效率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8周觀察組患兒的臨床治療有效率82.5%明顯優(yōu)于對照組患兒臨床治療有效率62.5%（P＜0.05），結(jié)果說明阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抽動(dòng)障礙患兒的有效性要高于單一阿立哌唑治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療2、4周兩組患兒的不良反應(yīng)評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8周觀察組患兒的不良反應(yīng)評分（2.02±1.60）分明顯優(yōu)于對照組患兒不良反應(yīng)評分（2.87±1.75）分（P＜0.05），結(jié)果說明阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療與單一藥物治療相比確實(shí)有減輕不良反應(yīng)的作用。本次研究結(jié)果治療后8周觀察組患兒的臨床治療有效率82.5%明顯優(yōu)于對照組患兒臨床治療有效率62.5%（P＜0.05）與羅興剛等[20]在阿立哌唑聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療兒童抽動(dòng)障礙中的給予阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療患兒的有效率84.38%明顯高于單一阿立哌唑治療患兒的有效率60.61%（P＜0.05）研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在兒童抽動(dòng)障礙治療中阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的療效和癥狀改善效果均明顯優(yōu)于單一的阿立哌唑治療，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次研究不足之處在于樣本量較少和隨訪時(shí)間較短，對阿立哌唑聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的長期有效性和安全性需進(jìn)一步研究考量。