杜燕，郭蒙，楊玉芹

連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇連云港 222000

隨著社會的進步，腦卒中致死率與致殘率都較往年持續(xù)增高,吞咽功能障礙為其共同特征之一，據(jù)報道，腦卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率約為27%～85%[1-3]，50%以上的患者吞咽功能障礙持續(xù)＞6個月[4-5]。因為進食差致身體機能受損,無法攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分,因此容易導(dǎo)致脫水反應(yīng)、養(yǎng)分不足及其他相關(guān)并發(fā)癥,不利于患者的發(fā)展預(yù)后[6-7]。在臨床工作中，持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼法可緩解進食障礙，但是會產(chǎn)生鼻、咽部不適、堵管、脫管、誤吸、焦慮及對自身形象的損害等情況[8]。臨床上,人們常選擇用增稠經(jīng)口進食方法和間歇經(jīng)口管飼法來取代部分患者的進食辦法[9-10]。間歇經(jīng)口管飼法是將水、食物、藥品等加工成流質(zhì)食物后，給患者鼻飼，后立即拔出的方法，可避免對鼻腔、胃黏膜的持續(xù)損傷，并克服了傳統(tǒng)鼻胃管管飼法長期插管的問題缺點。目前，間歇經(jīng)口管飼法的主要研究集中在對提高患者吞咽活動、減輕吸入性肺炎發(fā)病率以及情緒上的影響?；诖?，本文選擇2021年11月—2022年11月在連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科病房就診的88例腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的88例腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者開展研究，采用隨機數(shù)表法分為兩組。對照組有4例患者中途自行退出本研究，最終納入84例，其中對照組和觀察組分別為40例和44例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并認可（批準號：KY-20221217001-01），全部入選患者或其授權(quán)代理人均簽署知情研究同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：疾病診斷符合診斷標準者[11]；經(jīng)金標準吞咽造影檢查（又稱視頻透視吞咽檢查）（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）[2]確診為吞咽功能障礙者；生命體征平穩(wěn)，無明顯口腔及咽部疾病者；年齡18～70周歲者；神志清楚，能正確理解并配合者；患者及家屬知情同意。

排除標準：長期留置胃管者；患有疾病，需要嚴格控制液體量攝入者；中途因病情變化退出者；依從性差，未完成既定計劃者。

1.3 方法

1.3.1 分組及治療方法 所有患者進組后均給予常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練，訓(xùn)練重點包括：①口腔感覺與運動訓(xùn)練。包括口面肌群的訓(xùn)練、舌部鍛煉、空吞咽訓(xùn)練、喉上抬練習(xí)、吞咽反射練習(xí)及門得爾宋訓(xùn)練手法，2次/d，15～20 min/次；②深呼吸、咳嗽練習(xí)；③語言、文字、手勢沖擊及發(fā)音練習(xí)；④低頻電刺激治療：采用KRMA-108吞咽電刺激儀，輸出脈寬為50～300 μS、輸出頻為1～150 Hz、強度等級為5～40級的雙向波，以患者的主觀感覺為基準調(diào)節(jié)參數(shù)。兩組患者訓(xùn)練時盡量上身坐直,半坐位時給予患者30°～60°中立位，頭部前屈，后背用軟枕倚靠，患側(cè)肩部以枕墊起，置于功能位，喂食者站于患者健側(cè)位。兩組患者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，由營養(yǎng)科統(tǒng)一供給食物，保證食物的一致性，以確保營養(yǎng)，具有可比性。根據(jù)病情、平時進食量及身高、體質(zhì)量制訂患者的需求量，平均分配給每餐，以保證熱量供應(yīng)。

1.3.2 對照組采取增稠經(jīng)口進食方法 ①器具的選擇：采用簡單、方便、可拿、匙面小、不易沾上食物的器具；②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：研究中需減少對固體食物的咀嚼困難程度,硬的食物變軟,稀的增稠,按照要求加入或不加入粘稠劑,從而調(diào)節(jié)出不同稠度的食物,以減少對咽部和在食道內(nèi)運動的影響；③進食速度宜緩慢，進食時保持環(huán)境安靜，避免外界打擾，前一口吞咽完成后再進食下一口，避免食物積聚口腔，喂食完，需協(xié)助患者漱口，以減少食物殘渣的滯留，減少誤吸的發(fā)生率。

1.3.3 觀察組采取間歇經(jīng)口管飼法 ①給予患者坐位或端坐位，并取下活動性牙齒，且清理口腔分泌物；②選用合適的一次性使用鼻胃管（型號：5.3 mm，F(xiàn)r16），先潤滑導(dǎo)管前端，吩咐患者張口，沿口腔患側(cè)向咽后壁插入胃管，當達到咽喉部（約插入8～10 cm）時囑患者做出咽口水的動作，并趁勢將導(dǎo)管插入大約45～55 cm，患者呼吸平穩(wěn)且無嗆咳，聽診胃部有氣過水聲則插管動作完成；③喂食前：用灌注器將備好的食物用胃管注入患者胃內(nèi)。根據(jù)所需熱量決定每天插管的次數(shù)，通常4～6次/d，每次注入量200～350 mL，溫度為37～40℃；④喂食結(jié)束后，囑患者深呼吸，在呼氣至末時迅速抽出胃管，進行終末處理，操作完畢。

兩組均治療兩周。

1.4 觀察指標

分別對患者干預(yù)前及干預(yù)后進行營養(yǎng)狀況和脫水狀態(tài)的比較。

①營養(yǎng)狀況的評定：通過靜脈抽血來比較兩組患者血清白蛋白和血清總蛋白的數(shù)值；利用體質(zhì)量和身高的比值計算體質(zhì)指數(shù)來評估營養(yǎng)狀況。

②脫水狀態(tài)的評定：采用計算血漿滲透壓法評定脫水狀態(tài)。血漿滲透壓=1.86×（血鈉+血鉀）+1.15×血糖+尿素氮+14，來反映患者的脫水狀態(tài)，正常脫水狀態(tài)：275～＜296 mmol/L，脫水傾向：296～＜300 mmol/L，脫水：≥300 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行研究分析，計量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，兩組白蛋白、總蛋白和體質(zhì)指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組白蛋白和總蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=44）t值P值白蛋白（g/L）干預(yù)前44.91±3.91 45.25±4.15 0.394 0.695干預(yù)后46.75±3.74 49.28±4.35 2.837 0.006總蛋白（g/L）干預(yù)前75.88±2.98 74.96±2.96 1.412 0.162干預(yù)后78.34±2.88 79.91±2.82 2.523 0.014體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）干預(yù)前23.87±1.51 23.76±1.33 0.366 0.715干預(yù)后23.57±1.57 24.07±1.25 1.632 0.107

2.2 兩組患者脫水狀態(tài)的比較

干預(yù)后，觀察組患者脫水狀態(tài)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后脫水狀態(tài)比較[(±s)，mmol/L]

表3 兩組患者干預(yù)前后脫水狀態(tài)比較[(±s)，mmol/L]

組別對照組（n=40）觀察組（n=44）t值P值干預(yù)前285.42±3.84 285.88±3.45 0.584 0.561干預(yù)后297.82±1.99 283.55±9.55 9.683＜0.001

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，且多發(fā)于中老年人群，但近年研究發(fā)現(xiàn)，超過10%的患者年齡在45歲左右[12-14]，中年人是家庭的頂梁柱，是國家的未來。隨著人口結(jié)構(gòu)的改變以及現(xiàn)代化水平的提高,諸多不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐漸上升[1]。據(jù)估計，10年后我國腦血管意外的發(fā)病率是10年前的1.5倍[15]。吞咽功能障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，不僅影響正常攝食，而且還影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，并延長患者的住院時間，降低患者及家屬的滿意度，嚴重者可威脅生命。

間歇經(jīng)口管飼法是在相對固定的進餐時間，經(jīng)口腔至食道至胃內(nèi)，不但符合人體的攝食心理和進食過程，而且疼痛少，順應(yīng)性好，進食結(jié)束后取出，能夠保證患者的營養(yǎng)，也能讓患者攝入足夠的水分，降低了患者的脫水危險，提高患者康復(fù)治療的積極性，提高生活質(zhì)量。而增稠經(jīng)口進食法雖可保證患者的營養(yǎng)，但不能保證患者的飲水量，甚至可增加患者誤吸的風險。臨床對于間歇經(jīng)口管飼方法對腦卒中后吞咽功能障礙者營養(yǎng)狀況研究較多，在司馬振奮等[16]的研究中，間歇經(jīng)口管飼法能夠保證腦卒中后吞咽功能障礙者的營養(yǎng)狀況，白蛋白（39.73±2.94）g/L和總蛋白（69.80±3.94）g/L的數(shù)值都有明顯提升。在王巧如等[17]的研究中，間歇性經(jīng)口至胃管飼法不僅能提高臨床療效、改善營養(yǎng)狀態(tài)尤其是白蛋白（34.87±3.41）g/L和總蛋白（63.52±39.14）g/L，而且還能加強吞咽功能及減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文中，干預(yù)后，觀察組白蛋白（49.28±4.35）g/L和總蛋白（79.91±2.82）g/L高于對照組（P＜0.05），這與司馬振奮等[16]和王巧如等[17]的研究結(jié)果一致。Philip MB等[18]的研究中，患者發(fā)生腦卒中的早期，由于并發(fā)吞咽障礙，常常出現(xiàn)營養(yǎng)問題，導(dǎo)致體質(zhì)指數(shù)低，所以干預(yù)前后體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本文中，干預(yù)后，兩組體質(zhì)指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與Philip MB等[18]的研究結(jié)果一致。體質(zhì)量是一項重要的健康指標，能夠反映飲食攝入量是否合適的客觀指標，但不是絕對指標。

保持足夠的飲水量對健康至關(guān)重要，水合狀態(tài)是人的身體對水的攝入與排出的平衡過程，當人體水分的攝入與排出基本相等，人體可達到正常的水合狀態(tài)；當人體水分的攝入多于或少于排出時，人體處在高水化狀態(tài)或脫水狀態(tài)，出現(xiàn)脫水或水中毒等危害。脫水是一種不良的脫水狀態(tài)，脫水可提高膀胱癌的發(fā)病率，提高住院率和病死率，生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟負擔加重。間歇經(jīng)口管飼方法對腦卒中后吞咽功能障礙者脫水狀態(tài)的研究較多。鄧曉清等[19]研究中，腦梗死急性期吞咽障礙者，在入院時及住院過程中伴吞咽障礙的患者脫水的風險增加，脫水可增加卒中后并發(fā)癥等。本研究中，干預(yù)后，觀察組脫水狀態(tài)改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），這與鄧曉清等[19]的研究結(jié)果一致，因此積改善脫水狀態(tài)可以顯著提高腦卒中預(yù)后。國外大量文獻[20-23]證實了脫水和腦卒中，在神經(jīng)功能退化、感染、殘疾等方面密切相關(guān)，是急性腦卒中預(yù)后較差的重要因素。盡管脫水對腦卒中的危害機制尚不明確，但由于脫水會引起血漿總?cè)莘e縮小并降低心輸出量，進而引起血漿黏度下降，血壓降低，側(cè)支血流受損和腦灌注量降低，所以脫水患者的預(yù)后更差。因此在臨床中，要關(guān)注患者的脫水狀態(tài)，提高患者的預(yù)后狀態(tài)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，間歇經(jīng)口管飼方法既能夠保證腦卒中后吞咽功能障礙患者的營養(yǎng)攝入，又可改變患者的脫水狀態(tài)，因此值得在臨床推廣應(yīng)用，以促進患者更好的康復(fù)。