文/劉仁升 高紅 陳靜汐 吳央 張蓉

江西南昌某三甲醫(yī)院MDT 團(tuán)隊(duì)，將在全院開展以病組為抓手的醫(yī)保DRG 支付改革工作，助力醫(yī)院精細(xì)化管理、提質(zhì)增效。

我國醫(yī)院DRG付費(fèi)時代正式開啟于2019年，時年6月國家醫(yī)保局、財政部等四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。目前，醫(yī)院正處于DRG政策適應(yīng)期，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，達(dá)到控制費(fèi)用的目標(biāo)，是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。在“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的醫(yī)保結(jié)算原則下，醫(yī)院既要降低住院費(fèi)用，也要提高成本管控能力。

在國家醫(yī)保局大力推進(jìn)DRG支付改革的背景下，公立醫(yī)院要更加重視如何分配衛(wèi)生資源、規(guī)范診療行為、合理使用醫(yī)?；稹Ｒ越髂喜橙揍t(yī)院為例，為應(yīng)對醫(yī)保DRG支付改革，該院先后構(gòu)建信息化DRG管理平臺、組建醫(yī)保多學(xué)科協(xié)作MDT團(tuán)隊(duì)，以病組為抓手，重點(diǎn)監(jiān)控虧損排名靠前的病組，以提高科室?？圃\療能力和醫(yī)療治療，達(dá)到降低患者住院負(fù)擔(dān)、合理使用醫(yī)?；鸬哪康?。

成立醫(yī)保MDT

2020年江西省南昌市醫(yī)保局確定試行DRG支付改革方案，試行對象為南昌地區(qū)醫(yī)保患者，2022年南昌某三甲醫(yī)院醫(yī)保DRG患者98248例，病歷數(shù)多、數(shù)據(jù)量大。為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性以及DRG精細(xì)化管理，需要信息技術(shù)的支撐。2020年該醫(yī)院與第三方公司合作，開發(fā)了DRG運(yùn)營系統(tǒng)，該系統(tǒng)可實(shí)時監(jiān)測DRG在院及已結(jié)算病歷，結(jié)合該醫(yī)院已在成熟運(yùn)行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保DRG管理平臺初步搭建完畢。

為降低住院費(fèi)用、合理收費(fèi)、提質(zhì)增效，醫(yī)院組建了多學(xué)科協(xié)作MDT團(tuán)隊(duì)。將醫(yī)院醫(yī)保DRG作為核心工作對象，系統(tǒng)地規(guī)劃并開展工作。

首先，醫(yī)保部門解讀醫(yī)保局DRG政策及各項(xiàng)指標(biāo)，評估院內(nèi)可利用的資源以及需要加入團(tuán)隊(duì)的部門。其次，成立MDT團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院書記牽頭，分管副院長為團(tuán)隊(duì)組長，醫(yī)保處室負(fù)責(zé)人具體落實(shí)方案，并加入醫(yī)務(wù)處、病案科、運(yùn)營部、藥學(xué)部、裝備處、招采中心以及各臨床科主任。再次，醫(yī)院書記牽頭每月定期召開運(yùn)營會，對醫(yī)保DRG運(yùn)營情況進(jìn)行分析，涉及的指標(biāo)有DRG盈虧額、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、平均住院日等，涉及的維度包括醫(yī)院、科室、病組及醫(yī)療組。根據(jù)運(yùn)營分析會得出的指導(dǎo)意見，MDT團(tuán)隊(duì)深入臨床科室，分析耗材、藥品使用的合理性，耗材重新招標(biāo)、二次議價等。最后，落實(shí)相應(yīng)措施后對目標(biāo)科室、病組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，對比前后差異，形成PDCA循環(huán)。

醫(yī)保結(jié)算原則

在“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的醫(yī)保結(jié)算原則下，醫(yī)院既要降低住院費(fèi)用，也要提高成本管控能力。

以病組為抓手

2020年江西南昌某三甲醫(yī)院全面實(shí)施DRG支付改革，主要根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單主診斷、次診斷、主手術(shù)分組，其中泌尿道結(jié)石碎石病組分為兩組，分別為LK1B（泌尿道結(jié)石碎石，不伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）和LK11（泌尿道結(jié)石碎石，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥）。

該院MDT團(tuán)隊(duì)于2022年6月深入泌尿外科進(jìn)行運(yùn)營分析，以病組為抓手，對病組LK11和LK1B的病案質(zhì)量、費(fèi)用構(gòu)成、藥品耗材的使用合理性進(jìn)行分析，結(jié)合泌尿外科醫(yī)師意見，總結(jié)出以下幾個問題：病案首頁填寫不規(guī)范：主診斷填寫不準(zhǔn)確、次診斷漏填、主手術(shù)選擇錯誤，導(dǎo)致病例入組錯誤；耗材、藥品使用存在不合理情況；部分耗材費(fèi)用較高。

根據(jù)泌尿外科和病組存在的問題，MDT團(tuán)隊(duì)深入分析并提供解決方案：一是加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)保處多次對臨床醫(yī)生培訓(xùn)醫(yī)保DRG理論知識，聯(lián)合病案科強(qiáng)調(diào)病案首頁準(zhǔn)確填寫的重要性，避免病例錯誤入組；二是醫(yī)保處梳理LK11、LK1B病組藥品使用排名情況，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部定期召開合理用藥抽查和點(diǎn)評，并給予相應(yīng)處罰措施；三是醫(yī)保處收集LK11、LK1B病組耗材使用排名情況，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、裝備處展開合理用耗檢查，嚴(yán)格落實(shí)耗材合理使用；四是對單價較高的耗材，醫(yī)保處聯(lián)合招采中心實(shí)施二次議價或重新招標(biāo)，如一次性使用軟鏡由6000元降至3500元，軟鏡使用光纖單次收費(fèi)6500元降至1800元、硬鏡使用光纖單次收費(fèi)由4000元降至1150元等，涉及的耗材均有不同程度降價；五是醫(yī)保處聯(lián)合運(yùn)營部，將醫(yī)保支付率納入指標(biāo)參與績效考核，運(yùn)營部出臺具體績效考核實(shí)施方案；六是醫(yī)務(wù)處嚴(yán)控平均住院日，避免輕癥、簡單手術(shù)入泌尿外科，充分發(fā)揮日間病房的角色作用。

控費(fèi)效果顯著

在LK1B組成效方面，用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，2022年7—11月住院總費(fèi)用、住院天數(shù)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)較2021年7—11月均有下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2022年7—11月結(jié)余較2021年7—11月有下降，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 LK1B 組成效

在LK11組成效方面，用秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，2022年7—11月住院總費(fèi)用、結(jié)余、住院天數(shù)、材料費(fèi)較2021年7—11月均有下降，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2022年7—11月藥品費(fèi)較2021年7—11月有下降，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 LK11 組成效

通過對LK11、LK1B組數(shù)據(jù)分析可知，降低材料費(fèi)、藥品費(fèi)、平均住院日能夠有效降低住院費(fèi)用。MDT團(tuán)隊(duì)在LK11、LK1B病組控費(fèi)策略上起到了顯著成效，并為后期其他病組、科室醫(yī)保DRG控費(fèi)提供了思路。也由此證明，以病組為抓手，嚴(yán)控藥品、耗材、平均住院日，嚴(yán)格把握入院指證，充分發(fā)揮日間病房的優(yōu)勢，將DRG與績效結(jié)合，可以有效地降低住院總費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率、提高臨床專科服務(wù)能力。

未來，MDT團(tuán)隊(duì)可以LK11、LK1B為案例，在全院開展以病組為抓手的醫(yī)保DRG支付改革工作，助力醫(yī)院精細(xì)化管理、提質(zhì)增效。更要以“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為核心，進(jìn)一步深挖醫(yī)院服務(wù)性收費(fèi)，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，真正實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院三方共贏。