文/段強(qiáng) 鄧明攀

醫(yī)療欠費(fèi)涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入，亦是國有資產(chǎn)，需予以高度重視，踐行合規(guī)路徑，降低或避免醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險。

醫(yī)療欠費(fèi)的合法性在于醫(yī)院本著救死扶傷、治病救人目標(biāo)，向就診患者提供了醫(yī)療服務(wù)，患者接受醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)依法履行支付醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)，這是醫(yī)院追償醫(yī)療欠費(fèi)的法律依據(jù)，即醫(yī)院起訴患者的請求權(quán)基礎(chǔ)。同時，對于公立醫(yī)院而言，根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》，醫(yī)療欠費(fèi)即應(yīng)收醫(yī)療款，系國有資產(chǎn)，須加強(qiáng)管理，定期排查和分析，及時清理，如未及時清理和追回，存在國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險。

而實務(wù)中，有關(guān)醫(yī)療欠費(fèi)問題，也可能涉及其他法律關(guān)系，例如工傷、交通事故、醫(yī)療損害或其他第三方因素等，增加了醫(yī)療欠費(fèi)主張的不確定性。加之，欠費(fèi)主體因素和社會因素增加了醫(yī)療欠費(fèi)追回成本和壞賬風(fēng)險。

基于此，本研究擬結(jié)合實務(wù)，就醫(yī)療欠費(fèi)案件處理現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，就醫(yī)療欠費(fèi)處理過程中存在的問題進(jìn)行分析，并提出合規(guī)建議。

醫(yī)療欠費(fèi)案件現(xiàn)狀

經(jīng)檢索，在中國裁判文書網(wǎng)，輸入“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”“民事案由”，截至2023年7月2日，檢索獲取醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件（2001—2023年）共計30127件，具體如圖1所示。

從圖1可知，醫(yī)療欠費(fèi)案件自2013年以來呈現(xiàn)逐年增長趨勢，2019年達(dá)到4541件，之后雖有所下降，但總案件數(shù)仍較大，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)對國有資產(chǎn)管理的風(fēng)險意識有所增強(qiáng)，還需持續(xù)提升。究其原因在于部分醫(yī)療欠費(fèi)已過訴訟時效或個人信息不明，難以通過訴訟進(jìn)行救濟(jì)。

醫(yī)療欠費(fèi)案件類型復(fù)雜。經(jīng)過訴訟路徑追償醫(yī)療欠費(fèi)的，除了“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”案件外，還可能在工傷、交通事故、醫(yī)療損害中出現(xiàn)。根據(jù)《社會保險法》第30條規(guī)定，涉及工傷、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)或境外就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保障基金，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)在啟動醫(yī)療欠費(fèi)訴訟過程中，可基于醫(yī)療服務(wù)合同的相對性，直接起訴，也可通過法院依職權(quán)或依當(dāng)事人申請追加醫(yī)院為第三人，直接加入交通事故、工傷或醫(yī)療損害案件中，查明事實，合并處理，降低醫(yī)院訴訟成本，節(jié)約司法資源。

患者為醫(yī)療欠費(fèi)支付主體?；颊叩结t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供診療服務(wù)，雙方便建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系?；诤贤鄬π蕴攸c，在醫(yī)療欠費(fèi)案件中，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)合同的是患者，而非患者近親屬或單位，患者接受了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)，便負(fù)有支付醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)，而不能直接延伸至患者近親屬或單位，且醫(yī)院不能因未交費(fèi)而限制患者出院，故醫(yī)療欠費(fèi)案件發(fā)生具有現(xiàn)實客觀性，患者是醫(yī)療欠費(fèi)的主要支付主體，在追償過程中因不同因素而面臨不同的結(jié)果。

圖1 2001—2023 年醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件數(shù)（數(shù)據(jù)截至2023 年7 月2 日）

醫(yī)療欠費(fèi)案件介入因素較多。醫(yī)療欠費(fèi)案件中，除考量患者本身的支付能力外，如患者年齡、單位、自身疾病還是第三人原因、損害后果等，還需考慮是否涉及債務(wù)加入、保證、贍養(yǎng)、夫妻共同債務(wù)、繼承、訴訟時效、個人信息不完整等因素。以患者死亡為例，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間，未就醫(yī)療費(fèi)欠付事項和患者近親屬達(dá)成共識，如未簽訂還款承諾書，則醫(yī)療欠費(fèi)存在不能追償?shù)娘L(fēng)險。如2019年出院，出院后未對醫(yī)療欠費(fèi)進(jìn)行清理，2023年發(fā)現(xiàn)，則已過訴訟時效，存在因時效抗辯而敗訴的風(fēng)險。

欠費(fèi)案件處理的相關(guān)問題

醫(yī)療費(fèi)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款，應(yīng)及時采取措施予以追回。結(jié)合實務(wù)，現(xiàn)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理欠費(fèi)案件過程中存在的問題梳理如下四方面。

一是住院期間，未及時催費(fèi)或催費(fèi)文書不完善。通常情況下，患者到醫(yī)院就診，先交費(fèi)后接受診療，住院患者需預(yù)交費(fèi)用再辦理住院。住院期間，如存在欠費(fèi)，管床護(hù)士將進(jìn)行醫(yī)療欠費(fèi)告知，或口頭或書面，以口頭告知為常見形式。住院期間，未綜合評估患者的支付能力，包括病情是否危重、是否具有生活來源等，未與患者及其家屬簽訂相應(yīng)的還款文書，如債務(wù)加入或擔(dān)保。如患者年老、沒有收入來源，則可能面臨支付不能的風(fēng)險。

二是住院期間，醫(yī)療費(fèi)用告知不足。在醫(yī)療欠費(fèi)案件處理過程中，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)的合理性通常成為患方提出質(zhì)疑的一大要點?；挤娇赡軓尼t(yī)囑單、費(fèi)用告知文書方面提出質(zhì)疑，例如，手術(shù)治療方案選擇、醫(yī)用耗材登記使用、醫(yī)囑單執(zhí)行合理性和手術(shù)費(fèi)用、特殊檢查治療及自費(fèi)費(fèi)用未進(jìn)行告知等。有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的合理性，在司法實踐中，除普通常理判斷外，需患方舉證醫(yī)療費(fèi)用存在不合理，如不能舉證則承擔(dān)不利后果。如患方舉證成立，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨該部分費(fèi)用不予支持的法律風(fēng)險，甚至面臨過度檢查醫(yī)療或不合理收費(fèi)的行政處罰。

三是出院時，未簽署相應(yīng)的還款文書或簽署不規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在患者出院期間簽署相應(yīng)的還款文書，如存在無支付能力的實際情況，也未與患者近親屬溝通，由患者近親屬債務(wù)加入，承諾支付患者住院期間欠付的醫(yī)療費(fèi)，或患者近親屬出具保證書，與患者就該項醫(yī)療欠費(fèi)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的情形是未簽署相應(yīng)的還款文書，部分簽署但不規(guī)范。例如，還款承諾人身份信息不明，缺身份證號碼、聯(lián)系電話、與患者的關(guān)系、未查驗和留存還款人身份證復(fù)印件；聯(lián)系電話的真實性待核實；因涉及醫(yī)保，還款金額未確定；還款期限未約定；未明確約定為連帶保證等。

四是出院后，未及時清理和催收。欠費(fèi)患者出院后，病案歸檔，但科室針對欠費(fèi)情況未及時移交或未及時和相關(guān)部門溝通，加之人員變動，容易出現(xiàn)欠費(fèi)案件累積，甚至超過3年未催收，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨訴訟時效的風(fēng)險。如患方提出訴訟時效抗辯，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能面臨敗訴。對于公立醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)屬于國有資產(chǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)催收不及時，可能面臨審計風(fēng)險。

欠費(fèi)管理不規(guī)范的原因

其一，國有資產(chǎn)管理風(fēng)險意識待增強(qiáng)。從圖1分析可知，醫(yī)療欠費(fèi)訴訟案件逐年增長，說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)管理風(fēng)險意識有所改變，但因醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類多，存在等級差異，在法律意識和風(fēng)控意識方面存在差異。故整體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有資產(chǎn)管理風(fēng)險意識有待增強(qiáng)，院科兩級催費(fèi)重視程度亦亟待增強(qiáng)。

其二，醫(yī)療欠費(fèi)催收制度未建立或不完善。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)療欠費(fèi)催收制度，存在院科差異，或院級缺乏，科室內(nèi)各異，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)催收欠費(fèi)不統(tǒng)一、不規(guī)范，并不能達(dá)到統(tǒng)一規(guī)范和制度下有效催收，防范國有資產(chǎn)流失風(fēng)險的目的。

醫(yī)療欠費(fèi)制度不完善之處，具體為：一是未建立醫(yī)療欠費(fèi)催收工作機(jī)制，牽頭部門不統(tǒng)一，存在職責(zé)不清的情形；二是醫(yī)療欠費(fèi)過程管理流程不完善，包括住院期間欠費(fèi)催收、出院時還款、出院后欠費(fèi)催收文書缺乏或不規(guī)范；三是未建立臺賬，人員交接不及時、不完整，部分案件存在因人員交接不及時，而未在訴訟時效內(nèi)起訴的情形；四是未及時讓單位法律顧問介入，包括醫(yī)療欠費(fèi)文書和出院后催收，因出院時醫(yī)院便知曉患者欠費(fèi)事實，故3年訴訟時效開始起算，如自身在3年內(nèi)未及時催收或未及時讓法律顧問介入，則可能面臨訴訟時效的敗訴風(fēng)險；五是激勵機(jī)制不足，臨床科室和職能部門積極性不高，除了前述因素，還與制度激勵機(jī)制不足有關(guān)，醫(yī)療欠費(fèi)催收案件未與相關(guān)科室或部門及其人員的績效掛鉤，使得自身催收成效不顯著。涉及成本，也未考慮委托第三方，如法律顧問，提供醫(yī)療欠費(fèi)催收服務(wù)。

其三，證據(jù)固定意識待增強(qiáng)。有關(guān)診療經(jīng)過和費(fèi)用告知的文書，可通過入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院證明、知情同意文書等予以證明，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理上存在打印不及時、出院后歸檔容易遺漏，以及檢查檢驗報告單與醫(yī)囑記錄不一致、是否存在重復(fù)計費(fèi)等問題。同時，涉及費(fèi)用的醫(yī)患溝通事項，口頭告知難以證明已履行告知義務(wù)，包括告知對象、告知內(nèi)容、告知時間、被告知對象是否知悉等事項。出院后催收，電話通知的，通話記錄未妥善保管，通知對象是否知悉、通知時間未記錄等，未建立相應(yīng)的催收臺賬。此外，檔案管理不統(tǒng)一，相關(guān)醫(yī)療欠費(fèi)文書隨病案進(jìn)行管理，或留置于科室，容易發(fā)生原件遺失風(fēng)險。

欠費(fèi)處理的合規(guī)建議

第一，院科兩級要高度重視，并加強(qiáng)過程管理。醫(yī)療費(fèi)涉及單位收入，是各項支出的重要來源，涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還需考慮國有資產(chǎn)管理，避免國有資產(chǎn)流失和審計風(fēng)險。首先，院科兩級要高度重視醫(yī)療欠費(fèi)催收問題，形成常態(tài)化工作機(jī)制，確定牽頭科室和協(xié)助科室，明確崗位職責(zé)，具備條件的，可建立相應(yīng)的激勵機(jī)制。其次，加強(qiáng)過程管理，關(guān)注三個時間節(jié)點，住院期間患者病情和支付能力評估，出院時欠費(fèi)清理和文書簽署，出院后及時催收，催收無效的，可在時效內(nèi)及時啟動訴訟。此外，涉及“三無”人員，即無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)撫養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定義務(wù)人無履行義務(wù)能力的，要及時根據(jù)地區(qū)社會救助管理規(guī)定解決。

第二，建立健全醫(yī)療欠費(fèi)管理制度，完善相關(guān)流程。一是明確組織架構(gòu)和相關(guān)部門和人員的職責(zé)，包括制度目的、適用范圍、各個階段相關(guān)部門處理職責(zé)和要求、欠費(fèi)催收結(jié)果處理和附則等，確保制度具有可操作性，分工明確，各司其職；二是完善催費(fèi)流程，讓相關(guān)部門及工作人員熟悉職責(zé)，確保各個階段銜接及時，避免遺漏，導(dǎo)致訴訟時效問題；三是建立臺賬，定期清理，并形成打印文檔，涉及交通事故、工傷、醫(yī)療糾紛，用不同顏色標(biāo)注，及時以第三人名義參與交通事故或工傷糾紛案件中；四是建立激勵機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)條件時，可將醫(yī)療欠費(fèi)催收結(jié)果作為相關(guān)部門績效考核范圍，增強(qiáng)催收成效；五是加強(qiáng)與法律顧問或律師的合作與溝通，特別是在自行催收不能的情況下，及時發(fā)送律師函和啟動訴訟。

第三，加強(qiáng)法律培訓(xùn)，增強(qiáng)證據(jù)固定能力。醫(yī)療欠費(fèi)告知催收，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診療服務(wù)提供單位，已提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)履行欠費(fèi)清理和催收的義務(wù)，法律不保護(hù)在權(quán)利上沉睡的當(dāng)事人，即醫(yī)療欠費(fèi)催收受訴訟時效約束。

一是對于告知催收義務(wù)，以書面告知為宜，欠費(fèi)告知患方簽收。

二是針對醫(yī)療費(fèi)未告知、合理性質(zhì)疑問題，醫(yī)院質(zhì)控部門和科室質(zhì)控人員應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)合理性自查，并在住院期間，及時告知，簽署手術(shù)、耗材、特殊檢查治療、自費(fèi)費(fèi)用等有關(guān)費(fèi)用的知情告知文書。

三是出院時還款，與患者配偶、子女、父母簽訂承諾書，可根據(jù)患者實際情況，確定簽訂主體，也可為兄弟姐妹或祖父母或外祖父母，對于債務(wù)加入主體，法律并未限制規(guī)定必須為近親屬，以債務(wù)加入為優(yōu)先。根據(jù)《民法典》第552條有關(guān)債務(wù)加入的規(guī)定，即第三人與債務(wù)人約定加入債務(wù)并通知債權(quán)人，或者第三人向債權(quán)人表示愿意加入債務(wù)，債權(quán)人未在合理期限內(nèi)明確拒絕的，債權(quán)人可以請求第三人在其愿意承擔(dān)的債務(wù)范圍內(nèi)和債務(wù)人承擔(dān)連帶債務(wù)。故可由第三人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供其簽署的債務(wù)加入承諾書。

四是妥善保管告知和催收記錄，包括電話記錄、微信記錄、錄音、函件、承諾書等文書，涉及人員交接的，銜接要及時，交接要完整，簽署書面交接清單。此外，涉及檔案管理，可根據(jù)醫(yī)院實際，或統(tǒng)一歸病案科室管理，或由其他專門科室專項管理，原件應(yīng)妥善保管，包括病歷資料和欠費(fèi)催收文書等。