孫勇，郭兵，李鳳

作者單位：中國(guó)科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，安徽 合肥230001

乳腺纖維瘤是青年女性中一種常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤，其發(fā)病率約占乳房良性疾病的75%，可發(fā)生于青春期后任何年齡階段，其高發(fā)年齡范圍為20～25歲［1］。目前臨床上對(duì)于乳腺纖維瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為是纖維細(xì)胞對(duì)雌激素異常敏感，發(fā)生過(guò)度增生導(dǎo)致纖維瘤的形成［2-3］。乳腺纖維瘤病人通常無(wú)明顯癥狀，存在無(wú)痛性腫塊，少數(shù)病人在月經(jīng)周期乳房出現(xiàn)不同程度的脹痛、隱痛和鈍痛等［4-6］。臨床上乳腺纖維瘤若明顯確診，其治療原則首選手術(shù)治療，但隨著人們生活水平的提升，手術(shù)切除不但要求病灶組織完整，還要求對(duì)乳房的美觀影響度降到最低［7］。乳腺纖維瘤切除后，傳統(tǒng)的縫合腺體術(shù)后瘢痕明顯、愈合較慢，乳腺纖維瘤切除術(shù)后不予縫合腺體不會(huì)對(duì)乳房進(jìn)行牽扯，但目前關(guān)于術(shù)后不予縫合腺體的相關(guān)報(bào)道較少［8］。因此，本研究旨在探討乳腺纖維瘤切除術(shù)中不同切口縫合方法的效果比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取中國(guó)科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的70例行乳腺纖維瘤切除術(shù)病人作為研究對(duì)象，其中采用乳腺纖維瘤切除術(shù)后不予縫合腺體35例為觀察組；采用傳統(tǒng)縫合腺體方法處理35例為對(duì)照組。觀察組年齡范圍20～36歲，年齡（28.23±2.03）歲；體質(zhì)量范圍51～63 kg，體質(zhì)量（58.12±1.36）kg；病理類型：乳腺纖維瘤18例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤17例；單發(fā)20例，多發(fā)15例；直徑范圍0.5～4.0 cm，直徑（2.03±1.05）cm，對(duì)照組年齡范圍21～35歲，年齡（29.10±1.68）歲；體質(zhì)量范圍50～62 kg，體質(zhì)量（57.68±1.52）kg；病理類型：乳腺纖維瘤19例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤16例；單發(fā)18例，多發(fā)17例；直徑范圍0.4～4.3 cm，直徑（2.14±0.97）cm，兩組病人在年齡、體質(zhì)量等臨床一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《乳腺纖維腺瘤診治專家共識(shí)》［9］中乳腺纖維瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有明顯腫塊；（3）女性，年齡＞18歲；（4）無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于月經(jīng)期病人；（2）有乳腺手術(shù)史；（3）凝血功能障礙者；（4）處于妊娠期或哺乳期。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組病人采用乳腺纖維瘤切除術(shù)后不予縫合腺體 協(xié)助病人采取仰臥位，使用0.5%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)H31021071，規(guī)格20 mL/0.4 g）對(duì)病人進(jìn)行局部麻醉，麻醉成功后，根據(jù)腫瘤的位置切開(kāi)皮膚，呈放射狀打開(kāi)乳腺腺體直至瘤體，盡可能使乳腺導(dǎo)管保留，分離腫瘤包膜，切除完整腫瘤；若纖維瘤存在異常不規(guī)則形態(tài)，可能沒(méi)有明顯包膜，與正常腺體組織無(wú)明顯的分界，則需要切除周圍部分正常腺體組織，確保腫瘤完整切除和無(wú)病灶組織殘留，病灶組織切除后立即冰凍送病理檢查。使用創(chuàng)腔電凝進(jìn)行止血后，腺體不縫合，通過(guò)切口使用引流片進(jìn)行留置，對(duì)全層皮膚和皮下組織進(jìn)行縫合，不進(jìn)行包扎，將引流片于術(shù)后24～48 h拔出。

1.2.2 對(duì)照組病人采用傳統(tǒng)縫合腺體方法處理，麻醉方法、病灶切除部位等同觀察組 使用創(chuàng)腔電凝進(jìn)行止血后，采用0號(hào)絲線對(duì)腺體、皮下組織、皮膚進(jìn)行單純間斷縫合，不放置引流。術(shù)后進(jìn)行加壓包扎，告知病人術(shù)后減少患肢的活動(dòng)，術(shù)后3 d進(jìn)行換藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組病人手術(shù)情況：記錄所有病人手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)，出血量通過(guò)對(duì)沾血的紗布進(jìn)行稱重和評(píng)估吸引器儲(chǔ)液罐中的血。（2）比較兩組病人疼痛程度：通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分量表［10］（VAS）評(píng)估兩組病人不同的疼痛程度，VAS總分為10分（0分表示無(wú)痛感，10分表示強(qiáng)烈的疼痛感，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)性），得分越高，表示疼痛越嚴(yán)重。（3）記錄兩組病人乳房瘢痕情況［11］：通過(guò)根據(jù)瘢痕寬度、色差范圍、隆起高度進(jìn)行評(píng)估。瘢痕寬度：＜1 mm、1～＜2 mm、2～＜3 mm、≥3 mm分別表示為1分、2分、3分、4分。色差范圍：＜20 mm、20～＜40 mm、40～＜80 mm、≥80 mm分別表示為1分、2分、3分、4分。隆起高度：＜1 mm、1～＜2 mm、2～＜3 mm、≥3 mm分別表示為1分、2分、3分、4分?？偡?2分，劃分等級(jí)為Ⅰ級(jí)（得分3～4分）、Ⅱ級(jí)（得分5～7分）、Ⅲ級(jí)（得分8～10分）、Ⅳ級(jí)（得分11～12分）。（4）記錄兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括血腫和感染，總發(fā)生率=已發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）術(shù)后3個(gè)月對(duì)病人乳房美觀進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］：優(yōu)：乳房外觀呈現(xiàn)正常、彈性良好；良：乳房處皮膚存在輕微瘀斑，彈性略差，外觀基本正常，局部出現(xiàn)輕度凹陷；差：乳房皮膚處存在明顯的瘀斑、彈性差、有明顯凹陷感，外觀形態(tài)明顯改變?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，瘢痕情況、并發(fā)癥、乳房美觀數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)T大于1且小于5，則采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料以，手術(shù)情況、VAS評(píng)分和拆線時(shí)間數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)情況比較 觀察組病人手術(shù)所需時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組與對(duì)照組手術(shù)出血量、住院天數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例手術(shù)情況比較/

表1 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例手術(shù)情況比較/

例數(shù)35 35組別對(duì)照組觀察組t值P值手術(shù)時(shí)間/min 27.13±4.68 20.36±5.14 5.76＜0.001手術(shù)出血量/mL 17.09±4.97 17.48±5.05 0.32 0.745住院天數(shù)/d 5.06±1.32 5.23±1.12 0.86 0.391

2.2 兩組病人VAS評(píng)分和拆線時(shí)間比較 觀察組病人VAS評(píng)分低于對(duì)照組，拆線時(shí)間少于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分和拆線時(shí)間比較/

表2 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分和拆線時(shí)間比較/

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)35 35 VAS/分5.13±1.08 1.36±0.96 15.44＜0.001拆線時(shí)間/d 8.40±1.58 5.36±1.17 6.14＜0.001

2.3 兩組病人瘢痕情況比較 觀察組病人瘢痕Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為29例、4例、2例、0例，對(duì)照組分別為10例、11例、10例、4例，兩組病人Ⅳ級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組Ⅰ級(jí)多于對(duì)照組，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)均少于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例瘢痕情況比較/例（%）

2.4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組病人術(shù)后發(fā)生血腫1例，感染0例，總發(fā)生率為2.85%，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生血腫3例，感染5例，總發(fā)生率為22.86%，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

2.5 兩組病人乳房美觀情況比較 觀察組病人乳房美觀優(yōu)26例，良9例，差0例，總優(yōu)良率為100.00%，對(duì)照組優(yōu)為37.14%，良為14例，差為8例，總優(yōu)良率為77.14%，觀察組乳房總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 乳腺纖維瘤切除術(shù)70例乳房美觀情況比較/例（%）

3 討論

乳腺纖維瘤是乳腺良性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，由于乳腺小葉受到雌激素的刺激，引起乳腺上皮組織和纖維組織過(guò)度增生引起瘤樣改變［13］。其發(fā)病率大約為10%，且發(fā)病率逐年上升，10%～15%的腫塊可能伴有疼痛，好發(fā)于乳房外上象限，約75%為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)［14-15］。表現(xiàn)為有彈性、光滑、邊界不清、逐步增大，并伴有疼痛感，給病人的身心健康造成巨大影響。乳房纖維瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于改善病人癥狀、預(yù)防并發(fā)癥很重要，尤其對(duì)于高危人群，如20～30歲女性及有家屬遺傳史女性等要定期進(jìn)行乳腺檢查。手術(shù)切除是治療乳房纖維瘤的唯一有效的方法，但由于手術(shù)部位的特殊性，需將腫瘤連同其他包膜整塊切除，以周圍包裹少量正常乳腺組織為宜，一方面既要治療徹底，另一方面又兼顧對(duì)美麗的要求，導(dǎo)致難以滿足病人需求［16-17］。

本研究將乳腺纖維瘤切除術(shù)后不予縫合腺體35例為觀察組；采用傳統(tǒng)縫合腺體方法處理35例為對(duì)照組，結(jié)果顯示，觀察組病人手術(shù)所需時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組與對(duì)照組手術(shù)出血量、住院天數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表明乳房纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合可以縮短手術(shù)時(shí)間，觀察組病人VAS評(píng)分低于對(duì)照組，拆線時(shí)間少于對(duì)照組（均P＜0.05），研究表明乳房纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合可降低病人術(shù)后疼痛程度，縮短拆線時(shí)間，究其原因是乳房纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合可以減少手術(shù)所需時(shí)間，從而可以減少對(duì)病人局部刺激，而傳統(tǒng)的腺體縫合使局部產(chǎn)生張力，尤其是腫瘤較大時(shí)，這時(shí)會(huì)將腺體強(qiáng)行拉攏進(jìn)行縫合，導(dǎo)致局部張力變大，導(dǎo)致病人術(shù)后局部疼痛明顯，因此乳房纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕局部疼痛。與董向陽(yáng)等［18］研究結(jié)果相似，提示環(huán)乳暈切口手術(shù)治療乳腺纖維瘤可提高臨床療效，減少對(duì)感覺(jué)神經(jīng)功能的損傷，對(duì)美觀影響較小。另一研究顯示［19］，經(jīng)乳暈切口手術(shù)治療乳房纖維瘤臨床療效顯著，減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，本研究結(jié)果與上述研究一致，觀察組病人瘢痕Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)例數(shù)分別為29例、4例、2例、0例，對(duì)照組分別為10例、11例、10例、4例，觀察組Ⅰ級(jí)多于對(duì)照組，其余均少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組病人乳房美觀優(yōu)26例，良9例，差0例，總優(yōu)良率為100.00%，對(duì)照組優(yōu)為13例，良為14例，差為8例，總優(yōu)良率為77.14%，觀察組乳房總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因是乳房纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合和傳統(tǒng)腺體縫合相比，腺體不予縫合手術(shù)時(shí)間短，腺體再生以及纖維結(jié)締組織的自身修復(fù)，不會(huì)對(duì)乳房皮膚進(jìn)行牽扯，也不會(huì)導(dǎo)致局部凹陷，對(duì)乳房的美觀影響較小。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后發(fā)生血腫1例，總發(fā)生率為2.85%，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生血腫3例，感染5例，總發(fā)生率為22.86%，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），研究結(jié)果表明，乳房纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，究其原因是傳統(tǒng)腺體縫合后，有時(shí)會(huì)因?yàn)橹寡淮_切或流血較多導(dǎo)致引流不暢，增加局部發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生感染，沒(méi)有放置引流片處理，這可能也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥升高的主要原因，而腺體不予縫合通過(guò)放置引流片，不會(huì)導(dǎo)致血液局部積聚，減輕瘀斑，將發(fā)生血腫、感染的風(fēng)險(xiǎn)降低。與郭丹等［20］研究結(jié)果相似，提示保留乳頭乳暈的乳腺纖維切除術(shù)聯(lián)合乳房重建手術(shù)具有一定有效性，提高外觀美學(xué)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，乳腺纖維瘤切除術(shù)后腺體不予縫合，有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后瘢痕發(fā)生情況，提高乳房美觀，值得臨床推廣使用。