喬偉強(qiáng)，鄧淼，劉起鵬，高宇，候成彬，郭婉瑩，陳登庭

作者單位：1河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 洛陽471000；2洛陽5111醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，河南 洛陽471000

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是女性非哺乳期發(fā)生的非特異性炎癥性疾病，包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）、導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）、肉芽腫性小葉乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）［1］。有學(xué)者認(rèn)為MDE是PDM的前期表現(xiàn)［2］，而PDM與GLM的病理類型卻完全不同［3］。NPM的病因不明，既往研究發(fā)現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、乳管阻塞、細(xì)菌感染及吸煙史等因素會(huì)增加MDE/PDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［4］，而GLM被認(rèn)為與自身免疫、感染、抗精神病藥物及高泌乳素水平等因素相關(guān)［5］。NPM是一組良性病變，但是臨床實(shí)踐中常常因?yàn)橹委熜Ч患讯鴮?dǎo)致治療時(shí)間冗長，甚至復(fù)發(fā)及乳房外形的改變，給廣大女性的工作、生活以及身心健康帶來諸多傷害及影響?；仡櫺苑治龊幽峡萍即髮W(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科近5年來早中期NPM不同臨床治療方式，探討面對(duì)不同人群及疾病分期狀態(tài)時(shí)給予的不同治療方式帶來怎樣的臨床治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月至2021年10月就診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科的乳腺手術(shù)病例3 182例，其中石蠟病理學(xué)診斷為乳腺炎248例，納入臨床分期為早中期非哺乳期乳腺炎的病人共161例（中位年齡32歲，年齡范圍22～57歲），占乳腺疾病總手術(shù)量的5.06%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)診斷為乳腺炎，且病人處于非哺乳期；（2）臨床分期屬于早中期（腫塊期，膿腫期）；（3）簽署治療知情同意書病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于潰后期非哺乳期乳腺炎；（2）有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病病人；（3）妊娠期和哺乳期乳腺炎病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法及療效

1.2.1 本院對(duì)早中期非哺乳期乳腺炎的治療方式主要有兩種方式，一種是中藥內(nèi)服+手術(shù)治療，另外一種是抗生素聯(lián)合類固醇激素療法+手術(shù)治療，病人分為兩組，中藥內(nèi)服+手術(shù)治療組（n=79），抗生素聯(lián)合類固醇激素療法+手術(shù)治療組（n=82）。對(duì)于早期（腫塊期）病人，多采用中藥內(nèi)服治療；對(duì)于中期（膿腫期）病人，多先采用膿腫穿刺術(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)顯示陽性的，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)及病理檢查報(bào)告內(nèi)容使用敏感性抗生素治療聯(lián)合類固醇激素療法；無細(xì)菌者建議給予中醫(yī)藥內(nèi)服治療，或者結(jié)合病人意愿給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療聯(lián)合類固醇激素療法。待紅腫消退、病灶局限、結(jié)合病人的手術(shù)意愿，可行完整充分切除病灶。

1.2.2 中藥內(nèi)服處方 北柴胡10 g，蒲公英15 g，黨參15 g，川芎10 g，青皮10 g，陳皮10 g，白芍10 g，炙黃芪15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒當(dāng)歸10 g，金銀花10 g，白芷15 g，甘草6 g，桔梗10 g，皂角刺15 g，以此為主方，臨床具體用藥時(shí)根據(jù)病人疾病情況加減，每日1劑，以水煎服，早晚各1次。每周通過查體及乳腺彩超檢查評(píng)估治療效果。

1.2.3 抗生素治療聯(lián)合類固醇激素療法 抗生素種類根據(jù)藥敏試驗(yàn)提示的敏感性抗生素，或者經(jīng)驗(yàn)性抗生素中的奧硝唑類抗生素。類固醇激素選擇甲潑尼龍片，劑量梯度為16、12、8、4 mg/d，每周通過查體及乳腺彩超檢查病灶縮減程度評(píng)判治療效果，每1～2周降低1個(gè)治療梯度劑量，直至病灶評(píng)估完全緩解或者穩(wěn)定達(dá)到手術(shù)切除適應(yīng)證［1，5］。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 手術(shù)適應(yīng)證（需滿足以下全部條件） 腫塊穩(wěn)定且局限，無紅腫熱痛急性期表現(xiàn)，病變組織與正常組織界限清楚，病灶縮減至相對(duì)患側(cè)乳房體積切除后不影響整體乳房美觀。

1.3.2 手術(shù)過程 手術(shù)室外科消毒鋪巾及麻醉準(zhǔn)備后，根據(jù)術(shù)前彩超定位病灶范圍切取合適手術(shù)區(qū)域，清除病灶組織，使用刮匙探查竇道，搔刮清理竇道，必要時(shí)擴(kuò)大切除竇道組織；使用過氧化氫溶液和生理鹽水交替反復(fù)沖洗手術(shù)腔隙，術(shù)后放置院內(nèi)制劑祛腐生肌紗條，無菌輔料覆蓋包扎。

1.3.3 切口換藥 根據(jù)紗布滲透情況每5～7 天進(jìn)行外科換藥，換藥時(shí)先用碘伏棉球消毒切口周圍皮膚組織，切口內(nèi)部腔隙使用生理鹽水反復(fù)沖洗，修剪膿腐組織，滲血出現(xiàn)肉芽組織為宜；傷口周圍質(zhì)硬區(qū)域使用刮匙探查是否存在竇道，搔刮清除殘余竇道病變組織，再次使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗切口內(nèi)部腔隙，放置院內(nèi)制劑祛腐生肌紗條，無菌紗布覆蓋包扎。病人住院期間由科室醫(yī)生換藥，出院后由社區(qū)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院與本科室及時(shí)溝通病程全程管理換藥，換藥至切口內(nèi)部正常組織逐漸向外生長至與乳房皮膚表面水平。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療效果、癥狀改善時(shí)間和治療時(shí)間。癥狀改善時(shí)間包含紅腫癥狀消失時(shí)間、疼痛癥狀消失時(shí)間和腫塊消失時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后每1～2周參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］及乳腺彩超評(píng)估判定療效。痊愈：腫塊評(píng)估完全消失；有效：紅、腫、熱、痛癥狀消失，腫塊評(píng)估縮?。粺o效：紅、腫、熱、痛癥狀未好轉(zhuǎn)，腫塊評(píng)估未縮小。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 隨訪 納入病人的信息來自河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，由科室指定醫(yī)護(hù)人員通過查詢病歷及電話隨訪，記錄信息包括住院及門診就診病歷信息及出院后3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)查情況，隨訪截至2022年4月30日。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早中期非哺乳期乳腺炎病人的臨床資料 兩組年齡、婚姻史、哺乳史、乳頭凹陷、發(fā)病象限、就診史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人的臨床分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 早中期非哺乳期乳腺炎161例臨床資料特征/例（%）

2.2 臨床療效 中藥+手術(shù)組治療總有效率為91.14%（72/79），抗生素聯(lián)合類固醇激素療法+手術(shù)治療組治療總有效率為87.80%（72/82），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 早中期非哺乳期乳腺炎161例臨床療效比較/例（%）

2.3 癥狀改善時(shí)間和治療時(shí)間 抗生素聯(lián)合類固醇激素療法+手術(shù)組的疼痛消失時(shí)間及紅腫消失時(shí)間均短于中藥內(nèi)服+手術(shù)組（P＜0.05），兩組在腫塊消失時(shí)間及治療時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 早中期非哺乳期乳腺炎161例癥狀改善時(shí)間和治療時(shí)間比較/（d，）

表3 早中期非哺乳期乳腺炎161例癥狀改善時(shí)間和治療時(shí)間比較/（d，）

組別中藥+手術(shù)組抗生素聯(lián)合類固醇激素療法+手術(shù)治療組t值P值例數(shù)79 82疼痛消失時(shí)間7.48±1.83 6.76±1.25 2.92 0.004紅腫消失時(shí)間8.23±1.93 7.51±1.33 2.75 0.007腫塊消失時(shí)間17.35±4.16 17.85±3.60-0.82 0.416治療時(shí)間30.54±4.21 31.01±3.53-0.76 0.446

2.4 不良反應(yīng)評(píng)估 兩組病人治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

近年來NPM發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其原因主要有乳頭內(nèi)陷及乳管畸形導(dǎo)致的乳汁排泄不暢而引起的乳汁淤積，各種原因?qū)е碌募?xì)菌感染及乳管損傷，社會(huì)環(huán)境生活因素引發(fā)的內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)失衡等因素，有數(shù)據(jù)表明其發(fā)病率占同一時(shí)期乳腺疾病病例數(shù)的3%～10.5%［7-8］。本院統(tǒng)計(jì)NPM同期發(fā)病率約7.79%，可能與本院是豫西地區(qū)唯一乳腺?？?，接診收治許多縣域地區(qū)NPM病例有關(guān)。本院NPM發(fā)病年齡段范圍為22～57歲（中位年齡32歲），與國外研究結(jié)果相似［9］，而且呈年輕化發(fā)展趨勢。本院治療早中期NPM的核心治療方法有中藥內(nèi)服、抗生素聯(lián)合類固醇激素療法，及手術(shù)治療，根據(jù)不同病例人群及疾病分期狀態(tài)給予不同的治療方式，因?yàn)镹PM病因不明，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在其治療上有其獨(dú)特的療效，能夠減少長期使用抗生素帶來的腸道菌群紊亂，避免出現(xiàn)使用類固醇激素帶來的向心性肥胖或者體重增加的情況發(fā)生；但是，抗生素聯(lián)合類固醇激素可以快速緩解紅腫熱痛等癥狀，而許多學(xué)者認(rèn)為類固醇激素不僅能夠縮小病灶，而且可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［1，10-11］。同時(shí)手術(shù)是切除治療后殘存病灶，降低NPM復(fù)發(fā)率的有效保障。

從本研究結(jié)果可以看出，兩組均獲得比較理想的臨床總有效率（91.14%比87.80%，P=0.515），關(guān)青青等［12］研究報(bào)道，祛腐生肌法治療潰后期NPM觀察組的痊愈率達(dá)93.3%（28/30），本院納入分析的病例為早中期NPM，兩組均達(dá)到理想的治療效果。本研究中抗生素聯(lián)合類固醇激素療法+手術(shù)組的疼痛消失時(shí)間及紅腫消失時(shí)間均短于中藥內(nèi)服+手術(shù)組（P＜0.05），可能是由于抗生素聯(lián)合類固醇激素的緩解紅腫熱痛等癥狀的藥效優(yōu)勢。兩組在腫塊消失時(shí)間及治療時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是與既往研究相比療效相當(dāng)［13-14］，說明本院在病人就診時(shí)根據(jù)其疾病分期狀態(tài)和尊重病人個(gè)人意愿溝通后給予的兩種治療方式在治療總療效方面均獲得良好效果。中藥內(nèi)服處方中北柴胡、蒲公英、陳皮、金銀花等有清熱解毒、化瘀散結(jié)的效果，黨參、茯苓、白術(shù)、炙黃芪等有益氣扶正的療效，川芎、炒當(dāng)歸有行血養(yǎng)血的功效，桔梗有排膿引藥上行的效果，白芷、皂角刺有潰堅(jiān)破結(jié)的療效，甘草調(diào)和諸藥，臨床具體用藥時(shí)根據(jù)病人疾病情況加減［15-17］。本研究手術(shù)過程中，使用刮匙探查竇道，搔刮清理竇道，必要時(shí)擴(kuò)大切除竇道組織，結(jié)扎病灶滋養(yǎng)血管，其他學(xué)者研究中也有此方法應(yīng)用［18］。本研究的創(chuàng)新之處在于換藥過程中，傷口周圍質(zhì)硬區(qū)域繼續(xù)使用刮匙探查是否存在竇道，搔刮及盡可能清除殘存竇道病變組織，可以一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。同時(shí)在手術(shù)切口放置院內(nèi)制劑祛腐生肌紗條收濕斂瘡、祛腐生肌促進(jìn)傷口真性愈合，其他研究也多有報(bào)道［17，19-20］。

本研究存在一些局限性。本研究是回顧性分析，臨床證據(jù)級(jí)別較低，但是本研究的納入流程及排除標(biāo)準(zhǔn)明確且嚴(yán)格；本院研究樣本量小，存在一定的選擇偏倚。

綜上所述，本研究縱向比較了本院早中期NPM病人接受兩種不同臨床治療方式產(chǎn)生的臨床治療效果，中醫(yī)與西醫(yī)在治療早中期NPM方面各有優(yōu)勢，兩者聯(lián)合使用可能會(huì)獲得更好的效果，同時(shí)也為不同人群選擇治療方式提供更多個(gè)體化的選擇。希望今后的研究能涉及潰后期NPM，為更多NPM病人的治療提供依據(jù)。