王志剛，申改青，黃玉煥

作者單位：南陽市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽473200

支氣管哮喘以可逆性氣流阻塞和支氣管痙攣為特征，是兒童時(shí)期最常見慢性呼吸道疾病，近20年來兒童支氣管哮喘患病率呈增加趨勢［1］。哮喘發(fā)生的一個(gè)重要因素是T輔助細(xì)胞1（Th1）/輔助性T細(xì)胞2（Th2）平衡失調(diào)，大量分泌免疫球蛋白E（IgE），使嗜酸性粒細(xì)胞致敏，當(dāng)再次接觸過敏原時(shí)，致敏細(xì)胞分泌大量炎性介質(zhì)，造成高氣道反應(yīng)誘導(dǎo)哮喘的發(fā)生［2］。幽門螺桿菌（helicobacter pylori，H.pylori）是一種革蘭陰性菌，可自然定殖于胃黏膜，通常在兒童早期獲得，這種細(xì)菌通常會導(dǎo)致慢性胃炎，但大多數(shù)情況下并無癥狀［3］。有研究顯示，H.pylori感染會誘導(dǎo)增強(qiáng)Th1細(xì)胞免疫反應(yīng)，這可能會減弱促過敏的Th2反應(yīng)，改善Th1/Th2平衡［4-5］。H.pylori感染在成人哮喘和過敏性疾病的病因?qū)W中的保護(hù)作用已被提出，并得到了一系列流行病學(xué)表觀遺傳學(xué)的支持［6］。但H.pylori與兒童哮喘的相關(guān)性還不明確，本研究通過收集哮喘兒童和健康對照兒童，分析H.pylori陽性率，進(jìn)一步探討H.pylori影響哮喘發(fā)病的可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年12月，在南陽市第一人民醫(yī)院接受治療的哮喘病兒（哮喘組）142例及健康兒童（對照組）120例，哮喘病兒輕度45例，中度61例，重度36例。哮喘病兒根據(jù)是否合并H.pylori感染，分為H.pylori陰性組（n=127）和H.pylori陽性組（n=15）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘的診斷符合“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）”［1］；②首次確診，未接受過治療；③年齡范圍5～14歲，考慮太小的兒童無法配合14C-尿素呼氣試驗(yàn)；④均接受14C-尿素呼氣試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月接受與H.pylori治療有關(guān)的抗生素治療；②合并其他因素引起的咳嗽、氣喘等癥狀；③合并免疫系統(tǒng)疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。哮喘組和對照組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 哮喘病兒（哮喘組）142例及健康兒童（對照組）120例一般資料的比較

1.214C-尿素呼氣試驗(yàn) 早晨空腹或者餐后2 h口服一粒14C尿素膠囊，靜坐25 min后開啟一瓶二氧化碳吸收劑，向瓶內(nèi)平靜吹氣約2 min，加入稀釋閃爍液4.5 mL，進(jìn)行密封。放置閃爍儀上行14C放射性測試2 min，14C-尿素呼氣值≥100 dpm/mmol CO2可判斷H.pylori陽性。

1.3 免疫功能指標(biāo)的檢測 病兒入院后收集空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min，離心15 min，收集血清。利用免疫比濁法測定受試者的免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平，試劑盒購于北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司。使用淋巴細(xì)胞分離液（北京索萊寶科技有限公司）分離細(xì)胞，經(jīng)染色、固定細(xì)胞后，經(jīng)美國Coulter公司的流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、Th17和Treg的百分比。

1.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 病兒入院后收集空腹肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min，離心15 min，收集血清。根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測外周血中白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-5、IL-10、γ干擾素（IFN-γ）、Th1、Th2、IL-17和IL-35的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組H.pylori陽性率比較 哮喘組H.pylori陽性率10.6%（15/142），顯著低于對照組H.pylori陽性率32.5%（39/120），（χ2=19.13，P＜0.001）。輕度哮喘組、中度哮喘組和重度哮喘組H.pylori陽性率分別為22.2%（10/45）、6.6%（4/61）和2.8%（1/36），三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.82，P=0.007），組間兩兩比較顯示，重度哮喘組H.pylori陽性率低于輕度哮喘組（χ2=6.44，P=0.011）。

2.2 哮喘病兒中H.pylori陽性和H.pylori陰性組間免疫功能指標(biāo)的比較 H.pylori陽性組CD4+、CD8+、IgM和IgG水平均高于H.pylori陰性組（P＜0.05）。見表2。

表2 哮喘病兒142例中幽門螺桿菌陰性和陽性組間細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)的比較/

表2 哮喘病兒142例中幽門螺桿菌陰性和陽性組間細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)的比較/

注：IgA為免疫球蛋白A，IgM為免疫球蛋白M，IgG為免疫球蛋白G。

組別H.pylori陰性組H.pylori陽性組t值P值細(xì)胞免疫/%體液免疫/（g/L）IgG 6.5±1.3 12.3±2.1 5.06 0.010例數(shù)127 15 CD3+79.3±2.6 81.5±5.2 1.63 0.124 CD4+65.7±2.9 86.6±3.9 6.25＜0.001 CD8+56.7±2.7 64.8±4.3 5.01 0.011 IgA 0.7±0.1 0.9±0.1 2.52 0.084 IgM 1.2±0.2 1.9±0.3 3.41 0.032

2.3 哮喘病兒H.pylori陽性與H.pylori陰性組間炎性因子和T細(xì)胞亞群比較 H.pylori陽性組IL-4、IL-5、IL-10和Th2水平低于H.pylori陰性組，IFN-γ、Th1和Th1/Th2水平高于H.pylori陰性組，組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 哮喘病兒142例中幽門螺桿菌陰性與陽性組間炎性因子和T細(xì)胞亞群比較/

表3 哮喘病兒142例中幽門螺桿菌陰性與陽性組間炎性因子和T細(xì)胞亞群比較/

注：IL為白細(xì)胞介素，IFN-γ為γ干擾素，Th1為輔助性T細(xì)胞1，Th2為輔助性T細(xì)胞2。

組別H.pylori陰性組H.pylori陽性組t值P值Th1/Th2 0.8±0.2 1.3±0.4 3.14 0.046例數(shù)127 15 IL-4/（μmol/L）32.8±4.6 25.8±3.4 4.62 0.012 IL-5/（ng/L）56.2±6.7 42.8±5.4 4.32 0.016 IL-10/（ng/L）23.7±3.1 16.8±2.1 3.85 0.035 IFN-γ/（μmol/L）23.5±3.6 29.4±3.1 3.26 0.042 Th1/%7.2±1.3 8.1±1.4 3.85 0.035 Th2/%6.8±0.8 5.8±0.2 4.02 0.026

2.4 哮喘病兒H.pylori陽性與H.pylori陰性組間Th17、Treg及細(xì)胞因子的比較 H.pylori陽性組Treg和IL-35水平高于H.pylori陰性組，IL-17水平低于H.pylori陰性組，組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 哮喘病兒142例中幽門螺桿菌陰性組與陽性組Th17、Treg及細(xì)胞因子的比較/

表4 哮喘病兒142例中幽門螺桿菌陰性組與陽性組Th17、Treg及細(xì)胞因子的比較/

注：Th17為輔助性T細(xì)胞17，Treg為調(diào)節(jié)T細(xì)胞，IL為白細(xì)胞介素。

IL-35/（ng/L）135.8±21.4 153.9±16.8 5.63 0.005組別H.pylori陰性組H.pylori陽性組t值P值例數(shù)127 15 Th17/%2.5±0.6 2.1±0.4 1.52 0.207 Treg/%4.1±1.2 5.2±1.3 3.62 0.032 IL-17/（ng/L）152.3±25.6 132.4±16.8 5.02 0.012

3 討論

哮喘以可逆性氣流阻塞和支氣管痙攣為特征，是兒童最常見的慢性呼吸道疾病之一，在全球殘疾調(diào)整生命年中位于前20位［7］。哮喘發(fā)生的一個(gè)重要因素是Th1和Th2平衡失調(diào)，抑制和調(diào)節(jié)機(jī)制對于防止有害效應(yīng)反應(yīng)的激活至關(guān)重要?！靶l(wèi)生假說”指兒童早期缺乏接觸微生物的機(jī)會，導(dǎo)致哮喘和過敏性疾病的發(fā)生，這種觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可。哮喘的“衛(wèi)生假說”標(biāo)志著從Th1反應(yīng)到Th2反應(yīng)的轉(zhuǎn)變，這是西方國家哮喘患病率增加的主要解釋。

H.pylori是消化性潰瘍病的主要原因，通常在兒童早期感染并持續(xù)終生，但在超過85%的病例中無臨床癥狀。有研究顯示，嬰兒期增加抗生素的使用，限制胃腸道微生物，發(fā)現(xiàn)在以后的生活中易患哮喘［8］。多項(xiàng)研究報(bào)告了成人H.pylori感染與哮喘之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系［9］。亦有研究［10］顯示哮喘的發(fā)病率在H.pylori陽性兒童中發(fā)病率較低，這強(qiáng)烈表明H.pylori可以預(yù)防兒童哮喘，然而具體的作用機(jī)制仍不明確。在本研究中顯示，哮喘組H.pylori陽性率低于對照組，且重度哮喘組H.pylori陽性率低于輕度哮喘組，提示H.pylori感染與哮喘的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。Fouda等［11］在一項(xiàng)橫斷面研究中顯示，哮喘病例中H.pylori IgG的血清學(xué)陽性率為25.6%明顯低于對照組44.4%，且H.pylori陽性率與哮喘嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，本研究結(jié)果與其研究結(jié)果相一致。免疫功能降低可使氣道內(nèi)的免疫炎癥損傷持續(xù)存在，導(dǎo)致哮喘難以控制、不易治療，而靜脈注射丙種球蛋白可使重度哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)性明顯降低，說明免疫功能與哮喘有關(guān)。本研究中顯示，H.pylori陽性組CD4+、CD8+、IgM和IgG水平均高于H.pylori陰性組，提示H.pylori陽性組具有較強(qiáng)的免疫功能，可能是重度哮喘組H.pylori陽性率低于輕度哮喘組的原因之一。

哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，Th及其分泌的各種細(xì)胞因子在兒童哮喘的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用。根據(jù)CD4+Th細(xì)胞所分泌的細(xì)胞因子不同，將其分為Th0、Th1和Th2三種類型［12］。Th0細(xì)胞在不同的細(xì)胞因子、激素及抗原等因素的作用下，可向Th1或Th2細(xì)胞分化。Th1細(xì)胞分泌IL-2、IL-3、IFN-γ、TNF-β等細(xì)胞因子，可促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答，對哮喘具有保護(hù)作用［13］。Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5和L-10，這些細(xì)胞因子可以促進(jìn)IgE的合成、肥大細(xì)胞的生長、誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞前體的增殖和分化，激活并趨化成熟嗜酸粒細(xì)胞，直接參與氣道炎癥的形成和哮喘的發(fā)?。?］。在本研究中，H.pylori陽性組中Th1分泌的IFN-γ和Th1%水平低于H.pylori陰性組，Th2分泌的IL-4、IL-5、IL-10和Th2%水平高于H.pylori陰性組，另外Th1/Th2水平亦高于H.pylori陰性組，說明H.pylori陽性可以減弱哮喘病兒中炎性因子水平，進(jìn)一步說明H.pylori陽性與哮喘的發(fā)病呈負(fù)相關(guān)。生理情況下，Th17/Treg處于動態(tài)平衡，保持免疫穩(wěn)定，Th17/Treg失衡可能導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)哮喘的發(fā)生［14］。在本研究中H.pylori陽性組Treg細(xì)胞和IL-35水平高于H.pylori陰性組，IL-17水平低于H.pylori陰性組，提示H.pylori可通過調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞降低炎性因子水平。Th17細(xì)胞分泌的IL17，主要介導(dǎo)炎癥反應(yīng)以及自身免疫系統(tǒng)疾病，Th17和IL17水平增加誘導(dǎo)哮喘的發(fā)生［15］。IL-35主要由Treg細(xì)胞分泌，是發(fā)揮抗炎作用的抑制性細(xì)胞因子，Treg細(xì)胞和IL-35水平降低誘導(dǎo)哮喘的發(fā)生。

流行病學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)研究表明，接觸H.pylori可以預(yù)防哮喘，尤其在兒童時(shí)期。在新生兒中使用H.pylori提取物可以預(yù)防氣道炎癥和杯狀細(xì)胞化生，注射H.pylori提取物可抑制DC處理縱隔淋巴結(jié)和肺中的過敏原。這些結(jié)果表明，致敏后的H.pylori提取物可以有效預(yù)防過敏性氣道疾病［16］。H.pylori以DCs為目標(biāo)并高度依賴于抑制Tregs調(diào)節(jié)，有望開發(fā)一種有效的H.pylori特異性疫苗來治療過敏性哮喘。綜上所述，哮喘病兒中H.pylori陽性率較低，且H.pylori陽性與哮喘的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能與調(diào)節(jié)免疫功能、Th1/Th2平衡和Th17 /Treg平衡有關(guān)。