連立芬，高亞梅，劉鑫，張春琦，劉曉娟

作者單位：秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 秦皇島066000

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市婦幼保健院2019年1月至2020年5月收治的128例GDM病人（疾病組），并采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法將有意愿的健康孕婦按照1、2、3……進(jìn)行編號(hào)，采用SPSS 24.0軟件數(shù)據(jù)視圖中首列輸入編號(hào)，執(zhí)行轉(zhuǎn)換-隨機(jī)數(shù)字生成器，在活動(dòng)生成器初始化中勾選設(shè)置起點(diǎn)，選擇固定值并輸入125，執(zhí)行轉(zhuǎn)換-計(jì)算變量，命名Rand尋找函數(shù)，在函數(shù)窗口上面點(diǎn)擊全部，找到函數(shù)和特殊變量中“RV.Uniform”，點(diǎn)擊后改為“RV.Uniform（0，1）”，確定即可獲得隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表中的編號(hào)選取健康孕婦選取同時(shí)間段內(nèi)在單位進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查的125例健康孕婦（對(duì)照組），分別記為疾病組和對(duì)照組。疾病組有2例失訪，對(duì)照組有1例失訪，均剔除本研究，最終納入本研究疾病組126例，對(duì)照組124例。疾病組年齡范圍20～41歲，年齡（29.75±5.16）歲，其中高齡產(chǎn)婦41例，初診孕周范圍24～26周，孕周（25.15±0.56）周，孕次：≥3次79例、＜3次49例，生育史：經(jīng)產(chǎn)婦50例、初產(chǎn)婦78例；對(duì)照組年齡范圍20～40歲，年齡（30.12±5.66）歲，其中高齡產(chǎn)婦39例，納入研究時(shí)孕周范圍24～26周，孕周（25.20±0.58）周，孕次：≥3次75例、＜3次50例，生育史：經(jīng)產(chǎn)婦48例、初產(chǎn)婦77例。兩組基線資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病組均確診為GDM［8］，且均為初診病人；②對(duì)照組均為健康孕婦；③兩組年齡≥20歲，且均為單胎妊娠；④方便跟蹤隨訪，且兩組受試者及其配偶均簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非自然妊娠成功者，如體外受精-胚胎移植者；②有其他類型妊娠期合并癥者，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病等；③有不良生育史者，如死產(chǎn)、新生兒發(fā)育畸形等；④有其他類型急慢性疾病者，如社區(qū)獲得性肺炎、急性膽囊炎、肝腎功能不全等；⑤有精神障礙或傳染性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 血清CTRP5、CTRP9水平檢測(cè)方法 疾病組均于初診后每2周1次、對(duì)照組均于納入研究后每2周1次檢測(cè)血清CTRP5、CTRP9水平，直至孕27+6周，其中疾病組檢測(cè)1～2次，中位檢測(cè)次數(shù)為1；對(duì)照組檢測(cè)1～2次，中位檢測(cè)次數(shù)為1?？崭钩槿≈忪o脈血3 mL，取上清液在4 h內(nèi)完成CTRP5、CTRP9檢測(cè)，所用儀器為美國(guó)Beckman Coulter AU5800型全自動(dòng)生化分析儀，同時(shí)采用配套的人血清CTRP5、CTRP9水平酶聯(lián)免疫法檢測(cè)試劑盒進(jìn)行測(cè)定。計(jì)算檢測(cè)結(jié)果的平均值并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2.2 治療方法 疾病組自確診后開(kāi)始實(shí)施常規(guī)治療，包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、作息規(guī)律調(diào)整、藥物降糖等，具體參照文獻(xiàn)［9］，直至胎兒娩出。

1.2.3 隨訪 兩組均跟蹤隨訪，剔除失訪對(duì)象。根據(jù)跟蹤隨訪情況了解圍生兒不良結(jié)局發(fā)生情況，其中將早產(chǎn)、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、死產(chǎn)、新生兒出生缺陷、新生兒死亡等記為圍生兒不良結(jié)局，將胎兒發(fā)育正常、順利分娩者記為圍生兒結(jié)局良好。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察疾病組與對(duì)照組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率、孕中期血清CTRP5、CTRP9水平，疾病組圍生兒不良結(jié)局的影響因素及孕中期血清CTRP5、CTRP9單獨(dú)與聯(lián)合對(duì)疾病組圍生兒不良結(jié)局預(yù)測(cè)的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件處理，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic多元回歸分析探討疾病組圍生兒不良結(jié)局的影響因素，其中將高齡產(chǎn)婦、孕次、生育史、糖尿病家族史、孕前身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、治療依從、孕中期血清CTRP5、CTRP9水平、分娩方式等記為自變量，將圍生兒結(jié)局記為因變量，分析影響因素及各因素的影響系數(shù)（r）、比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，采用曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)孕中期血清CTRP5、CTRP9單獨(dú)與聯(lián)合對(duì)疾病組圍生兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)效能，記錄各指標(biāo)預(yù)測(cè)圍生兒不良結(jié)局的靈敏度、特異度、AUC和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率、孕中期血清CTRP5、CTRP9水平比較 疾病組有8例早產(chǎn)、3例宮內(nèi)窘迫、2例巨大兒、2例早產(chǎn)并宮內(nèi)窘迫、2例巨大兒并宮內(nèi)窘迫、1例巨大兒并宮內(nèi)窘迫并新生兒窒息、2例宮內(nèi)窘迫并新生兒窒息、2例出生缺陷（復(fù)雜性先心病）并死產(chǎn)、1例出生缺陷（室間隔缺損）、1例宮內(nèi)窘迫并新生兒窒息后死亡。對(duì)照組有1例早產(chǎn)、1例早產(chǎn)并宮內(nèi)窘迫、1例巨大兒并宮內(nèi)窘迫。疾病組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率為19.05%（24/126），高于對(duì)照組的2.42%（3/124）（校正χ2=16.25，P＜0.001）。

本站點(diǎn)VOCs在線檢測(cè)儀可檢測(cè)56個(gè)VOCs物種，包括29種烷烴化合物、10種烯烴化合物、16種芳香烴化合物和乙炔。圖8為春節(jié)期間站點(diǎn)的VOCs小時(shí)濃度變化情況及平均物種組成情況。期間TVOC濃度范圍在9.3～61.8ppbv，平均濃度為22.0ppbv。在所有VOCs中，烷烴占比最高為64%，其次為芳香烴(15%)、烯烴(14%)和乙炔(7%)。具體來(lái)看，排名前十位的VOCs物種分別為乙烷、丙烷、乙烯、正丁烷、異戊烷、乙炔、甲苯、苯、正戊烷以及丙烯。

疾病組孕中期血清CTRP5水平（41.47±8.04）μg/L高于對(duì)照組（21.06±4.55）μg/L（t=24.65，P＜0.001），疾病組血清CTRP9水平（101.25±22.36）ng/L低于對(duì)照組（157.83±29.73）ng/L（t=17.02，P＜0.001）。

2.2 疾病組圍生兒不良結(jié)局與結(jié)局良好母體孕中期血清CTRP5、CTRP9水平比較 疾病組圍生兒不良結(jié)局母體孕中期血清CTRP5水平（73.69±8.76）μg/L高于圍生兒結(jié)局良好母體（33.89±4.15）μg/L（t=33.00，P＜0.001），血清CTRP9水平（60.88±12.71）ng/L低于圍生兒結(jié)局良好母體（110.75±23.58）ng/L（t=10.00，P＜0.001）。

2.3 疾病組圍生兒不良結(jié)局的影響因素分析 疾病組圍生兒不良結(jié)局母體中高齡產(chǎn)婦與糖尿病家族史構(gòu)成比、孕前BMI均高于圍生兒結(jié)局良好者，治療依從構(gòu)成比低于圍生兒結(jié)局良好者（P＜0.05），孕次、生育史、分娩方式與圍生兒結(jié)局良好者比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 妊娠期糖尿病126例圍生兒不良結(jié)局與結(jié)局良好者一般資料比較

篩選單因素分析中P＜0.1的因素進(jìn)入logistic多元回歸分析模型，對(duì)變量賦值結(jié)果見(jiàn)表2；采用向前法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡產(chǎn)婦、糖尿病家族史、孕前BMI、孕中期血清CTRP5水平均是疾病組圍生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），治療依從、孕中期血清CTRP9水平均是其保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 妊娠期糖尿病126例圍生兒不良結(jié)局的變量賦值

表3 妊娠期糖尿病126例圍生兒不良結(jié)局的多因素logistic回歸分析

2.4 孕中期血清CTRP5、CTRP9水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測(cè)疾病組圍生兒不良結(jié)局的價(jià)值 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)疾病組圍生兒不良結(jié)局的截?cái)嘀禐樽畲蠹s登指數(shù)處所對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)；孕中期血清CTRP5、CTRP9水平聯(lián)合預(yù)測(cè)疾病組圍生兒不良結(jié)局的靈敏度均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)（χ2=8.20，P=0.004；χ2=6.86，P=0.009），AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)（Z=4.58，P=0.005；Z=3.97，P=0.008），特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.05，P=0.306；χ2=0.10，P=0.757），見(jiàn)表4。

表4 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病126例圍生兒不良結(jié)局的價(jià)值

3 討論

本研究結(jié)果中疾病組圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率高達(dá)19.05%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的2.42%，與陳嵐等［10］報(bào)道的結(jié)果一致，低于國(guó)外Nguyen等［11］報(bào)道的30.5%和4.16%，可能與病情、治療方法、產(chǎn)前干預(yù)等措施差異所致，但本研究與上述報(bào)道均可證明GDM病人圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，提示臨床醫(yī)師應(yīng)探討GDM病人圍生兒不良結(jié)局的影響因素與預(yù)測(cè)方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，疾病組孕中期血清CTRP5水平高于對(duì)照組，CTRP9水平低于對(duì)照組，可知GDM病人血清CTRP5水平偏高，而血清CTRP9水平偏低。既往有研究［12］證實(shí)GDM病人血清CTRP9水平低于健康孕婦，本研究與上述報(bào)道結(jié)果一致，推測(cè)該指標(biāo)異?？赡芘cGDM的發(fā)生有關(guān)，相關(guān)報(bào)道［13］也證實(shí)血清CTRP9水平與GDM病人的胰島素抵抗指數(shù)有相關(guān)性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，疾病組圍生兒不良結(jié)局母體孕中期血清CTRP5水平高于結(jié)局良好母體，血清CTRP9水平低于結(jié)局良好母體，且血清CTRP5、CTRP9水平均是疾病組圍生兒不良結(jié)局的影響因素。CTRP5與糖脂代謝均有關(guān)，其水平升高意味著糖代謝紊亂、血糖水平升高，而血糖水平升高可導(dǎo)致微炎癥狀態(tài)，損傷組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，因此GDM病人中CTRP5高水平可影響圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；CTRP9可調(diào)節(jié)胰島素靈敏度，促使血糖水平恢復(fù)正常，在GDM病人中其水平下降意味著機(jī)體對(duì)血糖的控制能力減弱，因而圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究中，血清CTRP5、CTRP9水平聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM病人圍生兒不良結(jié)局的效能高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，可能是因?yàn)槎邊⑴cGDM發(fā)生和發(fā)展的機(jī)制不同，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響途徑也有差異，因此二者聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)的靈敏度和AUC，且不會(huì)顯著降低特異度。

此外，本研究中顯示高齡產(chǎn)婦、糖尿病家族史、孕前BMI、治療依從均是GDM病人圍生兒不良結(jié)局的影響因素，與既往報(bào)道［14-15］結(jié)果相符。高齡產(chǎn)婦的生育能力下降，胎兒畸形、出生缺陷、早產(chǎn)等圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［16］；糖尿病家族史可能是通過(guò)遺傳分子機(jī)制影響胎兒結(jié)局；孕前BMI增高意味著病人胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)增大、程度加重，因此圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率高［17］；治療依從可有效控制血糖水平，減輕高血糖對(duì)母體及胎兒造成的危害，故而可降低圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率［18］。

綜上所述，GDM病人圍生兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［19］，且其孕中期血清CRTP5水平高于健康孕婦，CTRP9水平低于健康孕婦，血清CTRP5、CTRP9水平、高齡產(chǎn)婦、糖尿病家族史、孕前BMI、治療依從均是圍生兒不良結(jié)局的影響因素，且血清CTRP5、CTRP9水平聯(lián)合預(yù)測(cè)圍生兒不良結(jié)局的效能高。建議在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)GDM病人孕中期血清CTRP5、CTRP9水平的監(jiān)控和調(diào)節(jié)，以降低圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率。但如何根據(jù)本研究結(jié)論指導(dǎo)GDM病人的個(gè)體化治療以改善圍生兒結(jié)局，仍需進(jìn)一步探討，應(yīng)作為后期研究的重點(diǎn)方向。