張萌，孟香弟，王立偉，趙凱，陳秀俠

作者單位：1徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州221009；2徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點實驗室，江蘇 徐州221004；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州221002

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）在擇期胃腸外科手術(shù)中的應(yīng)用，可以加速術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間及改善高危手術(shù)病人的預(yù)后［1-5］。但這些結(jié)論都是基于開放手術(shù)條件下。雖然也有報道腹腔鏡術(shù)中GDFT可以維持有效循環(huán)血容量，改善微循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，在短期臨床預(yù)后中具有優(yōu)勢［6-8］。但均是以每搏量變異度（SVV）＜13%作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇的目標(biāo)值。其相關(guān)研究中均未考慮到氣腹或者體位因素對SVV診斷閾值的影響，這可能會對實施GDFT的病人術(shù)中的容量狀況造成錯誤的判斷?；诒局行闹暗难芯拷Y(jié)果［9］，探究以SVV＜17%為目標(biāo)值指導(dǎo)的GDFT對該類手術(shù)病人是否安全可行，為進(jìn)一步探究本研究條件下個體化的GDFT提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗方案在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1800017243），經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號XYFY2018-KL042-01）。選取2020年1月至2021年6月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的老年病人60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為目標(biāo)組（n=30）和常規(guī)組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的病人；年齡范圍65～80歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍18～30 kg/m2；心、肺、肝、腎等重要臟器功能未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、心內(nèi)分流、心衰病史；有精神疾病及其他系統(tǒng)性疾病病史；既往有外周血管疾病及動脈穿刺禁忌；不同意簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：氣腹建立后超過15 min未變動體位；術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；術(shù)中發(fā)生心律失常影響數(shù)據(jù)采集者；術(shù)中因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)者。

1.2 麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號H10980025，批次20190701），0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號H20054171，批次91A05201），0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號H20020511，批次20190409）和0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號H20093186，批次190504）進(jìn)行誘導(dǎo)。插管后，機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)為8 mL/kg，吸呼比為1∶1.5，呼吸頻率為12～16次/分，吸入氧濃度為100%。調(diào)節(jié)呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg的水平，并維持氣道壓力＜30 cmH2O。

1.3 麻醉維持 吸入1%～3%的七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號H20070172，批次19051331），泵注4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號HJ20170305，批次16MM2720）和0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號H20030199，批次90A05251）維持麻醉。術(shù)中間斷推注羅庫溴銨維持肌松。維持BIS介于40～60，使用升溫儀維持病人體溫范圍為36～37 ℃。

1.4 樣本量計算 使用PASS 11.0軟件計算樣本量：根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，常規(guī)組手術(shù)結(jié)束即刻（T5）時點中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的平均值為82.49%，目標(biāo)組T5時點ScvO2的平均值為87.24%，常規(guī)組的標(biāo)準(zhǔn)差為5.95%，目標(biāo)組的標(biāo)準(zhǔn)差為5.95%。設(shè)α=0.05，1-β=0.80，允許有10%的數(shù)據(jù)脫落，計算常規(guī)組和目標(biāo)組所需樣本量各23例，擬納入每組各30例。

1.5 試驗方案 于麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)輸注復(fù)方氯化鈉注射液5 mL/kg補(bǔ)充補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）。常規(guī)組：進(jìn)行常規(guī)液體治療方案，輸入液體總量=生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量+CVE。生理需要量：4-2-1法則進(jìn)行補(bǔ)充；累計缺失量=禁食時間×生理需要量；繼續(xù)損失量=失血量，以6%羥乙基淀粉130.0/0.4進(jìn)行補(bǔ)充；第三間隙丟失量=2～3 mL·kg-1·h-1，以復(fù)方氯化鈉注射液進(jìn)行補(bǔ)充。液體輸注晶膠比=2∶1。

目標(biāo)組：以SVV＜17%定義為GDFT的目標(biāo)值。氣腹及體位改變之后，每20分鐘評估一次容量狀況，每次評估5 min，若所測時點SVV＜17%，則維持液體輸注，給予復(fù)方氯化鈉注射液2～4 mL·kg-1·h-1；若所測時點SVV≥17%，則擴(kuò)容治療。給予250 mL的6%羥乙基淀粉130.0/0.4進(jìn)行擴(kuò)容治療，于15～20 min內(nèi)輸注完畢，結(jié)束后重新評估，直至SVV＜17%。CVE于麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)補(bǔ)充，方法同常規(guī)組。

1.6 觀察指標(biāo) 于氣管插管后5 min（T1）、氣腹及體位變動后30 min（T2）、氣腹及體位變動后1.5 h（T3）、取出標(biāo)本后5 min（T4）和T5采集動靜脈血進(jìn)行血氣分析。主要指標(biāo)：ScvO2、中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、動脈血乳酸值（aLac）、氧供指數(shù)。次要指標(biāo)：各時點的血流動力學(xué)指標(biāo)；術(shù)后30 d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥（惡心嘔吐、切口愈合不良、肺部并發(fā)癥）發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸情況（30 d內(nèi)全因病死率）；術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本的t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料則以中位數(shù)（四分位間距）表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析比較各指標(biāo)組內(nèi)不同時點間的差異，先行Mauchly球形假設(shè)檢驗，不滿足假設(shè)時采用Greenhouse-Geisser校正；如果P＜0.05，則進(jìn)一步采用LSD法（方差齊）或Durmet T3法（方差不齊）行多重比較。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行計數(shù)資料的比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料的比較 本研究共納入病人60例，每組各30例。目標(biāo)組術(shù)中液體總?cè)肓?、晶體輸入量低于常規(guī)組（P＜0.05），膠體輸入量、術(shù)中尿量高于常規(guī)組（P＜0.05）。其他一般資料的兩組比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例一般資料的比較/

表1 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例一般資料的比較/

指標(biāo)年齡（歲，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）性別（男/女）/例體質(zhì)量/（kg，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）身高/（cm，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）身體質(zhì)量指數(shù)/（kg/m2，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）血紅蛋白/（g/L，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）出血量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）晶體量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）膠體量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）總?cè)肓?（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）氣腹時間/（min，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）手術(shù)時間/（min，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）尿量/（mL，images/BZ_28_705_3161_800_3200.png）常規(guī)組（n=30）71.4±4.5 22/8 64.7±7.5 166.2±6.2 24.0±2.7 11.3±0.9 277.3±59.2 1 742.0±209.9 745.0±81.5 2 562.7±236.5 202.1±22.8 235.7±26.6 544.3±46.7目標(biāo)組（n=30）71.4±4.5 19/11 65.3±6.5 165.3±6.3 23.4±2.3 11.5±0.9 266.7±57.1 1 113.7±143.2 1 045.3±70.9 2 142.3±156.3 212.0±25.8 246.7±33.5 580.5±49.8 t（χ2）值-0.06（0.69）-0.35 0.60-0.90-0.68 0.71 13.55-15.23 8.12-1.52-1.40-2.91 P值0.954 0.290 0.728 0.552 0.373 0.520 0.480＜0.001＜0.001＜0.001 0.122 0.167 0.005

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組病人心指數(shù)、心輸出量、每搏量、心率組間比較主效應(yīng)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分組與時間均無交互作用（P＞0.05）；組內(nèi)不同時點間的心指數(shù)、心輸出量、每搏量、心率均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人SVV組間比較主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分組與時間有交互作用（P＜0.05）；組內(nèi)不同時點間SVV差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人平均動脈壓（MAP）組間比較主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），目標(biāo)組T3、T4、T5時點均高于常規(guī)組（t=-3.96，P＜0.05）、（t=-3.03，P=0.004）、（t=-2.96，P=0.004）；分組與時點間有交互作用（P＜0.05）；組內(nèi)不同時點間MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例血流動力學(xué)指標(biāo)的比較/

表2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例血流動力學(xué)指標(biāo)的比較/

注：①與T1比較，P＜0.05。②與T2比較，P＜0.05。③與T3比較，P＜0.05。④與常規(guī)組比較，P＜0.05。

組別常規(guī)組T1 T2 T3 T4 T5目標(biāo)組T1 T2 T3 T4 T5 F值P值例數(shù)30心指數(shù)/［L·min-1·（m2）-1］心輸出量/（L/min）每搏量變異度/%每搏量/mL 心率/（次/分）平均動脈壓/mmHg 2.5±0.4 2.4±0.4 2.6±0.6 3.4±0.5①3.7±0.5①4.5±0.8 4.5±0.3 4.8±1.0 5.5±1.2①5.5±1.1①8.9±2.6 17.7±3.0①15.5±3.1①②6.2±2.3①②③6.5±1.8①②③65.2±12.2 62.2±11.8 66.5±13.9 80.4±12.6①②78.6±13.7①②65.5±8.2 71.7±7.5①64.2±8.0 65.4±8.1 63.7±6.6 77.5±8.6 87.4±11.2①78.5±9.4②79.3±10.7②78.7±9.4②30 76.4±9.6 87.3±11.0①87.3±7.7①④87.6±10.6①④85.9±9.3①④10.94 0.002 2.6±0.5 2.3±0.4 2.9±0.5①3.5±0.6①3.6±0.5①0.69 0.410 4.3±1.0 4.4±0.6 5.1±0.6①5.4±1.0①5.4±0.7①0.01 0.938 8.3±3.1 14.6±1.6①13.2±1.8①②10.0±1.7②③10.5±1.6①②③1.60 0.211 64.3±9.5 60.1±11.3 74.8±11.9①②80.5±16.2①②75.5±11.7①②0.07 0.792 64.9±6.1 71.2±8.4①66.5±9.0 67.5±7.9 66.8±8.7 1.96 0.167

2.3 組織灌注指標(biāo) 兩組病人ScvO2、Pcv-aCO2組間比較主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分組與時間無交互作用（P＞0.05）；組內(nèi)不同時點間ScvO2差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Pcv-aCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人aLac組間比較主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），目標(biāo)組T3、T4時點低于常規(guī)組（t=2.04，P=0.046）、（t=2.97，P=0.005）；分組與時間無交互作用（P＞0.05）；組內(nèi)不同時點間aLac差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人氧供指數(shù)組間比較主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分組與時間有交互作用（P＜0.05）；組內(nèi)不同時點間氧供指數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例組織灌注相關(guān)指標(biāo)的比較/

表3 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例組織灌注相關(guān)指標(biāo)的比較/

注：ScvO2為中心靜脈血氧飽和度，Pcv-aCO2為中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差，aLac為乳酸。①與T1比較，P＜0.05。②與T2比較，P＜0.05。③與常規(guī)組比較，P＜0.05。

氧供指數(shù)/［mL·min-1·（m2）-1］ScvO2/%Pcv-aCO2/mmHg aLac/（mmol/L）0.9±0.3 1.0±0.3 1.1±0.3①1.2±0.4①1.3±0.4①例數(shù)3 0 78.6±5.6 81.2±6.5 82.3±5.8 81.9±5.7 79.4±7.6 0.8±0.3 0.9±0.2 0.9±0.2③1.0±0.2③1.1±0.4①8.50 0.005 4.4±2.1 4.8±2.2 5.1±2.7 4.6±1.8 5.6±2.8 470.6±79.1 410.9±94.6①438.1±105.8 563.3±103.3①②596.4±98.3①②組別常規(guī)組T1 T2 T3 T4 T5目標(biāo)組T1 T2 T3 T4 T5 F值P值30 76.9±5.8 82.8±6.1①84.6±4.8①83.2±5.8①82.4±7.2①3.54 0.065 4.6±2.1 4.5±2.0 5.0±1.8 5.1±2.3 4.8±2.1 0.52 0.692 485.3±101.5 395.3±75.9①503.6±86.3②609.6±118.4①②573.8±95.6①②1.56 0.217

2.4 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 目標(biāo)組病人術(shù)后排氣時間（89.2±6.8）h低于常規(guī)組（97.4±7.3）h（t=4.55，P＜0.001），目標(biāo)組和常規(guī)組病人的術(shù)后住院時間（12.1±0.6）d比（12.4±0.6）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.82，P=0.074）。組間惡心嘔吐及肺部感染的發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人術(shù)后均未發(fā)生切口愈合不良事件；兩組病人術(shù)后30 d的存活率均為100%，見表4。

表4 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)老年病人60例術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及30 d全因病死率的比較

3 討論

3.1 GDFT對血流動力學(xué)的影響 組內(nèi)比較顯示，T2之后目標(biāo)組SVV趨于穩(wěn)定，可能表明目標(biāo)組在T3前已達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)值；而常規(guī)組中T2和T3時點SVV都維持在較高的水平，可能表明在T3時點常規(guī)組存在容量相對不足。常規(guī)組SVV水平在T4、T5明顯低于T1，且低于目標(biāo)組相應(yīng)時點，表明此時常規(guī)組病人的容量狀態(tài)高于目標(biāo)組，存在液體超負(fù)荷的風(fēng)險。

兩組心指數(shù)的變化受氣腹及體位的影響，在T2兩組均出現(xiàn)心指數(shù)降低，這與最近的研究結(jié)果相符［10］。心指數(shù)在T3時點的變化顯示，目標(biāo)組比常規(guī)組升高迅速，結(jié)合該時刻SVV的變化，T3時點目標(biāo)組可能已經(jīng)達(dá)到液體治療目標(biāo)值，這一變化可能與病人回心血量增加有關(guān)。

目標(biāo)組T3后與常規(guī)組T4后的心輸出量及每搏量變化相對趨于穩(wěn)定，表明此時病人處于容量相對充足的狀態(tài)。根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，此時繼續(xù)輸入過多的液體增加前負(fù)荷，可能無效甚至有害［11］。與T2相比，T3時點目標(biāo)組中心輸出量及每搏量的上升趨勢較明顯，而常規(guī)組在T4時點心輸出量及每搏量的上升趨勢較明顯，達(dá)到與目標(biāo)組相似的水平，表明目標(biāo)組較常規(guī)組先使心輸出量及每搏量最優(yōu)化。

與T2相比，常規(guī)組病人在T3時點MAP較前下降，且維持在相對較低的水平直至手術(shù)結(jié)束；而目標(biāo)組在T2之后，MAP相對平穩(wěn)且維持在相對較高水平，說明GDFT可維持MAP，保證器官灌注壓。

3.2 GDFT對組織灌注的影響 混合血氧飽和度（SvO2）是反映全身氧供和氧需平衡的指標(biāo)，而ScvO2與SvO2所代表的趨勢是相同的，ScvO2可以替代SvO2評價機(jī)體微循環(huán)灌注及氧供需平衡［12］。

在高危病人中將ScvO2值控制在70%～75%以上，可明顯改善病人預(yù)后［13］。本研究中兩組病人的ScvO2基礎(chǔ)值較高，可能是氣管插管后機(jī)械通氣及吸入氧濃度較高，提高了動脈血氧含量，增加了氧供；同時全麻狀態(tài)，充分的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛減少了術(shù)中氧耗。組內(nèi)各時點比較時，目標(biāo)組病人其余各時點均較T1時點的ScvO2顯著升高，而常規(guī)組未顯示出這種顯著變化。可能與GDFT使目標(biāo)組較常規(guī)組的血流動力學(xué)更平穩(wěn)，增加了目標(biāo)組病人的心輸出量有關(guān)，心輸出量的改善可以在一定程度上使ScvO2升高。

Pcv-aCO2是反映血流量的指標(biāo)并不能反映組織低氧［14］。Pcv-aCO2已被提出作為感染性休克病人組織灌注不足的標(biāo)志［12，15］。研究中兩組病人Pcv-aCO2的組間、組內(nèi)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]手術(shù)病人未合并相關(guān)引起組織氧利用障礙的疾病，同時其與既往相關(guān)研究中感染性休克的病人不同，所以在本試驗條件下其可能有較少機(jī)會出現(xiàn)組織代謝障礙而導(dǎo)致Pcv-aCO2的異常升高。

aLac可在一定程度上反映組織灌注和機(jī)體氧供，反映疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后［16］。兩組病人aLac常規(guī)組間主效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，目標(biāo)組在T3、T4時點的aLac均較常規(guī)組低，可能與GDFT相較常規(guī)液體治療而言，能較早地保證老年病人術(shù)中的全身灌注，改善機(jī)體的微循環(huán)相關(guān)。兩組病人在手術(shù)過程中的aLac均呈上升趨勢，但目標(biāo)組較常規(guī)組上升緩慢，GDFT的實施可能使病人的血流動力學(xué)較早地得到了優(yōu)化并在一定程度上改善了微循環(huán)的灌注。

在高危病人中將氧供指數(shù)提升到超常值作為目標(biāo)進(jìn)行GDFT，可以使此類病人在術(shù)后獲益［17］。兩組的氧供指數(shù)值在T2時點均較T1時點明顯降低，可能與氣腹及體位導(dǎo)致的靜脈回心血量減少，每搏量減低，影響機(jī)體的組織灌注和氧供需平衡有關(guān)。目標(biāo)組的氧供指數(shù)值T3時點較T2時點顯著升高，且與T2時點相比，T3時點目標(biāo)組中氧供指數(shù)值的升高幅度較常規(guī)組更為明顯，說明GDFT可以較常規(guī)液體治療使機(jī)體較快地達(dá)到穩(wěn)定的血流動力學(xué)及維持組織灌注，維持老年病人術(shù)中良好的氧供。

3.3 GDFT對預(yù)后及并發(fā)癥的影響 目標(biāo)組的病人排氣時間明顯縮短，可能是術(shù)中的液體治療策略保證了病人腸道組織良好灌注，且避免了較多的液體輸注所引起的組織水腫，從而促進(jìn)了術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。研究表明，應(yīng)用羥乙基淀粉實施GDFT相比于晶體液能夠明顯增加組織和吻合口周圍腸組織的氧分壓和改善微循環(huán)的灌注［18］。這可能是本研究中目標(biāo)組病人胃腸功能較快恢復(fù)的另一影響因素。

本研究尚存在一些不足之處：實施GDFT時間較短，整個圍術(shù)期的GDFT有待研究；本試驗為單中心研究，樣本量可能相對較小；隨訪時間短，沒有對病人的長期生存質(zhì)量進(jìn)行隨訪。