黃宴萍，許平，羅雨田，汪周天，許瑞家，趙秋玲，周繼昌

作者單位：1深圳市薩米醫(yī)療中心（深圳市第四人民醫(yī)院）健康管理部，廣東 深圳518118；2深圳市寶安區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 深圳518101；3哥倫比亞大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，紐約10025；4中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 深圳518107

脂肪肝、肝囊腫和肝血管瘤是幾種常見的非傳染性肝臟疾病（以下簡稱“肝病”）。脂肪肝主要是由于多種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積聚過多導(dǎo)致，一般人群中患病率可高達(dá)34%。近年來脂肪肝發(fā)生率逐漸增加，且有低齡化趨勢［1］，若不及時進(jìn)行有效治療可能進(jìn)展為肝硬化或肝癌。部分脂肪肝病人還會合并其他肝疾病，如肝囊腫。肝囊腫是肝臟最常見的一種良性占位性病變，全球發(fā)病率為4.5%～7.0%［2］，且發(fā)病率隨年齡增長而升高。肝囊腫病情隨著瘤體變大逐漸發(fā)展，病人可出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹水、納差等肝內(nèi)占位性病變的癥狀，以及出血、鄰近器官損傷和感染癥狀，對病人生命質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為5%～7%［3］。瘤體小時可無明顯臨床癥狀，增大的肝血管瘤可導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀［4］，一旦因外傷、高血壓等原因引起破裂會造成失血性休克、腹膜炎等，危及生命［5］。

肝病能對肝功能產(chǎn)生顯著影響，同時肝臟還是脂質(zhì)代謝的重要器官，肝臟狀態(tài)與血脂代謝有密切聯(lián)系。目前，已有部分研究針對脂肪肝病人的肝功能和血脂指標(biāo)展開探索，但關(guān)于肝囊腫和肝血管瘤病人肝功能和血脂的研究還較少。因此，本研究通過對8 938例體檢者進(jìn)行肝臟超聲檢查、肝臟相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物檢測，旨在探討體檢人群中肝臟相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物對脂肪肝、肝囊腫、肝血管瘤、脂肪肝合并肝囊腫的意義，為這4種肝病病人的管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年8月在深圳市薩米醫(yī)療中心接受體檢的人群為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）均接受肝功能、血脂檢測和腹部彩超檢查；（3）對本研究充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體檢資料不完整（如未做腹部彩超）；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）合并冠心病史、心臟支架植入術(shù)后、腦梗死、肝腫瘤、免疫球蛋白A腎病者；（4）病毒性肝炎病人和肝炎病毒攜帶者；（5）其他對肝功能和血脂指標(biāo)有影響的疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、橋本甲狀腺炎、半年內(nèi)有激素服用史）病人。本研究獲得深圳市薩米醫(yī)療中心倫理審查會審批（批號SSMC-2020-B2）。

1.2 方法 囑咐體檢對象體檢前禁食12 h。體檢對象均接受超聲檢查，超聲檢查采用GE公司B型超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5 Hz，3種肝病的診斷參照相應(yīng)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。取病人空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，立即送往檢驗(yàn)科進(jìn)行指標(biāo)檢測。3 000×g離心10 min，分離血清后采用Cobas c702全自動生化分析儀（羅氏公司）檢測肝功能和血脂指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 研究對象的基本情況包括：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、脈搏和腰臀比。肝功能指標(biāo)包括：總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球比、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。血脂指標(biāo)包括：三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析在SPSS 25.0中進(jìn)行。采用Kolmogorov-Smirnov（K-S）方法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，顯示計量資料均不服從正態(tài)分布，故計量資料以中位數(shù)（第25、75百分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。采用χ2檢驗(yàn)比較男女肝病患病率差異；采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，將單一肝病組的觀察指標(biāo)分別與對照組進(jìn)行比較，脂肪肝合并肝囊腫組的觀察指標(biāo)分別與脂肪肝組和肝囊腫組進(jìn)行比較。所有的統(tǒng)計檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，在脂肪肝組、肝囊腫組、肝血管瘤組分別與對照組比較時，以P＜0.017（0.05/3）視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；脂肪肝組、肝囊腫組分別與脂肪肝合并肝囊腫組比較時，以P＜0.025（0.05/2）視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其余比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本概況 共納入8 938例體檢者為研究對象，根據(jù)肝膽B(tài)超結(jié)果，肝病可分為單一肝病和肝病合并癥。單一肝病包括脂肪肝、肝囊腫、肝血管瘤；肝病合并癥包括脂肪肝合并肝囊腫、脂肪肝合并肝血管瘤、肝囊腫合并肝血管瘤、脂肪肝合并肝囊腫合并肝血管瘤。男性4 986例，其中對照組2 674例、脂肪肝組1 763例、肝囊腫組204例、肝血管瘤組120例、肝病合并癥225例（其中脂肪肝合并肝囊腫組171例）；女性3 952例，對照組、脂肪肝組、肝囊腫組、肝血管瘤組、肝病合并癥人數(shù)分別為3 021、468、179、189、95例（其中脂肪肝合并肝囊腫組55例）。男性體檢者的年齡、BMI、收縮壓、舒張壓和腰臀比均高于女性，脈搏數(shù)低于女性（P＜0.001）。見表1。

2.2 四種非傳染性肝病患病率 在本研究的納入人群中，男性中脂肪肝患病率為35.4%、肝囊腫患病率為4.1%、肝血管瘤患病率為2.4%，脂肪肝合并肝囊腫患病率為3.4%（圖1A）；女性中脂肪肝、肝囊腫、肝血管瘤、脂肪肝合并肝囊腫患病率分別為11.8%、4.5%、4.8%、1.4%（圖1B）。男性脂肪肝患病率高于女性（χ2=650.94，P＜0.001），肝囊腫患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.03，P=0.310），肝血管瘤患病率低于女性（χ2=37.73，P＜0.001），脂肪肝合并肝囊腫患病率高于女性（χ2=37.15，P＜0.001）。

2.3 男性四種非傳染性肝病組肝功能和血脂水平 在男性中，與對照組相比：脂肪肝組白蛋白、白球比、總膽紅素、HDLC降低，總蛋白、球蛋白、ALT、AST、三酰甘油、總膽固醇、LDLC升高（P＜0.05）；肝囊腫組總蛋白、白蛋白降低（P＜0.05）；肝血管瘤組白蛋白降低（P＜0.05），血脂指標(biāo)與對照組均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與脂肪肝組相比：脂肪肝合并肝囊腫組總蛋白、白蛋白、ALT、AST、HDLC降低，白球比、三酰甘油升高（P＜0.05）。與肝囊腫組相比：脂肪肝合并肝囊腫組HDLC降低，總蛋白、球蛋白、白球比、ALT、AST、三酰甘油、總膽固醇升高（P＜0.05）。見表2。

表2 男性對照組和肝病組肝功能及血脂水平/［M（P25，P75）］

2.4 女性四種非傳染性肝病組肝功能和血脂水平 在女性中，與對照組相比：脂肪肝組白蛋白、白球比、總膽紅素、HDLC降低，球蛋白、ALT、AST、三酰甘油、總膽固醇、LDLC升高（P＜0.05）；肝囊腫組總蛋白、白蛋白降低，三酰甘油、總膽固醇、LDLC升高（P＜0.05）；肝血管瘤組肝功能和血脂指標(biāo)與對照組的均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與脂肪肝組相比：脂肪肝合并肝囊腫組HDLC降低，白球比升高（P＜0.05）。與肝囊腫組相比：脂肪肝合并肝囊腫組HDLC降低，ALT、AST、三酰甘油升高（P＜0.05）。見表3。

3 討論

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝病人的總膽固醇、三酰甘油、LDLC均高于對照組，而HDLC低于對照組［6-7］，本研究同樣觀察到這類病人的血脂代謝紊亂現(xiàn)象，這與肝內(nèi)脂肪大量沉積，分解代謝血脂的能力下降有關(guān)［8-9］。脂質(zhì)沉積同樣導(dǎo)致肝臟對于損傷因素及炎癥反應(yīng)的抵抗能力下降，肝細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、變性、壞死［10］，釋放更多AST、ALT入血［11-12］，故本研究也發(fā)現(xiàn)脂肪肝病人的ALT和AST明顯升高。同時，肝細(xì)胞損傷也致其白蛋白合成能力下降，血清白蛋白相應(yīng)降低［13］。由于白蛋白可作為抗氧化劑降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，白蛋白水平降低表明肝細(xì)胞更易暴露于氧化應(yīng)激所致的肝損傷［14］；而此時對具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎特性的球蛋白［15］需求增加，一定程度上可解釋本研究所發(fā)現(xiàn)的脂肪肝病人血液中白蛋白降低、球蛋白水平升高和白球比比值升高的現(xiàn)象。在脂肪肝患病率方面，本研究發(fā)現(xiàn)男性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，來自西安［16］和烏魯木齊［17］的體檢人群中也發(fā)現(xiàn)類似的現(xiàn)象。一方面可能與體檢人群中男性的年齡略高于女性有關(guān)；另一方面，男性和女性脂代謝存在一定的差異，雌激素能促進(jìn)脂肪動員，抑制脂肪儲存，加速脂肪代謝，減少脂肪在肝內(nèi)的沉積［18］，從而使女性脂肪肝患病率比男性低。

在本研究中未發(fā)現(xiàn)肝囊腫患病率有性別差異。肝囊腫病人總蛋白和白蛋白水平下降，提示肝臟的合成功能受到影響；男性病人中血脂指標(biāo)改變不顯著，但女性病人中存在三酰甘油、總膽固醇和LDLC水平明顯升高，這表明肝囊腫病人血脂水平會發(fā)生性別相關(guān)的改變。目前對于肝囊腫和肝功能及血脂相關(guān)性的研究還較少，相關(guān)機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

對于肝血管瘤，本研究結(jié)果表明女性肝血管瘤的患病率是男性的兩倍，其他研究也表明肝血管瘤在女性中更高發(fā)，男女患病率比率為1∶2～1∶5［19］。根據(jù)臨床觀察，肝血管瘤更常見于年輕成年女性，且在暴露于外源性雌激素、孕激素、避孕藥或激素替代療法的女性中肝血管瘤瘤體顯著增加［20］，因此有研究者認(rèn)為造成肝血管瘤發(fā)病性別差異的原因在于男女激素水平的區(qū)別，雌激素在肝血管瘤的發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用。盡管女性中肝血管瘤患病率比男性高，但肝功能和血脂指標(biāo)未見明顯改變，反而是男性病人中部分肝功能指標(biāo)與對照組存在差異，提示更應(yīng)關(guān)注男性肝血管瘤病人肝功能指標(biāo)水平。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)四種非傳染性肝病的肝功能指標(biāo)發(fā)生改變，除肝血管瘤外，血脂指標(biāo)也與對照組存在差異，但與肝血管瘤和肝囊腫相比，脂肪肝所影響的具體肝功能和血脂指標(biāo)數(shù)量更多，與對照組的差異也更明顯。究其原因，可能是脂肪肝更廣泛地?fù)p害大量肝細(xì)胞，而肝囊腫和肝血管瘤常造成局灶性損害。

脂肪肝和肝囊腫的發(fā)病之間可能存在相互關(guān)系，可能一種肝病的存在會加劇另一種肝病的發(fā)生和進(jìn)展，對肝功能和血脂的影響也更加復(fù)雜。本研究中，脂肪肝合并肝囊腫病人肝功能受影響程度高于單純肝囊腫病人，血脂受影響程度高于單純脂肪肝和單純肝囊腫病人。

本研究通過對體檢人群四種非傳染性肝病的肝功能和血脂指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在單純的脂肪肝、脂肪肝合并肝囊腫中，肝功能和血脂指標(biāo)的變化均比在單純的肝囊腫或肝血管瘤中顯著，證明這些指標(biāo)對反映前兩種肝病的情況更為理想。