劉國(guó)幀,蔣琪霞,孫 琳,王雅婧

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,南京 210008; 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院/東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,南京 210002; 3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院/東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院傷病員管理科,南京 210002

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球每年約有18萬(wàn)人死于燒傷,其中絕大多數(shù)發(fā)生在低收入及中等收入國(guó)家[1]。在我國(guó),燒傷是意外致死致殘的主要原因之一[2]。WHO將燒傷定義為由熱或輻射、放射性、電、摩擦或化學(xué)物質(zhì)引起的皮膚或其他有機(jī)組織的損傷[1]。燒傷的最佳治療往往從急救開(kāi)始,熱燒傷急救的目的是通過(guò)冷卻皮膚和停止燃燒過(guò)程來(lái)控制損傷[3],因?yàn)楦邷卦斐傻钠つw損傷可以持續(xù)48h[4]。澳大利亞及新西蘭等國(guó)將熱燒傷3h內(nèi)使用冷自來(lái)水沖洗創(chuàng)面20min定義為充分冷卻(cool running water,CRW),并將此作為熱燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救處理的首要措施[5];對(duì)化學(xué)燒傷而言,用大量水沖洗進(jìn)行急救的目的是稀釋和去除皮膚中的化學(xué)物質(zhì),使皮膚恢復(fù)到正常的pH值。熱燒傷的充分冷卻和化學(xué)燒傷的大量自來(lái)水沖洗均是簡(jiǎn)單有效的創(chuàng)面急救措施。既往文獻(xiàn)證實(shí)這些措施均能在一定程度上限制燒傷創(chuàng)面進(jìn)行性加深、促進(jìn)愈合、縮短住院時(shí)間、降低移植率、減少瘢痕產(chǎn)生及降低醫(yī)療成本[6-8]?，F(xiàn)有研究表明,我國(guó)燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救存在冷卻應(yīng)用比例低、急救者對(duì)正確急救知識(shí)認(rèn)知水平低及臨床醫(yī)護(hù)人員多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)急救處理創(chuàng)面等問(wèn)題[9-10]。本研究旨在對(duì)成人燒傷患者創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救處理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié),為臨床實(shí)踐提供參考。

資料與方法

1 確立問(wèn)題

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具PIPOST(Population-Intervention-Professional-Outcome-Setting-Type of evidence)明確循證問(wèn)題[11],本研究的循證問(wèn)題是:成人燒傷患者在現(xiàn)場(chǎng)如何進(jìn)行快速有效的創(chuàng)面急救處理?證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為成人燒傷患者,干預(yù)措施為創(chuàng)面急救處理,應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)護(hù)人員,證據(jù)應(yīng)用后的結(jié)局為燒傷深度、住院時(shí)間等,證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所為醫(yī)院、社區(qū)、家庭,證據(jù)類型包括指南、最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究。

2 文獻(xiàn)檢索策略

依照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[12],從證據(jù)金字塔上層開(kāi)始依次向下檢索指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、原始研究,檢索庫(kù)包括BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站、WHO、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)、國(guó)際燒傷協(xié)會(huì)網(wǎng)站、美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)網(wǎng)站、英國(guó)燒傷協(xié)會(huì)、日本燒傷協(xié)會(huì)、澳大利亞和新西蘭燒傷協(xié)會(huì)、澳大利亞和新西蘭復(fù)蘇委員會(huì)、新南威爾士州臨床創(chuàng)新機(jī)構(gòu)、維多利亞成人燒傷服務(wù)、歐洲傷口管理協(xié)會(huì)、國(guó)際傷口協(xié)會(huì)、PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方。

中文檢索詞為“燒傷/急救處理/緊急處理/冷療”;英文檢索詞為“burn/burn injury/first aid/first-aid/initial care/initial treatment/emergency/emergency care/emergency management/emergency treatment/emergency medicine/urgent care/dressing/cool/cooling”。以萬(wàn)方為例,檢索式為(燒傷)AND(急救處理OR緊急處理OR冷療);以PubMed為例,檢索式為(burn OR burn injury)AND(first aid OR first-aid OR emergency OR emergency care OR emergency management OR emergency treatment OR emergency medicine OR urgent care OR dressing OR cool OR cooling)。檢索時(shí)限為建庫(kù)—2022年10月28日。

3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為成人燒傷患者;(2)涉及燒傷創(chuàng)面急救處理的研究;(3)研究類型包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等;(4)語(yǔ)種為中、英文,且是最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)信息不全或無(wú)法獲得全文;(2)簡(jiǎn)要版本或指南解讀類;(3)重復(fù)發(fā)表。

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

4.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用2017版臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(The Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[13],該工具包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目,所有條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1分代表很不同意,7分代表很同意),各領(lǐng)域得分=[(各領(lǐng)域?qū)嶋H得分-理論最低分)/(各領(lǐng)域理論最高得分-理論最低分)]×100%;根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比將指南劃分為3個(gè)等級(jí)(A級(jí)為各領(lǐng)域得分均≥60%,B級(jí)為≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),C級(jí)為<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè));采用2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的專家共識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

4.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入文獻(xiàn)由2名接受過(guò)循證課程系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),并交叉核對(duì);如遇分歧,則與第3名研究者討論決定。

5 證據(jù)提取與整合

由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提取與整合,并由第3名研究者檢查核對(duì),整合遵循以下原則:合并一致的證據(jù),對(duì)于不同來(lái)源結(jié)論沖突的證據(jù),遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。研究采用JBI預(yù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14],根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型,將證據(jù)分為“Level 1～5”5個(gè)等級(jí),其中1級(jí)代表最高級(jí)別。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

經(jīng)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 417篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 083篇,經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要后獲得文獻(xiàn)138篇,經(jīng)閱讀全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入文獻(xiàn)16篇,包括指南12篇[1,4,15-24],專家共識(shí)4篇[25-28]。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=16)

2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入12篇指南,經(jīng)評(píng)價(jià)5篇指南質(zhì)量等級(jí)為A級(jí),7篇為B級(jí),整體質(zhì)量較好,均準(zhǔn)予納入。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。納入4篇專家共識(shí),6個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取及證據(jù)分級(jí),最終匯總28條最佳證據(jù),熱燒傷包括終止燃燒進(jìn)程、冷卻燒傷創(chuàng)面、保暖患者、敷料覆蓋、水皰處理5個(gè)類別;化學(xué)燒傷包括評(píng)估、沖洗、敷料覆蓋3個(gè)類別,可以為臨床醫(yī)護(hù)人員急救處理燒傷創(chuàng)面提供循證依據(jù),具體內(nèi)容見(jiàn)表3。

表3 成人燒傷患者創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救處理的最佳證據(jù)總結(jié)

討 論

1 更理想的熱燒傷創(chuàng)面冷卻參數(shù)

證據(jù)4～5總結(jié)了熱燒傷冷卻的時(shí)長(zhǎng)及溫度,盡管WHO、歐洲燒傷協(xié)會(huì)、英國(guó)燒傷協(xié)會(huì)等組織均推薦冷卻20min[1,17],Dj?rv等[29]關(guān)于熱燒傷用水冷卻持續(xù)時(shí)間的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也報(bào)告了類似的結(jié)果:對(duì)于燒傷大小和深度、再上皮化或植皮的結(jié)果,與冷卻時(shí)間< 20min相比,冷卻時(shí)間≥20min沒(méi)有獲益,但冷卻的最佳時(shí)長(zhǎng)仍未達(dá)成共識(shí),未來(lái)還需要進(jìn)行前瞻性研究以更好地表明沖洗持續(xù)時(shí)間與燒傷后燒傷大小、深度等主要結(jié)局的關(guān)系,提供更高質(zhì)量的證據(jù),實(shí)現(xiàn)患者利益的最大化。針對(duì)冷卻溫度,15℃被考慮為理想的冷卻水溫[15,22],ISBI在2018年的燒傷處理實(shí)踐指南中刪掉了具體的溫度推薦,建議根據(jù)患者的偏好調(diào)整溫度,目前的最佳水溫尚不明確,但<8℃的冰水是禁止使用的,因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致血管收縮和體溫降低,進(jìn)一步加重?zé)齻潭?。例如生活中常出現(xiàn)燒傷后使用冰袋冷敷止疼,便是錯(cuò)誤的。且不同季節(jié)的自來(lái)水溫度不同,以韓國(guó)為例,調(diào)查顯示夏季為23.6～27.3℃,冬季為5～8℃[30],或許不同季節(jié)的最佳冷卻水溫也不同,未來(lái)可以在該方向做更深入的研究,為臨床實(shí)踐提供參考。

證據(jù)7～9總結(jié)了熱燒傷冷卻劑的選擇,雖然冷水是公認(rèn)的首選項(xiàng),但考慮在實(shí)踐中存在的限制,如在救護(hù)車中使用冷水既不方便也不安全、多處傷口用水不便、自來(lái)水溫度取決于周圍環(huán)境、溫度可能不適宜冷卻等,國(guó)外許多學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向水凝膠在燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救中的應(yīng)用,認(rèn)為水凝膠敷料可替代流水冷卻燒傷傷口,尤其是在大規(guī)模傷亡事件、缺乏清潔水、體溫過(guò)低或大面積燒傷的情況下[31]。水凝膠含有96%的水分,可以通過(guò)蒸發(fā)把皮膚中積聚的熱量帶走,但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在對(duì)比水、水凝膠敷料、冷卻噴霧對(duì)燒傷患者降溫和止疼的效果后發(fā)現(xiàn),水凝膠敷料并不能較好地冷卻傷口,雖然它和水均能起到相似的止疼效果[30]。這一發(fā)現(xiàn)也與本研究總結(jié)的證據(jù)結(jié)果類似——熱燒傷創(chuàng)面急救只有在沒(méi)有水的情況下才考慮使用水凝膠,但隨著水凝膠產(chǎn)品的不斷迭代,更新更好的產(chǎn)品層出不窮,未來(lái)還可進(jìn)行更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)求證其在冷卻傷口中的效果。

證據(jù)11總結(jié)了冷卻的禁忌證,對(duì)于冷卻的實(shí)施,BBA[17]和NSW ACI[22]均強(qiáng)調(diào)不應(yīng)延遲沖洗,除非是面對(duì)生命危險(xiǎn)和嚴(yán)重并發(fā)癥;而石澤亞等專家認(rèn)為Ⅲ度燒傷及30%以上體表總面積(total body surface area,TBSA)的患者不應(yīng)冷卻[25];Harish等[32]發(fā)現(xiàn)對(duì)大面積燒傷患者(20%以上TBSA)進(jìn)行充分冷卻能降低病死率、改善預(yù)后。對(duì)于大面積燒傷患者是否應(yīng)進(jìn)行冷卻的爭(zhēng)議,可能與臨床工作人員擔(dān)心冷卻會(huì)引起患者低體溫加重病情有關(guān),但尚無(wú)相關(guān)研究顯示低體溫與冷卻有關(guān),未來(lái)還需進(jìn)行相應(yīng)研究進(jìn)一步確定冷卻的禁忌證,以更好地指導(dǎo)臨床工作。

2 更規(guī)范的熱燒傷創(chuàng)面急救敷料應(yīng)用及水皰處理

證據(jù)14～16總結(jié)了熱燒傷創(chuàng)面急救時(shí)的敷料選擇,受傷后應(yīng)避免在創(chuàng)面涂抹牙膏、生姜等物,這樣做不能達(dá)到急救效果且可能影響后續(xù)對(duì)燒傷程度的評(píng)估。程文鳳[9]對(duì)國(guó)內(nèi)106家燒傷救治單位的大面積燒傷患者進(jìn)行流行病學(xué)特征調(diào)查發(fā)現(xiàn),入院前僅16.79%的患者燒傷創(chuàng)面接受消毒、清潔包扎處理,而多達(dá)46.48%的患者燒傷創(chuàng)面應(yīng)用“民間偏方”,未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)燒傷院前急救的相關(guān)教育,使患者能在院前得到正確的護(hù)理和治療。

證據(jù)17～18總結(jié)了熱燒傷創(chuàng)面急救的水皰處理,在不破壞完整水皰、不使用針抽吸水皰液這兩點(diǎn)上基本達(dá)成了共識(shí)。破裂的水皰應(yīng)予以清創(chuàng),而高張力的水皰可予以保留水皰皮切開(kāi)引流處理。關(guān)于水皰處理這一點(diǎn),目前臨床尚未形成規(guī)范化的治療,未來(lái)還需要進(jìn)一步的探討,得出最優(yōu)方案。

3 更高質(zhì)量的化學(xué)燒傷創(chuàng)面急救證據(jù)的需求

證據(jù)19～28總結(jié)了化學(xué)燒傷的創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救,沖洗的具體時(shí)長(zhǎng)還沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論,學(xué)界普遍認(rèn)為應(yīng)沖洗至皮膚pH值恢復(fù)正常[8]。沖洗液溫度尚未有相應(yīng)證據(jù)提到,可能與化學(xué)燒傷采用沖洗是為了稀釋、去除化學(xué)品有關(guān)。Chai等[8]通過(guò)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),目前缺乏與化學(xué)燒傷急救有關(guān)的良好證據(jù),尤其是將臨床結(jié)果與化學(xué)燒傷急救聯(lián)系起來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn),這可能與化學(xué)燒傷的發(fā)生率遠(yuǎn)低于熱燒傷有關(guān),未來(lái)可將目光多投向該領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)研究,創(chuàng)造更多的高質(zhì)量證據(jù)為臨床決策服務(wù)。

4 更有效的燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)教育

盡管冷卻是熱燒傷一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效、低成本的急救措施,但在我國(guó)的實(shí)施率仍不高,國(guó)外約50%以上的燒傷患者進(jìn)行了充分冷卻急救處理[33];而我國(guó)燒傷患者應(yīng)用冷卻進(jìn)行創(chuàng)面急救處理的比例為14.76%,正確掌握燒傷創(chuàng)面急救知識(shí)的患者比例僅為6.18%[10]。分析原因,可能與我國(guó)相關(guān)急救教育水平仍落后于國(guó)外有關(guān)。我國(guó)作為“燒傷大國(guó)”,公眾及醫(yī)護(hù)人員對(duì)正確的燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)仍認(rèn)識(shí)不足,未來(lái)還需要加強(qiáng)燒傷創(chuàng)面急救的科普宣傳,組織開(kāi)展各類活動(dòng)以提高公眾對(duì)燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救的認(rèn)識(shí)。同時(shí)也應(yīng)組織培訓(xùn)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員,使其了解燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救的各項(xiàng)參數(shù),完成更科學(xué)、更規(guī)范的臨床操作。

本研究總結(jié)了成人燒傷創(chuàng)面現(xiàn)場(chǎng)急救處理的最佳證據(jù),包括熱燒傷終止燃燒進(jìn)程、冷卻燒傷創(chuàng)面、保暖患者、敷料覆蓋、水皰處理及化學(xué)燒傷評(píng)估、沖洗、敷料覆蓋共8個(gè)方面,以期為臨床工作提供借鑒。但我國(guó)關(guān)于燒傷處理的臨床實(shí)踐指南較少,大多數(shù)指南來(lái)自國(guó)外,由于文化背景、醫(yī)療資源及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等方面的差異,一些指南可能并不適用于中國(guó)國(guó)情。我國(guó)燒傷專業(yè)學(xué)者可參考國(guó)外指南,結(jié)合我國(guó)國(guó)情,制定和更新國(guó)內(nèi)燒傷實(shí)踐指南,更好為患者服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉國(guó)幀:文獻(xiàn)檢索及篩選、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫(xiě);蔣琪霞:研究指導(dǎo)、論文修改及審校、經(jīng)費(fèi)支持;孫琳:研究指導(dǎo)、論文審校;王雅婧:文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)整理