馬翠玉,吳 芳,韓 霜,錢(qián)文武

(南京市高淳人民醫(yī)院 江蘇南京211300)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為股骨頭壞死、股骨頸骨折的有效治療手段,應(yīng)用人工假體取代病變的關(guān)節(jié),可達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能等效果[1]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為有創(chuàng)治療手段,術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程中易發(fā)生感染、深靜脈血栓形成、壓力性損傷等并發(fā)癥。老年患者?；级喾N基礎(chǔ)疾病,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高,且術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng),進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等[2-3]。如何提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果已成為臨床熱點(diǎn)問(wèn)題。傳統(tǒng)護(hù)理模式以協(xié)助臨床治療為重點(diǎn),其護(hù)理措施主要集中于疾病治療方面,忽視了老年患者機(jī)體功能減退、術(shù)后恢復(fù)慢等特點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科(FTS)理念于1997年首次提出,其主張以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),圍術(shù)期實(shí)施優(yōu)化護(hù)理措施,以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率以及減輕患者的手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)促進(jìn)術(shù)后患者早期康復(fù)的目的[4]。現(xiàn)階段,該護(hù)理模式已在臨床得到廣泛應(yīng)用,促進(jìn)手術(shù)治療患者早期康復(fù)。鑒于此,本研究旨在分析FTS理念指引下臨床路徑在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年3月31日行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的97例老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果等明確診斷;需要且選擇在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);單側(cè)、首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;符合麻醉、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)指征;四肢肌力正常、超聲檢查顯示下肢血流正常;知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病患者;手術(shù)部位皮膚感染或感染未得到有效控制患者;認(rèn)知功能異常、語(yǔ)言交流能力障礙患者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致偏癱、運(yùn)動(dòng)功能障礙患者;入組前6個(gè)月內(nèi)有其他外科手術(shù)治療史患者;合并骨腫瘤、下肢其他部位骨折或其他骨科疾病患者。將2021年1月1日～8月31日49例患者設(shè)為對(duì)照組,男15例、女34例,年齡(77.87±5.36)歲;股骨頸骨折40例,股骨頭壞死9例;患肢:左側(cè)23例,右側(cè)26例。將2021年9月1日～2022年3月31日48例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組,男18例、女30例,年齡(76.10±5.41)歲;股骨頸骨折32例,股骨頭壞死16例;患肢:左側(cè)25例,右側(cè)23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)臨床護(hù)理路徑干預(yù)。①患者入組后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院介紹,并完成各項(xiàng)評(píng)估,包括基本信息、體格檢查、排尿排便、自理能力評(píng)分、疼痛評(píng)分(靜息痛與活動(dòng)痛)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、血栓(Caprini)評(píng)分、壓力性損傷(Braden)評(píng)分、肌力評(píng)估等;指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查。②術(shù)前l(fā) d,告知患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)前注意事項(xiàng),術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲;術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、備藥、備血及相關(guān)檢查報(bào)告打印;填寫(xiě)手術(shù)患者交接單;進(jìn)行心理護(hù)理,改善患者不良心理。③術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,輔助醫(yī)生完成手術(shù)治療。④術(shù)后密切觀察患者病情,執(zhí)行醫(yī)囑,做好基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上圍術(shù)期實(shí)施FTS理念指引下的臨床路徑干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)抬臀、踝泵、股四頭肌功能鍛煉;進(jìn)食高蛋白質(zhì)、含鐵、維生素、纖維素豐富飲食,飲水量2000 ml/d;采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,針對(duì)營(yíng)養(yǎng)欠佳患者給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。針對(duì)防跌倒、墜床、壓力性損傷、髖關(guān)節(jié)置換、FTS等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行健康教育。脈氧飽和度低于95%的患者,遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管低流量濕化吸氧3 L/min。關(guān)注患者疼痛與睡眠,對(duì)于入睡困難患者,及時(shí)通知醫(yī)生處理。對(duì)于疼痛評(píng)分>4分,合并心血管疾病不宜使用非甾體與阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛患者,與麻醉師聯(lián)系,實(shí)施髂筋膜下阻滯麻醉。

1.2.2.2 術(shù)日護(hù)理 術(shù)中注重體溫干預(yù),調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度適宜,術(shù)中保暖。術(shù)畢,返回病房后,關(guān)注體溫,評(píng)估無(wú)氣壓治療禁忌證,遵醫(yī)囑使用氣壓治療2 h,治療完成后,對(duì)患肢活動(dòng)、疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,若患者疼痛劇烈(VAS評(píng)分≥5分),則進(jìn)行帕瑞昔布40 mg肌內(nèi)注射12 h 1次,曲馬多50 mg口服12 h 1次。體位指導(dǎo):兩腿之間夾一個(gè)軟枕,椎管內(nèi)麻醉平臥6 h,6 h后床頭抬高30°;若術(shù)中使用氨甲環(huán)酸,術(shù)后2 h打開(kāi)引流管并觀察引流量,術(shù)后6 h評(píng)估引流量,引流量不多或引流管內(nèi)血清分離,遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成。飲食干預(yù):全麻清醒及椎管內(nèi)麻醉術(shù)后,無(wú)惡心嘔吐可先飲水、再進(jìn)食;有惡心嘔吐者,暫緩進(jìn)飲食,并遵醫(yī)囑用藥處理,進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,盡早恢復(fù)飲食;評(píng)估術(shù)中輸液量,控制輸液1500 ml,對(duì)于惡心嘔吐、出汗多、尿量少的體液不足患者,如無(wú)法進(jìn)飲,遵醫(yī)囑補(bǔ)液。評(píng)估是否存在譫妄發(fā)生危險(xiǎn)因素(認(rèn)知功能評(píng)估、慢性疼痛、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、睡眠剝奪、抑郁評(píng)估、功能體力狀態(tài)、視力、聽(tīng)力、用藥情況9項(xiàng)),針對(duì)危險(xiǎn)因素積極干預(yù)。責(zé)任護(hù)士每日觀察患者是否有譫妄的早期表現(xiàn)(意識(shí)模糊、注意力不集中),如發(fā)現(xiàn)異常,即采用4AT量表進(jìn)行評(píng)估,確定患者譫妄,及時(shí)去除誘因,采取綜合干預(yù)措施,如控制疼痛、減少用藥種類(lèi)、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境等。必要時(shí)使用藥物治療:小劑量氟哌啶醇或奧氮平口服每晚1次,單一用藥。

1.2.2.3 術(shù)后1～3 d護(hù)理 密切觀察病情;了解睡眠、疼痛、飲食、排便、功能鍛煉落實(shí)情況,有無(wú)譫妄的早期表現(xiàn);查看雙下肢之間是否夾軟枕。因手術(shù)留置導(dǎo)尿管患者,在膀胱充盈狀態(tài)下拔管,觀察排尿次數(shù)及量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。指導(dǎo)補(bǔ)充蛋白質(zhì):鼓勵(lì)進(jìn)高蛋白飲食,1.5～2.0 g/(kg·d);正常膳食以外補(bǔ)充蛋白粉(2～3次/d),必要時(shí)輸白蛋白,以糾正低蛋白血癥,選擇含鐵豐富食物,增加粗纖維。術(shù)后第2天,協(xié)助醫(yī)生拔除切口引流管及切口換藥;排除深靜脈血栓形成,指導(dǎo)患者行漸進(jìn)式彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天下午,指導(dǎo)患者行系帶鞋、下床三部曲、助行器的使用,評(píng)估患者病情,與醫(yī)生共同協(xié)助患者下床,并進(jìn)行相關(guān)安全指導(dǎo)。

1.2.2.4 術(shù)后3 d～離院護(hù)理 根據(jù)患者病情指導(dǎo)其每日下床活動(dòng)2次;床上行漸進(jìn)性彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng),每次30 min,2次/d;遵醫(yī)囑給予抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療和相關(guān)藥物知識(shí)指導(dǎo),觀察用藥后反應(yīng),并及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床恢復(fù)指標(biāo),包括疼痛緩解時(shí)間[視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分<3分]、引流量、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用Mayo髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,該評(píng)分系統(tǒng)主要包括疼痛(0～40分)、功能(0～20分)、運(yùn)動(dòng)和肌力(0～20分)3個(gè)維度,量表總分80分,分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好,該量表Cronbach′s α為0.818[5]。③比較兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率,包括壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、譫妄、泌尿系感染、跌倒、非計(jì)劃拔管。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

用人工髖關(guān)節(jié)替換患者損傷的髖關(guān)節(jié),可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常生理結(jié)構(gòu),但術(shù)后患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,以促進(jìn)患者功能盡快恢復(fù)。相關(guān)研究指出,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)需要進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月～1年的訓(xùn)練。現(xiàn)階段,臨床接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者以老年居多,其各項(xiàng)生理機(jī)能均存在一定程度的降低,加之手術(shù)創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)耐受降低等原因,導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)周期延長(zhǎng)[6-7]。鑒于此,如何加速老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)已成為臨床工作重點(diǎn)。臨床常規(guī)護(hù)理措施在輔助疾病治療方面具有理想效果,但是其促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后康復(fù)方面限制頗多。有研究提出:傳統(tǒng)護(hù)理模式下術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、缺乏科學(xué)鍛煉指導(dǎo)等是導(dǎo)致老年患者術(shù)后恢復(fù)周期延長(zhǎng)的主要原因;而恢復(fù)效果不佳又會(huì)導(dǎo)致患者治療、鍛煉積極性降低,進(jìn)一步阻礙機(jī)體功能恢復(fù),形成惡性循環(huán)[8-9]。

FTS理念貫穿圍術(shù)期,主張對(duì)手術(shù)相關(guān)的麻醉學(xué)、疼痛學(xué)、外科手術(shù)學(xué)、康復(fù)學(xué)等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行整合,對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行強(qiáng)化、優(yōu)化,以達(dá)到降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者早期康復(fù)的目的。護(hù)理內(nèi)容主要包括:強(qiáng)化術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中細(xì)致操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)鍛煉等[10-11]。傳統(tǒng)護(hù)理模式要求患者術(shù)后6 h進(jìn)食,但老年患者常合并程度不一的消化系統(tǒng)功能減退情況,并且在麻醉藥物的影響下,腸麻痹等發(fā)生率較高,因此其術(shù)后腸道功能恢復(fù)較慢,在阻礙機(jī)體功能恢復(fù)的同時(shí)可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足[12-13]。針對(duì)上述情況,本研究為降低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者機(jī)體功能恢復(fù)的影響,術(shù)前即對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不佳患者采取針對(duì)性的改善措施,調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu);在患者麻醉清醒后無(wú)惡心嘔吐的前提下即鼓勵(lì)其飲水,無(wú)不適反應(yīng)后進(jìn)食,刺激分泌消化液以及腸道蠕動(dòng),可促進(jìn)腸道功能盡快恢復(fù),改善營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)有利[14]。

本研究在患者接受手術(shù)治療前即開(kāi)始進(jìn)行下肢功能鍛煉,一方面使患者提前掌握功能鍛煉正確方法,另一方面對(duì)于提高患者運(yùn)動(dòng)耐受力、手術(shù)耐受具有一定幫助。術(shù)后早期(1～2 d)及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度,采取針對(duì)性干預(yù)手段(注意力轉(zhuǎn)移、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用),可有效減輕患者疼痛程度,同時(shí)降低對(duì)患者康復(fù)鍛煉的限制;進(jìn)行床上彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng),以降低下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn),提高患者運(yùn)動(dòng)耐受情況,為患者早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。本研究術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者行系帶鞋、下床三部曲、助行器行走等鍛煉,不僅可降低壓力性損傷、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還可促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù),而機(jī)體功能改善可進(jìn)一步提高患者康復(fù)鍛煉的積極性,形成良性循環(huán)。相關(guān)研究指出,術(shù)后譫妄的發(fā)生與術(shù)中低體溫具有明顯關(guān)聯(lián),術(shù)中低體溫可降低患者代謝水平,進(jìn)而影響麻醉藥物在體內(nèi)的代謝周期,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生譫妄[15]。本研究注重患者術(shù)中體溫護(hù)理,維持其正常的代謝水平,提高麻醉藥物代謝速率;術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估有無(wú)譫妄,及時(shí)去除誘因,可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組疼痛緩解時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),引流量少于對(duì)照組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01);表明FTS理念指導(dǎo)下的臨床護(hù)理路徑可促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)。

綜上所述,FTS理念指引下臨床路徑可縮短老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)周期,提高髖關(guān)節(jié)功能水平,降低并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率,具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。