陳婕寧,范琳琳,邱艷紅

(常熟市中醫(yī)院 江蘇常熟215500)

低體溫是手術(shù)患者在術(shù)中麻醉藥物、沖洗液溫度、消毒、輸液等作用下發(fā)生的常見并發(fā)癥[1]。低體溫患者散熱快且產(chǎn)熱較少,核心體溫表現(xiàn)為階梯式下降,造成機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動等一系列不良反應(yīng),影響手術(shù)效果及預(yù)后康復(fù)[2]。王朝陽等[3]研究表明,胸腔鏡手術(shù)范圍因腔鏡置入影響會相對干燥,體液蒸發(fā)速度較快,易引發(fā)大量熱量流失出現(xiàn)低體溫。同時,胸腔鏡手術(shù)患者多取側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù),術(shù)中皮膚暴露面積較大,進(jìn)一步提高低體溫風(fēng)險。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明,在全部胸腔鏡手術(shù)患者中,超過60%出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫[4]。因此,科學(xué)、合理的體溫干預(yù)流程在胸腔鏡手術(shù)患者中非常必要?；诖?為提高我院胸腔鏡手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量和圍術(shù)期安全性,本研究將手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用于臨床,并取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),整群抽樣篩選2018年1月1日～2019年12月31日行胸腔鏡手術(shù)患者90例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①具備胸腔鏡手術(shù)指征[5]并接受該手術(shù)治療者;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[6]為2～3級者;③全身麻醉下手術(shù)治療;④預(yù)計手術(shù)時間2～6 h者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有胸部手術(shù)史者;②存在手術(shù)禁忌證者;③合并凝血功能異常或既往深靜脈血栓形成史者;④合并意識、精神障礙無法配合研究者。按照信封法將患者分為參考組和研究組各45例。參考組男25例、女20例,年齡29～75(41.25±4.50)歲;手術(shù)類型:肺癌根治術(shù)30例,食管癌根治術(shù)12例,縱隔腫瘤切除術(shù)3例。研究組男23例、女22例,年齡31～75(41.73±4.26)歲;手術(shù)類型:肺癌根治術(shù)28例,食管癌根治術(shù)13例,縱隔腫瘤切除術(shù)4例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者均在自愿參與的前提下簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 制訂方案 ①成立干預(yù)小組,由1名手術(shù)室護(hù)士長、1名護(hù)理部主任、3名手術(shù)室?？谱o(hù)士及1名研究生共同成立手術(shù)室亞專科體溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程干預(yù)小組,負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢、方案構(gòu)建和干預(yù)措施實(shí)施。②文獻(xiàn)查詢,在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)、PubMed、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫檢索2000-2017年關(guān)于胸腔鏡手術(shù)患者體溫保護(hù)現(xiàn)況與干預(yù)措施的文獻(xiàn),結(jié)合患者實(shí)際情況初步構(gòu)建手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。③管理流程完善,咨詢2名手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)超過20年、具備高級職稱的手術(shù)室護(hù)理專家,采用問卷調(diào)查的方式修訂、評議構(gòu)建的護(hù)理流程,完善手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案。

1.2.2 干預(yù)實(shí)施 參考組采取常規(guī)胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期體溫保護(hù)方案,研究組制訂手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程,具體如下。①術(shù)前等待期準(zhǔn)備好充氣加熱毯、手術(shù)所需輸液內(nèi)容物并加熱。②提前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至25 ℃左右,患者進(jìn)入手術(shù)室后即給予加溫毯保溫,評估患者低體溫風(fēng)險,根據(jù)評分設(shè)置加熱毯溫度參數(shù);沖洗液、輸液內(nèi)容物均經(jīng)水域加熱至37 ℃左右后方可對患者進(jìn)行處理,使用血液加溫儀加溫血液。③密切觀察手術(shù)過程中患者體溫動態(tài)變化情況,根據(jù)和核心體溫不斷調(diào)節(jié)加溫毯溫度參數(shù)。④手術(shù)結(jié)束后,麻醉期持續(xù)給予患者37 ℃液體輸入和充氣式加溫毯保溫干預(yù)。兩組各時段具體干預(yù)措施,見表1。

表1 兩組各時段具體干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo) ①核心體溫:入室時、其他時刻分別采用鼓膜溫測量儀、膀胱溫度測量患者核心體溫,統(tǒng)計入室、插管、手術(shù)開始、手術(shù)30～120 min、手術(shù)結(jié)束各時間兩組核心體溫情況并比較。②不良事件發(fā)生率:記錄兩組術(shù)后低體溫、寒戰(zhàn)、低氧血癥、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生情況,比較組間發(fā)生率差異。③臨床指標(biāo):記錄兩組術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時間及術(shù)后蘇醒時間,比較各項(xiàng)臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點(diǎn)核心體溫比較 見表2。

表2 兩組各時間點(diǎn)核心體溫比較

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢,目前在胸外科多種疾病中得以廣泛應(yīng)用[7]。然而,胸腔鏡手術(shù)多在全麻狀態(tài)下進(jìn)行,且患者胸部暴露范圍較大,容易發(fā)生低體溫,影響手術(shù)效果。國外一項(xiàng)研究指出,胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率為40%～80%,產(chǎn)熱低、散熱快、室溫低、反復(fù)沖洗、輸液、輸血等操作均是導(dǎo)致低體溫發(fā)生的主要影響因素,上述原因均可能破壞機(jī)體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng),繼而出現(xiàn)不良反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)合文獻(xiàn)回顧法和專家調(diào)查法,了解國內(nèi)外胸腔鏡手術(shù)患者低體溫保護(hù)相關(guān)護(hù)理研究現(xiàn)況,結(jié)合我院患者實(shí)際特點(diǎn)和需求,制訂完善、科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程,手術(shù)室護(hù)理專家的參與和糾正使得本方案更具可靠性。總結(jié)既往相關(guān)文獻(xiàn),分析手術(shù)患者低體溫可能造成如下傷害:①免疫功能受損,低溫過低會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞釋放受抑制,降低局部皮膚血流量和供氧,提高切口、機(jī)體感染風(fēng)險[9];②降低代謝,低體溫導(dǎo)致麻醉藥物代謝速度變慢,在體內(nèi)累積影響患者術(shù)后蘇醒[10];③凝血功能障礙,低體溫會降低血小板、凝血因子數(shù)量,對機(jī)體凝血功能產(chǎn)生抑制作用,從而導(dǎo)致凝血功能障礙,影響機(jī)體康復(fù)[11]。因此,本研究將手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程用于胸腔鏡手術(shù)患者,根據(jù)圍術(shù)期各時間點(diǎn)對保溫干預(yù)措施進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化,強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)中執(zhí)行關(guān)鍵點(diǎn)和要點(diǎn),指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士具體操作,具備較強(qiáng)臨床可行性和實(shí)用性。

本研究結(jié)果表明,手術(shù)開始、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min時,研究組核心體溫均高于參考組(P<0.05),其余時間兩組核心體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);研究組不良事件總發(fā)生率低于參考組(P<0.05)。提示手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程能夠有效維持胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫水平穩(wěn)定,從而降低術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險,有利于提升預(yù)后。分析原因可能為以下幾點(diǎn):①患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)措施得到持續(xù)有效的體溫管理,通過液體輸入、充氣毯加溫等措施保持患者體溫穩(wěn)定,避免了保溫方式改變對體溫造成的不良影響[12]。②手術(shù)室事先預(yù)熱、沖洗液等液體加熱從根本上降低環(huán)境因素對患者體溫水平產(chǎn)生的不利影響,有效避免了患者因輸液、輸血等操作導(dǎo)致的熱量流失,保持體溫水平穩(wěn)定[13]。③術(shù)中以患者低體溫風(fēng)險評分為依據(jù)給予患者保溫毯參數(shù)選擇,保證了保溫方案的針對性和個性化,彌補(bǔ)了常規(guī)統(tǒng)一保溫方案對患者造成的過度保溫和保溫不足,具備專科化優(yōu)勢[14]。④持續(xù)性體溫監(jiān)測、動態(tài)調(diào)節(jié)加溫毯參數(shù)保證患者保溫措施滿足術(shù)中需求,動態(tài)維持術(shù)中各時間下體溫恒定,避免體溫大幅度波動,從而降低了低體溫、寒戰(zhàn)等不良事件發(fā)生風(fēng)險,提高手術(shù)安全性。同時,低體溫還會導(dǎo)致麻醉藥物代謝時間延長,患者術(shù)后在麻醉藥物作用下蘇醒不及時,影響機(jī)體康復(fù)?？茖W(xué)、合理的體溫管理措施能夠加快藥物代謝、平衡體溫調(diào)節(jié)中樞。本研究對患者實(shí)施手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程,結(jié)果顯示,研究組蘇醒時間、手術(shù)時間均短于參考組(P<0.05),兩組輸液量、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與相關(guān)研究[15]結(jié)果類似。提示手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程可有效促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒,通過術(shù)中體溫水平維持保證手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述,手術(shù)室亞?？企w溫保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程在胸腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用價值較高,能夠有效維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定,有利于促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,值得推廣應(yīng)用。