于振燕,傅慧燕,馮 萍,張 麗,高菲菲

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

保留灌腸是臨床常用的一種治療方法,即將藥物灌入到直腸或結(jié)腸內(nèi),由腸黏膜吸收發(fā)揮藥物治療效果,在嬰幼兒常見疾病的診斷和治療中常用[1]。嬰幼兒在接受檢查和治療前,多表現(xiàn)為哭鬧和煩躁不安,需鎮(zhèn)靜后才能順利完成檢查和治療,水合氯醛是兒科常用的鎮(zhèn)靜藥物,多采用保留灌腸給藥,也是目前臨床進(jìn)行兒科輔助檢查前的一種常用且有效的鎮(zhèn)靜方法。傳統(tǒng)保留灌腸中所使用的方案,藥物易對(duì)直腸壁感受器產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)排便反射,藥液容易隨大便排出,導(dǎo)致鎮(zhèn)靜失敗[2-3]。相關(guān)研究表明,合理有效地護(hù)理干預(yù)能夠提高灌腸安全性與成功率,確保灌腸得以順利進(jìn)行[4]。綜合性干預(yù)措施是護(hù)理人員通過(guò)密切觀察患兒情況、改變患兒保留灌腸期間的環(huán)抱方式、調(diào)整患兒心理狀態(tài)、擠壓方法和灌腸管插入深度減少水合氯醛的排出等方式,為患兒提供合理有效的護(hù)理服務(wù),提高小兒水合氯醛保留灌腸的有效性。本研究選取我院門診就診的60例患兒,探討綜合性干預(yù)措施在其保留灌腸中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2022年4月1日～10月31日在我院門診就診且需輔助檢查的患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①輔助檢查前醫(yī)生開具水合氯醛保留灌腸醫(yī)囑;②患兒無(wú)腹瀉及大便失禁;③照顧者有一定理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):①直腸手術(shù)及其他不宜行保留灌腸;②水合氯醛過(guò)敏;③腸道感染;④外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)方式分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男18例、女12例,年齡:<1歲7例、≥1歲23例;檢查項(xiàng)目:B超8例,腦電圖1例,CT 11例,MRI 7例,聽力測(cè)試2例,肺功能1例。對(duì)照組男20例、女10例,年齡:<1歲3例、≥1歲27例;檢查項(xiàng)目:B超5例,腦電圖2例,CT 15例,MRI 4例,聽力測(cè)試1例,肺功能3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組患兒所用藥物均為 10%水合氯醛灌腸液,劑量為0.5 ml/kg,極限劑量為每次1 g。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)保留灌腸法。保持室內(nèi)空氣新鮮,溫度、濕度適宜,對(duì)家屬實(shí)施健康教育,做好患兒情緒安撫工作;指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒取左側(cè)臥位、屈膝,操作者按醫(yī)囑抽取藥物,潤(rùn)滑肛管前端,將肛管輕輕插入肛門,插入深度:嬰兒2.5～4.0 cm、幼兒5.0～7.5 cm,注入藥物,待肛管拔出時(shí),立即將患兒雙側(cè)臀部向中間擠壓10 min以上,輕拍患兒入睡。

1.2.2 觀察組 實(shí)施綜合性干預(yù)措施,具體如下。①成立小組:成立綜合護(hù)理小組,對(duì)小組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn),要求小組成員充分掌握保留灌腸中的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等。詳細(xì)搜集患兒資料,包含飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣及大小便習(xí)慣等,從而針對(duì)性制訂灌腸計(jì)劃。②健康教育:首先對(duì)患兒生活方式進(jìn)行綜合評(píng)估,通過(guò)與家屬進(jìn)行溝通交流,了解患兒生活習(xí)慣,從而根據(jù)其實(shí)際情況,有針對(duì)性地制訂合理健康教育方案,結(jié)合其多方面情況,實(shí)施健康教育,告知家屬實(shí)施保留灌腸的目的、意義及對(duì)患兒疾病診斷的重要性與必要性,詳細(xì)介紹保留灌腸的操作方法,使家屬對(duì)該治療方式有一定認(rèn)知與了解。播放童趣化健康教育卡通視頻,增強(qiáng)健康教育的效果,同時(shí)可通過(guò)卡通視頻激發(fā)患兒的好奇心,轉(zhuǎn)移患兒注意力。選擇患兒喜歡的毛絨玩偶,演示灌腸的方法與流程,并在整個(gè)過(guò)程中對(duì)患兒的心理狀態(tài)變化予以密切觀察,激發(fā)患兒勇于面對(duì)灌腸的心理,其告知患兒整個(gè)操作過(guò)程沒有疼痛,以緩解其緊張情緒。③心理指導(dǎo):在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)前,應(yīng)與患兒建立良好溝通,這也是灌腸能否成功的重要環(huán)節(jié)。對(duì)年齡較小的嬰兒,可通過(guò)撫觸等方式建立良好的關(guān)系,增強(qiáng)患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感;對(duì)年齡較大的幼兒,則適當(dāng)通過(guò)語(yǔ)言交流獲取患兒的好感,從而降低患兒的恐懼感,達(dá)到良好心理暗示的作用效果,便于實(shí)施各項(xiàng)操作;實(shí)施心理干預(yù)與指導(dǎo)的同時(shí),向患兒及家屬傳達(dá)灌腸相關(guān)知識(shí),使其可以配合操作,介紹成功案例,以緩解患兒及家屬在面臨灌腸時(shí)產(chǎn)生的緊張、焦慮等負(fù)性情緒,從而增強(qiáng)患兒灌腸成功的信心,不斷拉近醫(yī)護(hù)人員與患兒及家屬的距離,促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系發(fā)展[5]。④灌腸護(hù)理:充分考慮嬰幼兒腸道特殊性,采取專用的、質(zhì)地柔軟的肛門管,最大限度降低對(duì)腸道的刺激;灌腸過(guò)程中由患兒母親以哺乳的姿勢(shì)環(huán)抱患兒于右臂上,臀部抬高10°～30°,操作者按醫(yī)囑抽取藥物,潤(rùn)滑肛門管前端,將肛門管輕輕插入患兒肛門10 cm,緩慢注入藥物,待肛門管即將拔出時(shí),立即使用備好的紙巾用示指按住肛門,輕輕按揉,保持10 min以上,輕拍患兒入睡。護(hù)理人員在操作過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔,對(duì)存在哭鬧現(xiàn)象的患兒,可以適當(dāng)借助玩偶、玩具等分散其注意力,并調(diào)整藥劑溫度,以降低患兒應(yīng)激反應(yīng),可將藥劑溫度進(jìn)行適當(dāng)加熱,保持36～38 ℃,并遵醫(yī)囑應(yīng)用生理鹽水對(duì)藥液進(jìn)行稀釋,以減少藥物對(duì)患兒消化系統(tǒng)黏膜的損傷與刺激。灌腸結(jié)束后,指導(dǎo)患兒家屬繼續(xù)環(huán)抱患兒10 min以上,以減少患兒哭鬧,避免灌腸液的排出,觀察患兒生命體征變化,視患兒入睡情況指導(dǎo)家屬及時(shí)完成各項(xiàng)檢查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①平均哭鬧時(shí)間:灌腸后觀察并記錄患兒哭鬧到安靜的時(shí)間。②平均入睡時(shí)間:灌腸后從肛門管拔出開始計(jì)時(shí)到患兒四肢松軟,安靜入睡為止。③輔助檢查一次成功率:輔助檢查一次成功率(%)=輔助檢查一次成功例數(shù)/輔助檢查總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組灌腸后患兒哭鬧時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組灌腸后患兒哭鬧時(shí)間比較(例)

2.2 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間比較(例)

2.3 兩組保留灌腸后輔助檢查一次成功率比較 見表3。

表3 兩組保留灌腸后輔助檢查一次成功率比較[例(%)]

3 討論

大多數(shù)嬰幼兒在接受檢查和治療前,對(duì)醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員和檢查儀器感到害怕和恐懼,表現(xiàn)為哭鬧和煩躁不安,只有在鎮(zhèn)靜后才能順利完成各項(xiàng)檢查和治療。水合氯醛是兒科常用的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥物,吸收迅速,醒后無(wú)不適[6];其脂溶性高,易透過(guò)血腦屏障,患者吸收快,起效快,可維持4～6 h,相比其他麻醉及鎮(zhèn)靜藥物更安全、方便[7]。但因藥物微苦,對(duì)胃腸道有刺激性,口服給藥時(shí)極易引起患兒哭鬧、嘔吐,嚴(yán)重者致嗆咳甚至窒息。灌腸操作簡(jiǎn)便、痛苦小,易被患兒和家屬接受,合作性好;但藥物對(duì)直腸壁感受器產(chǎn)生刺激,導(dǎo)致患兒產(chǎn)生便意,藥液容易隨大便排出,導(dǎo)致鎮(zhèn)靜失敗[8]。鎮(zhèn)靜失敗存在很多弊端:重復(fù)給藥不易計(jì)算損失的藥量,增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家屬焦慮、不滿,還會(huì)增加護(hù)士工作量,延長(zhǎng)患兒檢查前的準(zhǔn)備時(shí)間。本研究針對(duì)需要保留灌腸的嬰幼兒,改變嬰幼兒保留灌腸期間的環(huán)抱方式、擠壓方法和灌腸管插入深度減少水合氯醛的排出,提高小兒水合氯醛保留灌腸的有效性。

本研究結(jié)果顯示,觀察組灌腸后患兒哭鬧時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明綜合性干預(yù)措施能夠有效縮短嬰幼兒保留灌腸后哭鬧時(shí)間,也表明應(yīng)用水合氯醛進(jìn)行保留灌腸,可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果。分析原因,由于藥物刺激和體位不舒適,患兒易哭鬧,患兒哭鬧時(shí)腹壓增大,往往導(dǎo)致藥液外溢,影響鎮(zhèn)靜的效果[9]。本研究采取家屬環(huán)抱、安撫患兒的方式,減少患兒哭鬧時(shí)間,減輕患兒腹部壓力,防止藥液排出。本研究在實(shí)施灌腸前,充分了解患兒實(shí)際情況,包括飲食及睡眠規(guī)律、腸道情況等,通過(guò)多項(xiàng)干預(yù)措施,最大限度降低對(duì)患兒腸道的刺激,減少患兒不適,提高患兒耐受性;通過(guò)為患兒調(diào)整體位,減少了灌腸液外溢的發(fā)生率,通過(guò)家屬積極配合,充分安撫了患兒情緒。臨床中常因插管深度不足導(dǎo)致灌腸液滯留在患兒的直腸下段,刺激直腸內(nèi)的排便感受器,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)排便反應(yīng),縮短了藥液保留時(shí)間,不能順利地完成各項(xiàng)檢查[10]。本研究根據(jù)患兒情況,采取專用的、質(zhì)地柔軟的肛門管,減少對(duì)腸道的刺激,并將插入深度增加至10 cm,確保藥液能夠充分吸收,更好地發(fā)揮了鎮(zhèn)靜的作用,縮短了患兒哭鬧時(shí)間[11]。并且在護(hù)理過(guò)程中,護(hù)理人員保持動(dòng)作輕柔,有效避免了對(duì)患兒機(jī)體產(chǎn)生的刺激,同時(shí)通過(guò)提高藥液溫度等方式,促進(jìn)藥液盡快發(fā)揮作用效果,使水合氯醛能夠快速還原為三氯乙醇,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抑制作用,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜與催眠的效果,使患兒能夠接近生理睡眠狀態(tài),降低醒后不適感[12]。

本研究結(jié)果可知,觀察組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明綜合性干預(yù)措施能夠提高嬰幼兒保留灌腸中鎮(zhèn)靜起效時(shí)間。分析原因,傳統(tǒng)水合氯醛保留灌腸是通過(guò)直腸給藥法,促使腸道黏膜迅速吸收藥物,以發(fā)揮藥物的治療效果,由于插入的深度不夠,只能保證藥物到達(dá)直腸下端,可能引發(fā)排便反射導(dǎo)致藥液漏出,對(duì)鎮(zhèn)靜及治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。此外,本研究采取家屬環(huán)抱聯(lián)合增加插入深度,使嬰幼兒能夠在實(shí)施水合氯醛保留灌腸過(guò)程中保持頭低臀高位,從而有效避免了藥液回流的發(fā)生,使藥液可以順利進(jìn)入結(jié)腸中,降低了藥液對(duì)嬰幼兒直腸部位產(chǎn)生的刺激,避免藥液發(fā)生外溢的情況,提高了鎮(zhèn)靜的效果[13]。水合氯醛有一定的抗驚厥、催眠及鎮(zhèn)靜的作用效果,且該藥物藥效時(shí)間較長(zhǎng)且起效較快,通過(guò)口腔/腸道進(jìn)入患兒體內(nèi),能夠被肝臟代謝,其效果接近于生理睡眠,且藥效相對(duì)溫和,在臨床中無(wú)不良反應(yīng),可以達(dá)到快速鎮(zhèn)靜的作用效果[14]。此外,在臨床中發(fā)現(xiàn),由兩側(cè)向中間擠壓的方式,灌腸液及大便會(huì)從擠壓部位上下方向漏出,而通過(guò)示指用紙巾頂住肛門的方式能直接有效增加患兒排便的阻力,加以按揉,減少局部藥液及灌腸刺激引發(fā)的不適,從而減少患兒的排便反應(yīng),延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間。

本研究結(jié)果可知,觀察組保留灌腸后輔助檢查的一次成功率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明綜合性干預(yù)措施能夠提高嬰幼兒保留灌腸后輔助檢查的一次成功率。分析原因,小兒直腸的長(zhǎng)度為5～7 cm[15],本研究根據(jù)小兒生長(zhǎng)發(fā)育及直腸肛門解剖特點(diǎn),將插入深度增加至10 cm,此時(shí)肛門管的末端可達(dá)乙狀結(jié)腸,乙狀結(jié)腸的容量大,使滯留于直腸的藥液量減少,不容易刺激直腸產(chǎn)生便意,從而提高保留灌腸的有效性,提高了輔助檢查的一次成功率。此外,本研究在對(duì)患兒進(jìn)行灌腸時(shí),保持臀高頭低臥位,將患兒臀高抬高10°～30°,使乙狀結(jié)腸處于較低水平,液體由重力作用進(jìn)入乙狀結(jié)腸,有效減少了灌腸液對(duì)直腸壁的直接刺激[16]。同時(shí),臀高頭低臥位時(shí)肛門位置高,便于灌腸液的保留。

本研究結(jié)果可以證實(shí),綜合性干預(yù)在嬰幼兒保留灌腸護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著,其護(hù)理模式體現(xiàn)在以下幾方面:①綜合性干預(yù)為嬰幼兒提供了完整且連續(xù)性的干預(yù)方案,護(hù)理人員能夠嚴(yán)格按照水合氯醛保留灌腸相關(guān)操作要求,實(shí)施全面護(hù)理干預(yù)與支持,既滿足了家屬對(duì)灌腸治療的個(gè)性化訴求,又可以有效降低患兒在實(shí)施保留灌腸期間的不適感,充分緩解了患兒及家屬的負(fù)性情緒,比常規(guī)護(hù)理模式更能取得滿意效果。②綜合性干預(yù)措施改變了以往單一的護(hù)理模式,在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中,護(hù)理人員積極鼓勵(lì)家屬參與其中,不但滿足了家屬參與患兒治療與管理的希望,還可有效降低外部環(huán)境以及醫(yī)療行為對(duì)患兒產(chǎn)生的影響,提高護(hù)理工作效率,有效縮短嬰幼兒保留灌腸后哭鬧時(shí)間,提高嬰幼兒保留灌腸中鎮(zhèn)靜起效時(shí)間,便于患兒及早接受檢查,提高嬰幼兒保留灌腸后輔助檢查的一次成功率。

綜上所述,采用改變保留灌腸期間的環(huán)抱方式,可幫助患兒鎮(zhèn)靜;增加灌腸管插入深和保持頭低足高位,使藥物達(dá)到乙狀結(jié)腸部位,避免了藥液存留于直腸中,刺激直腸壁引起排便反射;同時(shí)用示指按壓并輕柔的擠壓方法,可有效減少藥物和灌腸對(duì)直腸的刺激,減輕患兒的排便反射。該方法實(shí)用性強(qiáng),操作簡(jiǎn)便,安全性高,家屬易于接受,值得推廣。