郭 雪,魏 斌,李亞力,金 鋒

(山東大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心 山東濟(jì)南250100)

2020年世界衛(wèi)生組織發(fā)布GLOBOCAN數(shù)據(jù)顯示,肺癌為全球發(fā)病率位居第二位、致死率位居第一位的腫瘤,也是我國(guó)總體發(fā)病率和病死率均較高的惡性腫瘤[1-2]?；熓欠伟┚C合治療中處于基石地位的重要治療手段[3]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其留置時(shí)間長(zhǎng)、操作便捷、保護(hù)血管、減少反復(fù)穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于需要化療的肺癌患者治療中。但相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較高,據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示,PICC并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%～40.0%[4-7]。PICC導(dǎo)管置入后,其維護(hù)與導(dǎo)管的管理需要護(hù)患雙方共同參與,尤其在患者化療間歇居家康復(fù)期,由患者主導(dǎo)管道維護(hù),患者自我管理能力直接影響到PICC導(dǎo)管的留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等,也與其預(yù)后及生存質(zhì)量密切相關(guān)。相關(guān)研究借助互聯(lián)網(wǎng)、微信平臺(tái)等,探索PICC置管患者延伸護(hù)理服務(wù)與健康教育,取得一定成效,但是也發(fā)現(xiàn)僅僅依靠互聯(lián)網(wǎng)線(xiàn)上系統(tǒng),不能完全解決患者自我管理主觀(guān)能動(dòng)性欠缺等問(wèn)題[8-10]?？缋碚撃Ｐ?TTM)即改變患者的個(gè)體行為,劃分不同階段,研究者為患者提供相應(yīng)階段改變行為的支持方法和策略。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談(MI)即幫助患者發(fā)現(xiàn)、克服自身矛盾的心理,強(qiáng)調(diào)自身行為的改變動(dòng)機(jī)[11-12]。兩種理論模型在糖尿病、高血壓、癌癥等慢性病患者健康行為轉(zhuǎn)變的應(yīng)用中有較好效果[13-14]。因此,本研究嘗試將TTM聯(lián)合MI應(yīng)用于肺癌患者PICC導(dǎo)管健康行為的自我管理,以期探討其臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽取山東省某三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2021年1月1日～12月31日收治的肺癌確診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理學(xué)診斷為肺癌者;②年齡≥18歲,預(yù)計(jì)生存及治療時(shí)間超過(guò)6個(gè)月者;③符合化療指征,行周期性化療者;④首次行PICC超聲引導(dǎo)下改良Seldinger置管術(shù),同一品牌導(dǎo)管且保留3個(gè)月以上,治療間歇期帶PICC管出院者;⑤意識(shí)清楚,可正常交流,有一定學(xué)習(xí)能力者;⑥簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他腫瘤者;②有血栓史、上腔靜脈壓迫綜合征或合并凝血功能障礙等;③伴有其他嚴(yán)重肝、腎、心臟等其他系統(tǒng)疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①死亡患者;②隨訪(fǎng)期間未完成干預(yù)、數(shù)據(jù)收集者;③研究期間要求退出者。最終84例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組各42例。對(duì)照組男24例、女18例,年齡(57.53±6.32)歲;病理類(lèi)型:腺癌30例,鱗癌7例,大細(xì)胞癌1例,其他4例;受教育程度:本科及以上5例,專(zhuān)科及高中9例,初中及以下28例;居住地:市區(qū)9例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例,農(nóng)村21例;置管位置:貴要靜脈31例,肘正中靜脈7例,頭靜脈4例。觀(guān)察組男25例、女17例,年齡(59.53±7.03)歲;病理類(lèi)型:腺癌31例,鱗癌7例,大細(xì)胞癌1例,其他類(lèi)型3例;受教育程度:本科及以上6例,專(zhuān)科及高中7例,初中及以下29例;居住地:市區(qū)11例,鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例,農(nóng)村19例;置管位置:貴要靜脈32例,肘正中靜脈5例,頭靜脈5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào):2020XKYYEC-59)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 遵循常規(guī)PICC置管護(hù)理常規(guī)。置管后完成導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè),包括患者和導(dǎo)管基本信息;置管后24 h內(nèi)和出院前由PICC專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行2次一對(duì)一健康教育,告知科室聯(lián)系方式、醫(yī)院網(wǎng)站、公眾號(hào)等,方便患者咨詢(xún)以及獲取延續(xù)護(hù)理信息。出院后12個(gè)周內(nèi),每2周進(jìn)行1次隨訪(fǎng)干預(yù),共6次,隨訪(fǎng)方式為電話(huà)、微信或就診時(shí)面對(duì)面交流等。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用TTM聯(lián)合MI干預(yù)法,具體如下。

1.2.2.1 組建干預(yù)小組 成立TTM聯(lián)合MI干預(yù)小組,成員9名。呼吸腫瘤專(zhuān)業(yè)副主任醫(yī)師2名,負(fù)責(zé)患者疾病和診療方案相關(guān)問(wèn)題處理;心理咨詢(xún)師1名,負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員TTM和MI理論內(nèi)涵、特點(diǎn)、實(shí)施步驟、溝通技巧等,參與構(gòu)建及修訂干預(yù)方案;PICC專(zhuān)科護(hù)士6名(均獲得省級(jí)及以上PICC專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)、主管護(hù)師及以上職稱(chēng),從事呼吸及腫瘤專(zhuān)業(yè)3年以上),其中碩士研究生2名,負(fù)責(zé)資料整理及文獻(xiàn)檢索,與小組成員共同討論形成“TTM聯(lián)合MI”護(hù)理干預(yù)方案(見(jiàn)表1),制作PICC置管、維護(hù)、功能鍛煉、異常情況觀(guān)察處理等相關(guān)圖文、音頻、視頻資料[15-17],定期進(jìn)行微信群與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)更新,其他4名PICC專(zhuān)科護(hù)士具體實(shí)施干預(yù)方案,提供PICC延續(xù)護(hù)理服務(wù)、并發(fā)癥觀(guān)察和處理、醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家聯(lián)絡(luò)咨詢(xún)等。

表1 肺癌留置PICC導(dǎo)管患者跨理論模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)訪(fǎng)談護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù)過(guò)程 遵循干預(yù)方案,由干預(yù)小組成員實(shí)施8次一對(duì)一護(hù)理干預(yù),每次30～45 min,時(shí)間節(jié)點(diǎn)同對(duì)照組。每次干預(yù)前評(píng)估患者實(shí)際狀態(tài),依據(jù)TTM理論定義其行為階段,不同階段匹配相應(yīng)健康教育方案以及動(dòng)機(jī)訪(fǎng)談干預(yù)策略技術(shù)。干預(yù)后,重新評(píng)估患者行為改變所處階段,同時(shí)預(yù)約下一次干預(yù)時(shí)間和地點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①腫瘤患者PICC自我管理能力評(píng)分量表(CPPSM):由劉春麗[18]于2012年編制,包括導(dǎo)管日常觀(guān)察、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管維護(hù)依從性、異常情況處理、導(dǎo)管相關(guān)信息獲取、帶管運(yùn)動(dòng)、帶管日常生活7個(gè)維度,共35個(gè)條目。使用Likert 5級(jí)評(píng)分法,由“完全沒(méi)有做到”到 “完全做到”計(jì)1～5分,總分35～175分,得分越高表明患者PICC自我管理能力越高。量表內(nèi)容效度為0.922,重測(cè)信度0.933,Cronbach′s α為0.904。②腫瘤患者自我管理效能評(píng)分量表(SUPPH):由錢(qián)會(huì)娟等[19]于2011年漢化,包括自我減壓、自我決策、正性態(tài)度3個(gè)維度,共28個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“沒(méi)有信心”到“非常有信心”計(jì)l～5分,得分范圍28～140分,得分越高表明患者自我護(hù)理信心越強(qiáng)。量表Cronbach′s α為0.849～0.970,Guttman折半系數(shù)0.803～0.937。③PICC相關(guān)并發(fā)癥:參照“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”“2021版INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”“臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)”[14-17]自行設(shè)計(jì),用于判斷PICC導(dǎo)管并發(fā)癥。

1.4 資料收集 小組成員于干預(yù)前、干預(yù)后(出院12周),收集兩組CPPSM、SUPPH問(wèn)卷評(píng)分,隨訪(fǎng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)記錄PICC導(dǎo)管并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸。統(tǒng)一使用指導(dǎo)語(yǔ),對(duì)患者解釋說(shuō)明量表內(nèi)容和填寫(xiě)注意事項(xiàng),回收時(shí)檢查問(wèn)卷是否填寫(xiě)完整,有條目缺項(xiàng)者及時(shí)補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CPPSM評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CPPSM評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后SUPPH評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SUPPH評(píng)分比較(分,

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

3.1 提高肺癌患者PICC自我管理能力 結(jié)果顯示,常規(guī)護(hù)理和“TTM聯(lián)合MI”護(hù)理干預(yù)模式都能不同程度地提高肺癌患者PICC管道的自我管理行為能力,但觀(guān)察組CPPSM各維度得分和總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明患者決策能力在個(gè)體改變行為的連續(xù)過(guò)程中起決定性作用,遠(yuǎn)期效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。本研究與其他研究者在糖尿病、心血管疾病、腫瘤疾病等慢性病管理領(lǐng)域中提升患者自我管理能力的應(yīng)用效果一致[13-14,20]。分析原因:①干預(yù)方案運(yùn)用激勵(lì)、肯定等動(dòng)機(jī)訪(fǎng)談策略,讓前意向期和意向期患者充分意識(shí)到PICC自我護(hù)理重要性以及自我護(hù)理能力缺乏對(duì)PICC管道和疾病康復(fù)的影響,愿意嘗試建立運(yùn)動(dòng)行為,進(jìn)入行動(dòng)期,從而提高患者自我護(hù)理行為參與率,而常規(guī)護(hù)理健康教育無(wú)法覆蓋此類(lèi)人群。②干預(yù)方案中護(hù)理人員與患者建立治療聯(lián)盟,提出改進(jìn)、替代方案,化解患者行動(dòng)過(guò)程中的阻抗,防止行動(dòng)階段退回,維持自我護(hù)理行為。③干預(yù)小組成員每次干預(yù)前依據(jù)TTM理論評(píng)估患者行為階段,充分認(rèn)識(shí)患者個(gè)體行為改變具有階段性、循環(huán)往復(fù)和動(dòng)態(tài)發(fā)展的特征。當(dāng)患者發(fā)生行為退回現(xiàn)象時(shí),研究者首先評(píng)估患者退回的階段,了解退回原因,繼而進(jìn)行與目前所在階段匹配的護(hù)理干預(yù),促使退回的患者繼續(xù)進(jìn)行其自我護(hù)理行為。

3.2 提高肺癌患者自我管理效能 本研究結(jié)果顯示,兩組護(hù)理干預(yù)前自我效能感均較低,出院12周后觀(guān)察組SUPPH各維度得分和總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。與相關(guān)研究[20]結(jié)果一致。自我效能感指的是個(gè)體對(duì)影響自身生活事件以及自身活動(dòng)水平能否有效控制,是影響患者自我管理行為實(shí)施及改變的重要因素,自我效能感較高可有效改善癌癥患者的自我管理水平與生活質(zhì)量[21]。分析原因:TTM聯(lián)合MI護(hù)理干預(yù)模式可以使患者與醫(yī)護(hù)人員更好地表達(dá)共情,有助于患者感受被尊重、被理解和被肯定,從而增強(qiáng)患者自我效能感。TTM聯(lián)合MI可以有效促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員所提供信息的利用度,同時(shí)更加積極主動(dòng)地尋求信息,形成學(xué)習(xí)的良性循環(huán),為提高患者疾病的應(yīng)對(duì)方式,提供能動(dòng)力和安全感。本研究干預(yù)措施中包含健康行為獎(jiǎng)勵(lì)、優(yōu)秀患者交流鼓勵(lì)等行為肯定方式,使患者感受到滿(mǎn)足感和成就感,從而提高自我效能和感知益處,強(qiáng)化肺癌患者康復(fù)信心。

3.3 降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。有研究表明,在PICC置管患者治療間歇期,能否得到有效管道維護(hù),很大程度上取決于患者導(dǎo)管自我管理能力[9]。TTM聯(lián)合MI護(hù)理干預(yù)充分評(píng)估患者所處行為改變階段,針對(duì)該階段患者存在的問(wèn)題,依據(jù)MI給予相應(yīng)健康教育,激發(fā)患者改變行為內(nèi)在動(dòng)機(jī),最終成功幫助患者建立規(guī)范的導(dǎo)管自我護(hù)理行為。促進(jìn)患者日常生活中對(duì)導(dǎo)管加強(qiáng)觀(guān)察、出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)盡早就醫(yī)、遵循置管側(cè)肢體的活動(dòng)要求、掌握清潔和保護(hù)導(dǎo)管的注意事項(xiàng)、規(guī)范按時(shí)復(fù)診等PICC自我維護(hù)措施的落實(shí)。

綜上所述,TTM聯(lián)合MI模式應(yīng)用于肺癌PICC導(dǎo)管患者,可以提升患者PICC自我管理能力和自我管理效能,降低PICC導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。但是該模式是否可以降低所有PICC導(dǎo)管并發(fā)癥,還有待后期增加樣本量和延長(zhǎng)研究隨訪(fǎng)時(shí)間,進(jìn)行進(jìn)一步探索。