夏 春,傅響玲,陳嗣驊

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海市201102)

靜脈采血可用于輔助疾病的診斷和治療,但由于兒童身體感受敏感、心理承受能力較差,在采血穿刺過程中很容易產(chǎn)生應(yīng)激狀況,從而導(dǎo)致兒童產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒,降低采血依從性,進(jìn)而導(dǎo)致采血不良事件的發(fā)生,如暈血、暈針、針頭意外劃出等[1-2]。此外,兒童在采血過程中需要家長陪護(hù),采血過程中兒童的反應(yīng)會(huì)直接影響家長的應(yīng)對(duì)方式,消極的應(yīng)對(duì)方式可能會(huì)影響家長對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任,從而降低護(hù)理滿意度,易引發(fā)護(hù)患糾紛[3]。根因分析法(RCA)屬于一種回溯性失誤分析方法,是通過對(duì)已發(fā)生的問題進(jìn)行科學(xué)分析,找出根本原因并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理,從而確保治療效果[4]。胡蘭蘋等[5]研究顯示,采用RCA可加強(qiáng)血液透析護(hù)理工作的安全性,提高護(hù)理人員的工作效率和護(hù)理質(zhì)量,降低血液透析不良事件發(fā)生率,減少護(hù)患糾紛,大大提升了患者的護(hù)理滿意度。方鴛鹓等[6]將RCA護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于婦科手術(shù)患者,結(jié)果顯示其可減少患者術(shù)中和術(shù)后出血量,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者認(rèn)可度。從以上可以看出,基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)在多種類型疾病的患者中均取得了滿意結(jié)果。本研究旨在探討基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)靜脈采血兒童依從性、心理狀態(tài)及家長應(yīng)對(duì)方式的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年7月1日～8月31日我院收治的120例靜脈采血兒童及其1名家長為研究對(duì)象?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn):年齡6～9歲;智力、聽力均正常;24 d內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜藥物;監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):患有先天性疾病;伴精神、語言障礙;護(hù)理依從性較差;患兒家長近3個(gè)月內(nèi)有重大變故。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組患兒男32例(53.33%)、女28例(46.67%),年齡(7.25±0.83)歲。觀察組患兒家長男22例(36.67%)、女38例(63.33%),年齡(32.52±3.59)歲;受教育程度:初中13例(21.67%),高中22例(36.67%),大學(xué)及以上25例(41.67%)。對(duì)照組患兒男27例(45.00%)、女33例(55.00%),年齡(7.46±1.00)歲。對(duì)照組患兒家長男26例(43.33%)、女34例(56.67%),年齡(33.12±4.13)歲;受教育程度:初中10例(16.67%),高中29例(48.33%),大學(xué)及以上21例(35.00%)。兩組患兒及家長一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),即在采血過程中給予消毒、無菌操作、病情觀察、心理干預(yù)及健康教育等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于RCA模式的護(hù)理干預(yù),具體如下。①組建基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)小組:1名資深護(hù)士為組長,3名責(zé)任護(hù)士為組員,對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn),使其掌握RCA模式的定義、實(shí)施方法等。②不良事件的收集:小組成員對(duì)兒童家長、采血護(hù)士或護(hù)理人員進(jìn)行開放式訪談,采取“5W+1H”的方式進(jìn)行,即原因(Why)、人物(Who)、地點(diǎn)(Where)、對(duì)象(What)、時(shí)間(When)、方法(How)。對(duì)兒童采血不良事件和護(hù)理不良事件發(fā)生的經(jīng)過和大致原因進(jìn)行分析,詳細(xì)記錄關(guān)鍵點(diǎn),還原事件發(fā)生經(jīng)過,避免遺漏重要細(xì)節(jié),采血不良事件包括疼痛、暈血暈針、針管和針頭意外劃出等;護(hù)理不良事件包括藥物外滲、意外拔管等。③查找根本原因:整理不良事件發(fā)生的前因后果、兒童資料,經(jīng)小組成員開會(huì)和交流討論找出各事件的關(guān)鍵點(diǎn)和差異點(diǎn),確定不良事件發(fā)生的原因,如采血時(shí)未與兒童進(jìn)行良好溝通、未將兒童進(jìn)行有效固定、采血時(shí)間過久等。④針對(duì)性護(hù)理:a.采血人員。定期開設(shè)靜脈采血技術(shù)培訓(xùn)課程,并進(jìn)行考核,提高血管穿刺成功率。b.兒童及家長。采血前:采用兒童能夠聽懂的語言和描述方式向兒童和家長講解采血目的、過程、可能出現(xiàn)的不良事件等,消除患兒對(duì)采血的恐懼,將示范與講解相結(jié)合,并在采血過程中給予鼓勵(lì),使其動(dòng)作符合要求。采血中:采用音樂、卡通貼紙、手工折紙等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力,同時(shí)讓家長以環(huán)抱姿勢(shì)固定患兒,并注意穿刺附近關(guān)節(jié)的固定,避免患兒動(dòng)作幅度較大影響采血人員的操作。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛感評(píng)分、哭鬧時(shí)間、采血時(shí)間:采用Wong-Baker面部表情量表評(píng)估兒童疼痛感[7]。其中0級(jí)代表非常愉快,無疼痛;2級(jí)代表有一點(diǎn)兒疼痛;4級(jí)代表輕微疼痛;6級(jí)代表明顯疼痛;8級(jí)代表較嚴(yán)重疼痛;10級(jí)代表劇烈疼痛,但不一定哭泣。統(tǒng)計(jì)兩組兒童采血過程中哭鬧時(shí)間和采血時(shí)間。②心理狀態(tài)。干預(yù)前后采用兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)和兒童抑郁障礙自評(píng)量表(DSRSC)對(duì)評(píng)估兒童心理狀態(tài)[8-9]。SCARED包括41個(gè)條目,按0～2級(jí)評(píng)分,得分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重;DSRSC有18個(gè)條目,按0～2級(jí)評(píng)分,得分越高表示心理波動(dòng)越大。③采血依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。完全依從:兒童在采血過程中表現(xiàn)良好,無哭鬧和抗拒情況出現(xiàn),采血過程順利;一般依從,兒童在采取過程中出現(xiàn)哭鬧和抗拒,但在護(hù)理人員或家長安撫下可迅速恢復(fù);不依從:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。④采血不良事件。統(tǒng)計(jì)兩組患兒暈血暈針、針管和針頭意外劃出的不良事件總發(fā)生率。⑤家長應(yīng)對(duì)方式。干預(yù)前后采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(SCSQ)評(píng)估患兒家長的應(yīng)對(duì)方式。量表包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì),分別為12個(gè)和8個(gè)條目,各條目采用0～4級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高表示應(yīng)對(duì)方式更積極。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛感評(píng)分、哭鬧時(shí)間、采血時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組疼痛感評(píng)分、哭鬧時(shí)間、采血時(shí)間比較

2.2 兩組SCARED、DSRSC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組SCARED、DSRSC評(píng)分比較(分,

2.3 兩組采血依從性比較 見表3。

表3 兩組采血依從性比較[例(%)]

2.4 兩組采血不良事件比較 見表4。

表4 兩組采血不良事件比較[例(%)]

2.5 兩組患兒家長SCSQ評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組患兒家長SCSQ評(píng)分比較(分,

3 討論

靜脈采血不僅可對(duì)疾病進(jìn)行診斷,還可為臨床治療提供有力的依據(jù)。因兒童年齡較小,其對(duì)穿刺的疼痛感和恐懼感較強(qiáng),這就導(dǎo)致其在靜脈采血過程中會(huì)出現(xiàn)哭鬧、扭動(dòng)、依從性差等情況,給醫(yī)護(hù)人員的采血工作帶來了一定的困難[10]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)的目的是提高采血人員技術(shù),這在一定程度上可減輕患兒的疼痛,但護(hù)理效果仍不盡如人意。RCA的目的是在于對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)運(yùn)行過程中的差錯(cuò)或事件發(fā)生背景、人員、地點(diǎn)及事件等因素進(jìn)行系統(tǒng)且詳細(xì)的分析和歸納,從中找到較為直接的原因,并分析最根本的原因,然后針對(duì)性地列出科學(xué)完善的計(jì)劃,減少失誤[11]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組疼痛感評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),哭鬧時(shí)間和采血時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),提示基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)可減輕靜脈采血患兒的疼痛感,縮短哭鬧和采血時(shí)間。干預(yù)后,兩組SCARED和DSRSC評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),提示基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)可緩解患兒不良情緒。分析原因:一方面,基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患兒的溝通,使其不僅對(duì)采血有了更深的認(rèn)識(shí)和了解,還增加了其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心;另一方面,基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)可影響患兒家長,在采血過程中患兒可感知家長的情緒變化,改善患兒不良情緒[12]。本研究中,觀察組采血依從性高于對(duì)照組(P<0.05),不良事件發(fā)生率略低,提示基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)可提高兒童采血依從性,降低不良事件發(fā)生率。分析原因:基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)通過尋找采血患兒不良事件發(fā)生的根源,并針對(duì)原因?qū)Σ裳藛T開展技術(shù)培訓(xùn)課程,使其能夠更準(zhǔn)確地找到血管,且采血前給予患兒及家長健康教育、采血中轉(zhuǎn)移患兒注意力,有利于提高患兒依從性,在一定程度上也避免了并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究與任雪飛等[14]研究結(jié)果一致。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)所做出的反應(yīng),是處理應(yīng)激事件和緩解心理壓力的過程,患兒在采血過程中可能會(huì)出現(xiàn)哭鬧、情緒低落等問題,有些患兒家長的應(yīng)對(duì)方式不當(dāng),更不利于兒童采血工作的進(jìn)程。本研究中,干預(yù)后兩組SCSQ積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05),消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),提示兩組護(hù)理干預(yù)模式均可提高采血患兒家長的積極應(yīng)對(duì)方式,而基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)效果更佳。分析原因:基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)能夠更充分的調(diào)動(dòng)患兒家長的積極性,使其專注于兒童的照顧,故應(yīng)對(duì)方式也更積極。

綜上所述,基于RCA模式的護(hù)理干預(yù)可減輕靜脈采血患兒的疼痛感,縮短哭鬧和采血時(shí)間,緩解不良情緒,提高采血依從性,降低采血不良事件發(fā)生率,提高患兒家長積極應(yīng)對(duì)方式。