楊萌萌 王引利

(西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所,四川 成都 610031)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥,隨著對(duì)AMI患者救治能力的提高,尤其是急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的廣泛開(kāi)展,該類患者存活率大幅提升。但AMI后低血壓狀態(tài)的患者,仍有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn),低血壓不僅是早期院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],也是AMI術(shù)后一年出現(xiàn)主要不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[2]。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦首選去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)為AMI合并心源性休克(cardiogenic shock,CS)的一線用藥[3-5],但對(duì)AMI后低血壓狀態(tài)的患者,并無(wú)明確的血管活性藥推薦建議;國(guó)內(nèi)外也只有零星報(bào)道。因此,本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法,選取2013年1月—2021年12月成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的全部AMI后低血壓狀態(tài)患者共120例作為研究對(duì)象,以NE及多巴胺(dopamine,DA)為不同暴露因素,以院內(nèi)死亡為主要結(jié)局,院內(nèi)發(fā)生心律失常為次要結(jié)局,對(duì)兩種藥物進(jìn)行對(duì)比研究,對(duì)其進(jìn)行有效性及安全性比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究,通過(guò)電子病案查詢系統(tǒng),選擇成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年1月—2021年12月收治的全部AMI后低血壓狀態(tài)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2018年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的第四版心肌梗死通用定義:有缺血性胸痛癥狀、新發(fā)缺血性心電圖改變、新發(fā)病理性Q波形成、新發(fā)存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù)、冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓;(2)血壓≤90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或平均動(dòng)脈壓下降超過(guò)30 mm Hg,且持續(xù)超過(guò)30 min,無(wú)周圍循環(huán)衰竭(意識(shí)障礙、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿等)癥狀出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重疾病,如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、消化道出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、心臟破裂、心臟壓塞等;(2)合并其他原因引起的低血壓狀態(tài),如嚴(yán)重感染、疼痛、失血、過(guò)敏、血管擴(kuò)張藥使用過(guò)量等;(3)使用單聯(lián)血管活性藥不足以維持血壓,需聯(lián)合用藥或使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等機(jī)械輔助裝置者;(4)入院后短期死亡者(時(shí)間<24 h),或因放棄治療選擇自動(dòng)離院者;(5)基礎(chǔ)血壓偏低;(6)CS。最終120例患者納入研究,其中NE組72例,DA組48例。研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)(成都三院倫[2022]S-90)。

1.2 治療方式及數(shù)據(jù)采集

1.2.1 藥物治療

確診患者均給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,包括阿司匹林腸溶片100 mg+氯吡格雷75 mg口服,每日一次(或替格瑞洛90 mg口服,每日兩次);雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀20 mg 口服,每晚一次(或瑞舒伐他汀10 mg口服,每晚一次)。對(duì)接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者,術(shù)前靜脈推注普通肝素(70～100 U/kg),維持活化凝血時(shí)間250～300 s;或使用依諾肝素0.5 mg/kg靜脈推注。對(duì)已經(jīng)使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者,最后一次皮下注射在8 h以內(nèi),術(shù)前不增加劑量;若在8～12 h之間,評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后,使用依諾肝素0.3 mg/kg靜脈推注[6]。對(duì)于急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者,低分子肝素(主要是依諾肝素)1 mg/kg,12 h一次,最多連續(xù)使用8 d,或用至血運(yùn)重建前[7]。對(duì)收縮壓持續(xù)<90 mm Hg,或平均動(dòng)脈壓<60 mm Hg的患者,使用血管活性藥。給藥劑量范圍:靜脈滴注NE初始劑量為8～12 μg/min,維持劑量為2～4 μg/min,必要時(shí)可增加劑量,但不宜超過(guò)25 μg/min。靜脈滴注DA初始劑量為5～15 μg/(kg·min),根據(jù)血壓調(diào)整劑量,必要時(shí)可增加至≥15 μg/(kg·min)。目標(biāo)為將血壓維持在90/60 mm Hg以上,或?qū)⑵骄鶆?dòng)脈壓維持在70 mm Hg以上。

1.2.2 再血管化治療

具有手術(shù)機(jī)會(huì)及手術(shù)意愿的患者,行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建。對(duì)STEMI患者,滿足以下任意一條,選擇直接PCI術(shù):(1)胸痛發(fā)病12 h以內(nèi)的患者;(2)院外心搏驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者;(3)STEMI患者發(fā)病超過(guò)12 h,但仍有胸痛癥狀且心電圖有缺血改變,臨床表明和心電圖變化支持進(jìn)行性缺血的證據(jù)。對(duì)NSTEMI患者,根據(jù)年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級(jí)、入院前是否發(fā)生心搏驟停、心電圖ST段抬高、心肌壞死標(biāo)志物升高進(jìn)行GRACE評(píng)分,并進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層。極高?；颊? h內(nèi)行再血管化治療,高?；颊?4 h內(nèi)行再血管化治療,低危患者72 h內(nèi)行再血管化治療。對(duì)NSTEMI患者,滿足以下任意一條,選擇直接PCI術(shù)[6]:(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(2)進(jìn)行性胸痛,藥物治療無(wú)效;(3)出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥;(4)急性心力衰竭;(5)ST段或T波反復(fù)動(dòng)態(tài)變化。

1.2.3 血指標(biāo)及心功能測(cè)定

入院次日清晨,采集空腹靜脈血標(biāo)本6 mL,使用美國(guó)Beckman Coulter公司的DXC-800全自動(dòng)生化分析儀對(duì)心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTNT)、凝血功能、腦利尿鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、尿酸、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、肌酐、血鉀等指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。使用飛利浦IE Elite彩色多普勒診斷儀進(jìn)行圖像及數(shù)據(jù)采集,探頭頻率為2.0～4.0 MHz,相關(guān)工作由超聲心動(dòng)圖?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)完成。取左心室長(zhǎng)軸切面,測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室收縮末期內(nèi)徑,并自動(dòng)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction,LVEF)。

1.2.4 觀察項(xiàng)目及監(jiān)測(cè)方法

通過(guò)電子病案查詢系統(tǒng)查閱病歷首頁(yè)、病程記錄,搜集患者年齡、性別、合并癥[原發(fā)性高血壓、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)]等基本信息。通過(guò)查閱化驗(yàn)單,獲取BNP、cTNT、尿酸、肌酐、LDL-C、血鉀、總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。通過(guò)查閱入院時(shí)心電圖、術(shù)前心臟彩超等檢查確定LVEF、STEMI、前壁心肌梗死、右心室及下壁心肌梗死比例。通過(guò)查閱手術(shù)記錄確定再血管化比例及再血管化時(shí)間。使用Mindray N10床旁心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓,觀察患者使用血管活性藥后心率、血壓變化情況。并通過(guò)電子病案查詢系統(tǒng)查閱用藥期間心電圖、病程記錄及護(hù)理記錄,統(tǒng)計(jì)用藥過(guò)程中引起不適癥狀或血流動(dòng)力學(xué)紊亂的心律失常(快心室率心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng))。

1.3 數(shù)據(jù)分析

設(shè)置距離出入口3～5m處，根據(jù)無(wú)明顯出口建筑物（無(wú)蓋出入口）可簡(jiǎn)單分為兩類，其中有明顯的出口建筑物使用1型標(biāo)識(shí)柱，無(wú)飛頂建筑物使用2型標(biāo)識(shí)柱。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、性別、合并癥(原發(fā)性高血壓、T2DM)、BNP、cTNT、尿酸、肌酐、LDL-C、血鉀、總膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、LVEF、STEMI比例、前壁心肌梗死比例、再血管化比例,再血管化時(shí)間比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05),見(jiàn)表1。

表1 臨床基線資料

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化情況

兩組患者用藥前及用藥后12 h心率、血壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05);用藥后6 h兩組患者心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05),收縮壓及舒張壓差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038,P=0.045),見(jiàn)表2。

2.3 不良事件

兩組患者住院期間,心律失常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05),NE組院內(nèi)死亡率(5.60%)明顯低于DA組(22.90%),二者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.429,P=0.011),見(jiàn)表3。

表3 住院期間不良事件

2.4 院內(nèi)死亡的單因素logistic回歸分析

在單因素logistic回歸分析中,以患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡為因變量,對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行單因素logistic回歸分析。兩組患者cTNT、再血管化時(shí)間、男性比例、原發(fā)性高血壓發(fā)生率、T2DM發(fā)生率、STEMI發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05);兩組患者年齡、LVEF、BNP、肌酐、LDL-C、血鉀、白蛋白、前壁心肌梗死比例、再血管化比例、DA使用率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 AMI后低血壓狀態(tài)的患者院內(nèi)死亡的單因素logistic回歸分析

2.5 院內(nèi)死亡的多因素logistic回歸分析

在構(gòu)建多因素logistic回歸模型時(shí),以患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡為因變量,對(duì)納入指標(biāo)進(jìn)行單因素篩查,將單因素篩查中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與臨床指南中對(duì)預(yù)后有明確意義的指標(biāo)納入最終多因素logistic回歸模型。結(jié)果顯示,使用NE較使用DA降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.177,P=0.013);前壁心肌梗死增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=9.268,P=0.005);再血管化治療降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.139,P=0.007)。STEMI增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.188,P=0.852),見(jiàn)表5。

表5 院內(nèi)死亡多因素logistic回歸分析

3 討論

NE與DA同屬兒茶酚胺類藥物,均為治療休克的一線用藥。過(guò)去認(rèn)為,DA由于復(fù)雜的藥理作用,可同時(shí)激動(dòng)α受體、β受體,達(dá)到增強(qiáng)心肌收縮、外周血管收縮、保護(hù)腎功能及維持內(nèi)臟供血等多種目的,因此一直是治療休克的首選藥物[12]。但后續(xù)研究[13]發(fā)現(xiàn),使用DA與AMI合并CS患者28 d死亡率升高相關(guān),且在使用DA過(guò)程中,消化道癥狀及心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也在增加。隨著越來(lái)越多循證證據(jù)的積累,在治療上,對(duì)各種原因引起的CS,各項(xiàng)指南在血管活性藥的選擇上均推薦首選NE[3-5]。但針對(duì)AMI后低血壓狀態(tài)又尚未出現(xiàn)外周循環(huán)衰竭的患者,應(yīng)該首選何種血管活性藥,并無(wú)明確建議。目前也鮮有針對(duì)該人群進(jìn)行的NE及DA兩種一線血管活性藥頭對(duì)頭研究,本研究對(duì)成都市第三人民醫(yī)院近9年AMI后低血壓狀態(tài)的患者進(jìn)行回顧性分析,針對(duì)該類患者將NE和DA進(jìn)行對(duì)比,總結(jié)分析其臨床特征,為如何選擇升壓藥提供更多數(shù)據(jù)支持。

本研究認(rèn)為NE及DA均可有效提高并維持血壓,二者間無(wú)明顯差異。但在用藥6 h后,NE組收縮壓及舒張壓均高于DA組。而舒張期是冠狀動(dòng)脈充盈的主要時(shí)相,舒張壓升高有利于維持冠狀動(dòng)脈灌注,改善心肌缺血及降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此,NE在早期維持冠狀動(dòng)脈灌注較DA更有優(yōu)勢(shì)。本研究中兩組患者心律失常發(fā)生率相當(dāng),與以往報(bào)道DA可增加心律失常發(fā)生率不符。分析可能與DA劑量依賴性相關(guān),以往報(bào)道多使用大劑量DA[>10 μg/(kg·min)]維持血壓,該濃度DA以激動(dòng)α1受體效應(yīng)占主要地位,血壓升高的同時(shí),心率加快,易引起心律失常;而本研究中DA均為中等劑量[5～10 μg/(kg·min)],因此并未誘發(fā)更多的心律失常。本研究DA組住院死亡率明顯高于NE組。多因素logistic回歸分析顯示,前壁心肌梗死是該人群院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素,而再血管化治療、NE是保護(hù)因素。綜上,在AMI后低血壓狀態(tài)時(shí),應(yīng)用NE及DA均可起到維持血壓的作用,但在NE組患者中,住院期間死亡率較DA組低,可能是AMI后低血壓狀態(tài)患者更優(yōu)的選擇。

本研究的不足:該研究是回顧性研究,會(huì)存在一定的偏倚;且樣本量相對(duì)較小,一定程度上影響統(tǒng)計(jì)效能。但是本研究納入了成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科近9年來(lái)全部AMI后低血壓狀態(tài)的患者,并以使用NE和DA為暴露因素分組進(jìn)行隊(duì)列研究,得出的結(jié)論具有一定的代表性,對(duì)該類患者臨床用藥選擇有一定的參考價(jià)值。未來(lái)需要更大規(guī)模的前瞻性研究,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪對(duì)研究結(jié)果加以驗(yàn)證。