樊永強(qiáng) 呂華勝 劉佳琦 湯寶鵬 周賢惠 李耀東 邢強(qiáng) 張疆華 蘆顏美

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科,新疆 烏魯木齊 830054; 2.暨南大學(xué)附屬第五醫(yī)院(河源市深河人民醫(yī)院),廣東 河源 517000; 3.曹縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,山東 菏澤 274400)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是臨床上最常見的快速性心律失常,可導(dǎo)致腦卒中、血栓栓塞事件、心力衰竭等不良結(jié)局。導(dǎo)管消融作為一線治療方案,相比藥物治療,可以極大程度地改善癥狀及提高生活質(zhì)量[1-2]。然而首次導(dǎo)管消融后的AF復(fù)發(fā)仍相對(duì)常見,識(shí)別消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素對(duì)復(fù)發(fā)高?；颊叩墓芾碇陵P(guān)重要。既往研究證實(shí)AF持續(xù)時(shí)間[3]、持續(xù)性AF、左心耳容積[4]、左心房低電壓[5]等因素均可以在一定程度上預(yù)測(cè)AF的復(fù)發(fā),但仍無(wú)有效預(yù)測(cè)參數(shù)。

左心耳作為左心房的附件,具有分泌利尿鈉肽、減少左心房壓力等作用,在AF的發(fā)生和維持方面起著至關(guān)重要的作用。左心耳電隔離可以減少非陣發(fā)性AF患者導(dǎo)管消融后心房心律失常事件的發(fā)生[6-7]。既往研究[8]提示左心耳可能是AF復(fù)發(fā)的一個(gè)起源點(diǎn)。當(dāng)AF發(fā)生時(shí),左心耳的收縮能力下降,血液瘀滯,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查可見左心耳收縮功能下降是由于左心耳流速(left atrial appendage velocity,LAAV)降低[9]。近年來(lái)的研究[10-11]顯示LAAV的降低會(huì)增加持續(xù)性AF消融后復(fù)發(fā)的可能性,但也有研究[12-13]顯示LAAV的降低預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)并不可靠?，F(xiàn)對(duì)首次接受導(dǎo)管消融的AF患者特征進(jìn)行分析,探討LAAV在首次導(dǎo)管消融后AF復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究人群

回顧性分析2019年6月—2021年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心首次進(jìn)行導(dǎo)管消融的AF患者。根據(jù)《心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2021)》[2],將AF定義為經(jīng)體表心電圖或單導(dǎo)聯(lián)心電記錄裝置記錄到AF心電圖且持續(xù)30 s以上。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲的非瓣膜性AF患者;(2)術(shù)前完善經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查的患者;(3)接受定期隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟瓣膜病或曾行心臟瓣膜置換術(shù)或其他心臟手術(shù)的患者;(2)嚴(yán)重肝腎功能不全、合并惡性腫瘤的患者;(3)消融次數(shù)>1次的患者;(4)失訪或資料不全的患者;(5)不接受隨訪的患者;(6)因其他因素造成患者死亡。

1.2 臨床資料收集

收集所有納入患者的臨床基線資料,包括年齡、性別、AF類型、病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史,經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)得左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)得的左心耳功能及形態(tài)學(xué)指標(biāo),包括0°、45°、90°、135°的左心耳開口內(nèi)徑及深度,以及LAAV。

1.3 隨訪及終點(diǎn)事件

在患者術(shù)后第3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪,隨訪時(shí)間為1年。隨訪時(shí)患者需完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查,如非隨訪期間患者出現(xiàn)心悸、疲勞、胸悶等癥狀需額外完善心電圖檢查。隨訪的主要終點(diǎn)為AF復(fù)發(fā),根據(jù)隨訪過(guò)程中是否復(fù)發(fā)AF將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。AF復(fù)發(fā)定義為射頻消融術(shù)后出現(xiàn)的任何心電記錄裝置記錄到的AF、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速,持續(xù)時(shí)間30 s以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入268例患者,平均年齡(60.10±11.11)歲,男性176例,女性92例,陣發(fā)性AF 206例,持續(xù)性AF 62例。隨訪過(guò)程發(fā)現(xiàn)49例患者(18.28%)出現(xiàn)不同時(shí)間的AF復(fù)發(fā)。根據(jù)患者是否出現(xiàn)AF復(fù)發(fā)將患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組,結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者AF類型多為持續(xù)性AF(P=0.001),且復(fù)發(fā)組患者的45°左心耳開口深度大于非復(fù)發(fā)組[(28.06±7.09) mm vs (26.01±6.11) mm,P=0.04],但LAAV較低[(0.51±0.22) m/s vs (0.59±0.22) m/s,P=0.033],兩組患者在其他基線資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組患者基線資料

2.2 LAAV的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)ROC曲線分析預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)的最佳LAAV臨界值為0.495 m/s,其靈敏度為67.12%,特異度為55.10%,曲線下面積為0.60(95%CI0.516～0.698,P=0.018 9,圖1)。根據(jù)最佳臨界值0.495 m/s,將患者分為L(zhǎng)AAV正常組(LAAV>0.495 m/s)和LAAV減低組(LAAV≤0.495 m/s),LAAV正常組的術(shù)后AF事件發(fā)生率顯著低于LAAV減低組(long-rankP=0.004,圖2A)。無(wú)論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF患者,LAAV正常組和LAAV減低組相比的術(shù)后AF事件發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(long-rankP=0.223,圖2B,long-rankP=0.068,圖2C)。

注:AUC為曲線下面積。圖1 ROC曲線分析評(píng)估LAAV預(yù)測(cè)射頻消融后AF復(fù)發(fā)

注:A,LAAV對(duì)導(dǎo)管消融后無(wú)AF事件發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線;B,陣發(fā)性AF患者LAAV對(duì)導(dǎo)管消融后無(wú)AF事件發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線;C,持續(xù)性AF患者LAAV對(duì)導(dǎo)管消融后無(wú)AF事件發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線。圖2 LAAV對(duì)導(dǎo)管消融后無(wú)AF事件發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線

2.3 射頻消融后AF復(fù)發(fā)的單因素和多因素分析

單因素分析顯示射頻消融后AF復(fù)發(fā)與AF類型、體重指數(shù)、LAAV≤0.495 m/s、左心房?jī)?nèi)徑、左心耳45°開口深度相關(guān)。將上述指標(biāo)納入多因素Cox回歸模型中發(fā)現(xiàn),AF類型(HR=1.929,95%CI1.017～3.658,P=0.044)、體重指數(shù)(HR=1.094,95%CI1.005～1.192,P=0.038)、LAAV≤0.495 m/s(HR=1.947,95%CI1.034～3.664,P=0.039)是影響AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。在不同AF類型患者中,無(wú)論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF,上述基線變量的單因素分析均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表2 AF復(fù)發(fā)患者的單因素和多因素分析

表3 陣發(fā)性AF及持續(xù)性AF患者導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的Cox分析

3 討論

據(jù)早期報(bào)道[14-16],8.7%～37.0%的患者在導(dǎo)管消融后1年內(nèi)發(fā)生AF復(fù)發(fā)。筆者納入研究的268例患者中,49例(18.28%)出現(xiàn)不同時(shí)間的AF復(fù)發(fā)。此外,研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組患者的左心耳開口深度更深,左心耳峰值流速更低,持續(xù)性AF患者比例更大,這與Istratoaie等[17]的研究結(jié)果相似。

左心房的重構(gòu)是AF發(fā)展和維持中的重要因素,包括左心房擴(kuò)大、纖維化程度增加等。既往研究[18]顯示左心房擴(kuò)大是AF復(fù)發(fā)的因素之一,然而本研究中復(fù)發(fā)組患者與非復(fù)發(fā)組患者的左心房?jī)?nèi)徑不存在差異,且基于多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)左心房?jī)?nèi)徑的大小并不是AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,這可能是由于本研究納入了部分持續(xù)性AF患者。

左心耳的順應(yīng)性大于左心房,因此在左心房發(fā)生重構(gòu)、擴(kuò)大、低電壓區(qū)增多等變化時(shí)會(huì)反映為左心耳的擴(kuò)大,左心耳的改變要早于左心房。隨著左心耳的擴(kuò)大,左心耳內(nèi)血液瘀滯,血流減少,造成LAAV減慢[19],故LAAV在AF復(fù)發(fā)中的預(yù)測(cè)價(jià)值可能大于左心房?jī)?nèi)徑、左心耳形態(tài)學(xué)等指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)較低的LAAV(≤0.495 m/s)是AF復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,這與之前報(bào)道的研究結(jié)果相似[20]。Kanda等[21]將LAAV作為左心耳功能的指標(biāo),首次在持續(xù)性AF患者中證明了較低的LAAV與AF復(fù)發(fā)有關(guān),其預(yù)測(cè)AF復(fù)發(fā)的LAAV最佳值為0.28 m/s。Kiebasa等[22]在包含471例接受冷凍球囊消融的陣發(fā)性AF患者中也證明了LAAV的預(yù)測(cè)價(jià)值,LAAV的最佳預(yù)測(cè)值為0.45 m/s,這是目前已知的樣本量最大的研究。然而,Wei等[13]的研究表明LAAV不是導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,可能是由于研究納入的患者基線資料不同所致。此外,本研究發(fā)現(xiàn)肥胖也是消融后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能是由于肥胖會(huì)導(dǎo)致左心房壓力、容積增加,引起結(jié)構(gòu)重構(gòu)[23]。

持續(xù)性AF患者AF持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),心率較快,左心耳的順應(yīng)性及排空能力減低,血流呈現(xiàn)持續(xù)性的低流速。本研究中持續(xù)性AF患者中各指標(biāo)的單因素Cox分析無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能是由于本研究納入的患者相對(duì)較少,持續(xù)性AF患者的LAAV降低可能是AF復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素(HR=2.919,P=0.087),對(duì)臨床診療具有一定的提示作用。

本研究結(jié)果可能有助于患者的個(gè)性化治療,既往或術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查提示LAAV較低的患者可考慮延長(zhǎng)抗心律失常藥治療時(shí)間,增加除肺靜脈隔離以外的消融策略等措施或許有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。本研究為單中心回顧性研究,隨訪時(shí)間較短,為術(shù)后1年內(nèi)的結(jié)論,尚不能說(shuō)明LAAV對(duì)術(shù)后1年以上AF復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外,隨訪期間并未對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性心電監(jiān)測(cè),可能遺漏復(fù)發(fā)的AF患者,研究結(jié)果還需多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。