范 威

（江陰市人民醫(yī)院放射科 江蘇 無錫 214400）

臨床中冠心病是較為常見的缺血性心臟病，因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，引發(fā)動(dòng)脈管腔狹窄或者堵塞的情況，從而出現(xiàn)缺血、缺氧，最終誘發(fā)胸痛、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。目前，對(duì)于冠心病的治療，臨床強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，這樣才能夠有效改善患者預(yù)后[2]。因此，在冠心病患者中早期診斷是有效診療疾病、改善預(yù)后的關(guān)鍵。以往臨床常使用冠脈造影（coronary angiography，CAG）技術(shù)檢查進(jìn)行檢查，其屬于冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效準(zhǔn)確診斷出病灶部位及類型，但是該檢測技術(shù)屬于創(chuàng)傷性檢查，對(duì)患者身體產(chǎn)生一定危害，且檢查價(jià)格較為昂貴，導(dǎo)致臨床應(yīng)用不能普及[3-4]。近些年來，隨著臨床影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，冠脈CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查技術(shù)在血管性疾病中得到廣泛應(yīng)用，其通過CT 掃描儀進(jìn)行三維重建，將人體皮膚組織、骨骼組織、肌肉組織等去除，僅以三維構(gòu)圖的方式呈現(xiàn)出血管結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)師準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄程度，以此進(jìn)行診斷[5]。為此，從醫(yī)院2021 年6 月—2023 年6 月診治的疑似冠心病患者中選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86 例病例資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，探討分析在冠心病患者的診斷中應(yīng)用冠脈CTA 檢查的實(shí)際意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取江陰市人民醫(yī)院2021 年6 月—2023 年6 月診治的疑似冠心病患者86 例，其中男性46 例，女性40 例；年齡43～71 歲，平均（65.10±3.86）歲；病程1～8 年，平均（4.46±1.42）年；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病23 例，高血壓42 例，高血脂20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖檢查結(jié)果顯示異常，且患者自訴伴有心前區(qū)疼痛；②存在冠心病高危風(fēng)險(xiǎn)因素；③具有穩(wěn)定的生命體征；④符合冠脈CTA 及CAG 檢查適應(yīng)證；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在碘過敏史者；②近六個(gè)月內(nèi)接受冠狀動(dòng)脈支架植入者；③造影劑不耐受者；④屬于急性心肌梗死疾病者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

患者均接受冠脈CTA[Philips Medical Systems（Cleveland）Inc.，注冊(cè)證號(hào)：SFDA(I)20083 302946；型號(hào)：728306]檢查，并在該項(xiàng)檢查后30d 內(nèi)，再次開展CAG 檢查（西門子醫(yī)療有限公司；國械注進(jìn)20183 061902；型號(hào)：Artis Q ceiling）。

冠脈CTA 檢查：檢查前派專人對(duì)患者注射部位的血管情況進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)其做好檢查前的準(zhǔn)備工作。要求患者在檢查前的24 h 不能攝入對(duì)心率產(chǎn)生影響的飲料、食物，包括但不限于酒精、純茶水、咖啡因等，檢查前4 h 不能食用固體食物，適量飲用礦泉水，不能進(jìn)行籃球、拔河、舉重等劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)在正式檢查之間需要監(jiān)測患者的心率，對(duì)于心率過快者，需要根據(jù)臨床醫(yī)師要求提前服用舒緩心率的藥物，使心率不超過70 次/分鐘。正式開始檢查前，進(jìn)行健康教育，包括過程、注意事項(xiàng)等。正式檢查時(shí)，體位選擇仰臥位，上舉雙手，讓心臟位置與掃描區(qū)域中間接近，水平線在腋前線定位。其次，根據(jù)一定的數(shù)據(jù)參數(shù)先開展常規(guī)掃描（模式：前瞻性電門控掃描；探測器寬度：40 mm；旋轉(zhuǎn)時(shí)間、螺距、層厚、層間距分別為：0.5 s、AUTO、0.625 mm、0.3 mm；掃描視野：220～250 mm；管電壓：100～120 kVp；管電流：AUTO）；待常規(guī)掃描結(jié)束后，實(shí)施增強(qiáng)掃描，使用50～80 mL 的碘佛醇注射液以4～5 mL/s 速率經(jīng)患者肘靜脈進(jìn)行高壓注射，注射結(jié)束后，指導(dǎo)其根據(jù)檢查前的訓(xùn)練進(jìn)行呼吸，借助對(duì)比劑追蹤技術(shù)實(shí)施掃描（閾值150 HU），詳細(xì)參數(shù)：管電流設(shè)置為800 mA，管電壓設(shè)置為120 kV，層間距和螺距分別為0.45 mm、0.16，矩陣設(shè)置為512×512。全部掃描結(jié)束后，開展攝影及圖像處理。根據(jù)平滑、標(biāo)準(zhǔn)算法重建處理橫斷面圖像，將行動(dòng)周期控制在30%～80%范圍內(nèi)，按照患者的實(shí)際心律借助計(jì)算機(jī)對(duì)其最佳收縮期和舒張期的時(shí)相圖像進(jìn)行重新構(gòu)建。采用聯(lián)影處理站對(duì)3D 圖像建立，經(jīng)人工處理后對(duì)血管實(shí)際情況詳細(xì)分析，通過多種成像技術(shù)，如容積再現(xiàn)、曲面重建、最大密度投影等成像技術(shù)，合理處理圖像。本次診斷結(jié)果由3 名具有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)且年資長的影像科醫(yī)師進(jìn)行判定，如果存在爭議，則需要再次分析和探討，最終得出統(tǒng)一的診斷結(jié)果。

CAG 檢查：患者入院后從病情、基礎(chǔ)疾病、身體狀況等方面全面評(píng)估其身體情況，如果伴隨明顯變形性心絞痛癥狀，需要在檢查前做好準(zhǔn)備，即前3 d 要求其按照醫(yī)囑服用鈣通道阻滯劑，并開展呼吸訓(xùn)練，禁食及常規(guī)備皮。正式檢查過程中，幫助患者將體位擺為仰臥位，穿刺點(diǎn)選擇右臂橈動(dòng)脈，消毒周圍皮膚，使用利多卡因（2%）局麻，麻醉起效之后，在X 線臂透視的情況下，實(shí)施穿刺置管操作，按規(guī)定置入導(dǎo)絲，并根據(jù)導(dǎo)絲往主動(dòng)脈根部緩慢送入管鞘，需注意的是，在這個(gè)過程中需要時(shí)刻關(guān)注患者情況，避免發(fā)生血管痙攣、形成血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以可在管鞘內(nèi)適當(dāng)加入硝酸甘油和肝素。與此同時(shí)，詳細(xì)探查左右兩側(cè)的冠狀動(dòng)脈口，輸注一定量的對(duì)比劑充盈顯影，讓所有的病變部位至少有兩個(gè)相互垂直投影的體位，完成相關(guān)檢查之后，將管鞘退出，常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①以CAG 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析冠脈CTA 檢查技術(shù)在冠心病診斷中的結(jié)果和效能（靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率），分析一致性。冠脈CTA 檢查技術(shù)診斷冠心病的陽性標(biāo)準(zhǔn)：冠脈狹窄超過50%的部位至少有1 處。② 分析冠脈CTA 檢查技術(shù)的各血管病變檢出準(zhǔn)確率，其中血管病變包括前降支病變、右冠脈病變、回旋支病變、左主干病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，其中Kappa＜0.40 為一致性差，Kappa在0.40～＜0.75 為一致性較理想，Kappa≥0.75 為一致性極好，P ＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析冠脈CTA 檢查技術(shù)的診斷效能和一致性

經(jīng)CAG 檢查顯示，86 例患者中79 例陽性，7 例陰性。經(jīng)冠脈CTA 檢查顯示，78 例真陽性，1 例假陽性（誤診）；6 例真陰性，1 例假陰性（漏診）。冠脈CTA 檢查的靈敏度為98.73%（78/79），特異度為85.71%（6/7）、準(zhǔn)確率為97.67%（84/86），均處于較高水平；與CAG 診斷一致性良好（Kappa=0.769）。見表1。

表1 分析冠脈CTA 檢查技術(shù)的診斷結(jié)果 單位：例

2.2 對(duì)比兩種檢測技術(shù)各血管病變檢出準(zhǔn)確率

冠脈CTA檢查和CAG檢查各血管病變（前降支病變、右冠脈病變、回旋支病變、左主干病變）的檢出準(zhǔn)確率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩種檢測技術(shù)各血管病變檢出準(zhǔn)確率[n（%）]

3 討論

冠心病在臨床中也稱之為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可引起血管腔堵塞或狹窄，繼而發(fā)生缺氧性壞死、心肌缺血等情況，最終形成心臟病[6]。該疾病好發(fā)于中老年群體，臨床癥狀以胸部疼痛、呼吸困難及胸悶等為主，但經(jīng)長期臨床實(shí)踐表明，在發(fā)病早期大部分患者的臨床癥狀并不典型，甚至沒有，導(dǎo)致其不重視，錯(cuò)失最佳治療的機(jī)會(huì)，從而伴隨疾病發(fā)展，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生一定的威脅[7-8]。因此，在冠心病患者中早期準(zhǔn)確診斷尤為重要，是早期治療控制病情的關(guān)鍵。目前，臨床上得到專家學(xué)者廣泛公認(rèn)的冠心病診斷技術(shù)為CAG，成為該疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠獲得精準(zhǔn)的診斷，還可評(píng)估病情嚴(yán)重程度，但隨著臨床的應(yīng)用和普及，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)檢測技術(shù)需要醫(yī)師具有較高的技術(shù)水平，加之對(duì)患者產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，且檢查價(jià)格并不便宜，導(dǎo)致患者不能接受，最終臨床普及應(yīng)用受阻[9-10]。為此，還需要為疑似冠心病患者探尋一種更安全、更簡單和更可靠的診斷技術(shù)。

近些年來，臨床心血管疾病的檢查和診斷中已普遍運(yùn)用冠脈CTA 檢查技術(shù)，該技術(shù)是以常規(guī)CT 檢查技術(shù)為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際檢查情況予以優(yōu)化，在外周靜脈注射對(duì)比劑后進(jìn)行掃描，通過三維成像對(duì)血管性疾病進(jìn)行診斷，具有較高的準(zhǔn)確率，且具有無創(chuàng)性，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院[11]。為此，本次研究采用冠脈CTA 檢查技術(shù)診斷疑似冠心病患者，并將檢測結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)CAG進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床冠心病診斷提供依據(jù)。分析回顧性研究結(jié)果顯示，冠脈CTA 檢查的靈敏度為98.73%（78/79），特異度為85.71%（6/7）、準(zhǔn)確率為97.67%（84/86），均處于較高水平；與CAG 診斷的一致性良好（Kappa=0.769）。同時(shí)，冠脈CTA 檢查技術(shù)和CAG檢查技術(shù)的各血管病變（前降支病變、右冠脈病變、回旋支病變、左主干病變）的檢出準(zhǔn)確率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果提示，在冠心病患者中采用冠脈CTA 檢查能夠獲得較高的特異度和靈敏度，有助于檢測出各病變部位的實(shí)際情況，與金標(biāo)準(zhǔn)相比一致性良好。分析原因?yàn)椋旱谝?，冠脈CTA 檢查技術(shù)屬于無創(chuàng)檢查，且檢查過程較為簡便，患者對(duì)該項(xiàng)檢查的接受程度及耐受度較高，可積極配合檢查，為得出相應(yīng)結(jié)果奠定基礎(chǔ)[12]。第二，冠脈CTA 檢查技術(shù)是在靜脈血管注射造影劑的支持下開展相關(guān)掃描檢查，有助于醫(yī)師清晰觀察患者機(jī)體內(nèi)動(dòng)脈血管情況，且也能清晰呈現(xiàn)血管狹窄程度、左旋支正常病變、左前降支病變等，為醫(yī)師了解和掌握血管內(nèi)影像信息提供依據(jù)[13]。第三，在掃描采集圖像結(jié)束后，上傳工作站通過容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重建等技術(shù)處理圖像，其中三維重建技術(shù)指的是在采集患者圖像資料的過程中隨機(jī)截取三維體積數(shù)據(jù)，在另一個(gè)圖層中重構(gòu)新的剖面三維圖像，促使患者的心臟結(jié)構(gòu)顯示更清晰，對(duì)醫(yī)師心臟組織、冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)特性、心室與心房解剖關(guān)系能夠進(jìn)一步了解，進(jìn)而對(duì)患者有無先天性心臟異常情況予以判斷；曲面重建技術(shù)在影像學(xué)技術(shù)中是一種新型的多平面重組技術(shù)，可以根據(jù)已知的參考平面對(duì)相應(yīng)的曲線進(jìn)行繪制，獲得曲面計(jì)算數(shù)值，將其應(yīng)用至冠狀血管檢查，可拉直彎曲走形的血管，充分將動(dòng)脈起點(diǎn)到終點(diǎn)的最大直徑解剖面展示出來，獲得二維解剖圖像，讓醫(yī)師能夠清晰觀察到左右兩邊冠狀竇之間的解剖詳情和異常開口癥狀，對(duì)醫(yī)師血管分支走形、血供分布有效判斷有利[14]。除此之外，基于曲面重建技術(shù)測量血管內(nèi)斑塊，增大醫(yī)師判斷斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而明確病變風(fēng)險(xiǎn)，促使冠脈CTA 檢查技術(shù)在冠心病各病變中的檢出準(zhǔn)確率與金標(biāo)準(zhǔn)相似，獲得較高的靈敏度和特異度[15]。

綜上所述，在冠心病患者中通過冠脈CTA 檢查能夠獲得較好的效果，診斷靈敏度和特異度較高，與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的一致性比較理想，可以為臨床醫(yī)師診療冠心病提供科學(xué)依據(jù)。