羅文平，劉鳳華，曾水云

（廣州市白云區(qū)婦幼保健院超聲科 廣東 廣州 510410）

不孕癥是一種由多病因引起的生育障礙狀態(tài)，是指育齡期婦女在未避孕且有規(guī)律性生活的情況下一年及以上未孕[1]。據(jù)報(bào)道，我國不孕癥的發(fā)病率已上升至12.5%[2]，嚴(yán)重制約著我國人口發(fā)展，影響患者的身心健康。不孕癥的發(fā)病因素極其復(fù)雜，其中排卵因素（如卵巢性或下丘腦性閉經(jīng)、各種原因引起的月經(jīng)不調(diào)等導(dǎo)致的排卵障礙）、盆腔因素（如子宮體、子宮內(nèi)膜以及輸卵管病變）、免疫缺陷因素和各種女性生殖系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致不孕癥的主要原因[3]。臨床上主要通過評估子宮內(nèi)膜容受性及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)來判斷患者的受孕能力。其中，胚胎能夠成功著床的一個(gè)關(guān)鍵的條件就是育齡期婦女具有良好的子宮內(nèi)膜容受性[4]。先前的研究表明，子宮內(nèi)膜容受性降低和子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變與受孕能力降低有關(guān)[5]。子宮內(nèi)膜容受性及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力情況可以通過陰道彩超進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估[6]。本研究旨在探討陰道彩超對不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性及子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2023 年2 月廣州市白云區(qū)婦幼保健院收治的不孕癥患者60 例為觀察組，選取同期于我院行健康體檢的育齡期女性60 名為對照組。觀察組年齡26～39 歲，平均年齡（30.72±1.53）歲；月經(jīng)周期21～38 天，平均月經(jīng)周期（29.07±3.69）天，孕次0～3 次，平均孕次（1.26±0.57）次；產(chǎn)次0～2 次，平均產(chǎn)次（0.51±0.24）次。對照組年齡22～38 歲，平均年齡（30.28±1.92）歲；月經(jīng)周期24～36 d，平均月經(jīng)周期（28.79±2.29）天；孕次0～3 次，平均孕次（1.29±0.53）次；產(chǎn)次0～2 次，平均產(chǎn)次（0.91±0.32）次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有懷孕需求且備孕后未懷孕時(shí)間達(dá)3 年及以上，并排除男性生育障礙；②患者有子宮內(nèi)膜疾病且未合并子宮內(nèi)膜異位癥，卵泡發(fā)育及排卵正常，子宮和卵巢形態(tài)正常且無器質(zhì)性疾?。虎蹖φ战M經(jīng)嚴(yán)格檢查無任何婦科疾病且已經(jīng)生育；④參與者對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最近的3 個(gè)月內(nèi)有使用激素治療的病史；②患有嚴(yán)重精神疾病不能配合檢查或依從性較差；③有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；④已確診因輸卵管阻塞、粘連、積水，卵巢囊腫、先天性子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤以及宮腔粘連等疾病導(dǎo)致不孕癥的患者。

1.2 方法

分別于月經(jīng)周期第8、15、22 天對兩組患者行經(jīng)陰道彩超檢查。所有患者均使用美國通用電氣GE VOLUSON S10 型超聲儀進(jìn)行檢測，將探頭頻率調(diào)節(jié)為（5～10）MHz。檢查前囑患者減少飲水量保持膀胱空虛狀態(tài)，檢查時(shí)患者仰臥于檢查床并協(xié)助患者取截石臥位，即患者雙腿屈曲外展充分暴露檢查部位。超聲探頭前端用一次性無菌安全套套好后均勻地涂抹耦合劑。B 超醫(yī)師手持探頭手柄通過陰道口輕輕地將探頭伸入陰道穹隆的位置。緩慢旋轉(zhuǎn)探頭檢查子宮橫切、縱切和冠狀面等多切面，根據(jù)超聲下子宮長軸圖像來確定不同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜類型。在子宮動(dòng)脈處通過彩超取樣框測量不同時(shí)間段子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)：子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（pulsatile index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和子宮動(dòng)脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者月經(jīng)周期第8、15、22 天子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜類型，以分析兩組患者子宮內(nèi)膜容受性。根據(jù)Gonen 分型標(biāo)準(zhǔn)[7]子宮內(nèi)膜類型可分為A 型、B 型和C 型三類。A 型：內(nèi)膜處于卵泡期，B 超顯示子宮內(nèi)膜具有明顯的“三線征”（即在子宮內(nèi)膜、子宮肌層形、兩層子宮內(nèi)膜之間可見三處高回聲）或多重子宮內(nèi)膜；B型：內(nèi)膜處于排卵期，子宮內(nèi)膜和周圍肌層沒有清晰可分辨的界限，可見均質(zhì)中等強(qiáng)度回聲，子宮腔為高回聲且中線不連貫難以區(qū)分；C 型：內(nèi)膜處于黃體期，整個(gè)子宮內(nèi)膜可見強(qiáng)度一致的高回聲，宮腔線模糊不清，宮腔中線消失。

比較兩組患者月經(jīng)周期第8、15、22 天子宮動(dòng)脈PI、RI、子宮動(dòng)脈PSV 的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮內(nèi)膜容受性比較

在月經(jīng)周期的不同時(shí)間段，觀察組子宮內(nèi)膜厚度均小于對照組，子宮內(nèi)膜類型A 型子宮比例低于對照組，C 型子宮比例高于對照組，子宮內(nèi)膜容積大于2 mL 的比例低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～表3。

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較（，mm）

表1 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較（，mm）

表2 兩組患者子宮類型比較[n（%）]

表3 兩組患者子宮內(nèi)膜容積比較[n（%）]

2.2 兩組患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

月經(jīng)周期不同時(shí)間段觀察組PI、RI 均顯著高于對照組，PSV 顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展人們工作生活壓力的增加，作為婦科常見病和疑難病不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。在臨床上子宮內(nèi)膜容受性和子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是診斷不孕癥重要的指標(biāo)[8]。受精卵在子宮內(nèi)膜中定位、黏附、穿透、植入以及胚胎在宮腔內(nèi)著床、發(fā)育這一系列過程能否被子宮內(nèi)膜適應(yīng)是子宮內(nèi)膜的容受性。子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜類型是反映子宮內(nèi)膜容受性和影響胚胎著床的關(guān)鍵指標(biāo)。能夠正常妊娠的必要條件是具有A 型子宮內(nèi)膜以及合適的子宮內(nèi)膜厚度[9]。因此，準(zhǔn)確地判斷子宮內(nèi)膜的容受性對治療和改善不孕癥的預(yù)后具有積極意義。

目前，子宮內(nèi)膜活檢和超聲檢查是評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的主要方法[6]。與活檢或病理檢查等有創(chuàng)操作相比，超聲檢查作為一種無創(chuàng)檢查且操作簡單、易重復(fù)在臨床上廣受歡迎?，F(xiàn)階段，超聲檢查的方式主要分為經(jīng)腹部和經(jīng)陰道。研究表明，經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲檢查相比具有更清晰的視野、更高的診斷價(jià)值，且可以直觀地觀察到子宮動(dòng)脈血流情況等優(yōu)點(diǎn)[10]，因此在臨床上應(yīng)用更為廣泛。在正常情況下，子宮內(nèi)膜受雌激素的影響進(jìn)入增殖期，超聲檢查顯示為A 型子宮，受精卵在這種條件下可以更好地著床，受孕率更高[11]。而B 型或C 型子宮內(nèi)膜受孕率較低甚至不能發(fā)生妊娠[12]。此外，子宮內(nèi)膜容積的大小也是判斷受孕能力的一個(gè)重要指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)膜容積大于2 mL 與較好的受孕結(jié)果密切相關(guān)[13]。本研究通過陰道超聲檢查兩組患者月經(jīng)周期第8、15、22 天子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜類型以及子宮內(nèi)膜容積。結(jié)果表明，在月經(jīng)周期的不同時(shí)間段，觀察組和對照組的子宮內(nèi)膜不斷增厚、A 型內(nèi)膜比率和子宮內(nèi)膜容積大于2 mL 的比例逐漸增加。而同一時(shí)期，與對照組相比，觀察組的內(nèi)膜厚度均明顯較薄，且A 型子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜容積大于2 mL 的比例顯著較低。此外，在月經(jīng)的各時(shí)間段中觀察組的C 型子宮內(nèi)膜比例均高于對照組。與先前的研究結(jié)果一致[14]，本研究結(jié)果表明經(jīng)陰道超聲檢查能夠評估子宮內(nèi)膜容受性的良好與否，為診斷不孕癥提供客觀的依據(jù)。

子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)是超聲檢查中反映子宮內(nèi)膜容受性的一個(gè)重要生理指標(biāo)，正常情況下子宮動(dòng)脈血流表現(xiàn)為低阻力、高血流，這也是促進(jìn)胚胎著床的有利條件。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，在月經(jīng)周期不同時(shí)期觀察組患者PI、RI 均顯著升高，而PSV 均顯著降低。與先前的研究結(jié)果一致[15]，不孕癥患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為高阻力、低血流。

綜上所述，陰道超聲檢查能夠準(zhǔn)確且直觀地獲取子宮內(nèi)膜容受性及子宮動(dòng)脈血流情況，為不孕癥的診斷提供有價(jià)值的依據(jù)。