安 琪，張志軍，陳 旭

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院影像科 北京 102400）

肝硬化是臨床常見(jiàn)慢性進(jìn)行性肝病，其發(fā)病率較高，且治療難度較大，而在肝臟修復(fù)及損傷過(guò)程中，部分肝臟組織易形成不典型增生性結(jié)節(jié)，甚至發(fā)生癌變，對(duì)患者的預(yù)后及生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要臨床指導(dǎo)意義。計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）均是肝臟病變常用的影像學(xué)檢查方法，其中CT 具有掃描范圍大、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，且增強(qiáng)掃描對(duì)病灶內(nèi)血供敏感度較高[2-3]。MRI 優(yōu)勢(shì)在于可多方位、多序列成像[4-5]。鑒于此，本研究選取80 例肝硬化背景下肝臟結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，旨在探討CT 聯(lián)合MRI 對(duì)肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的肝硬化肝臟結(jié)節(jié)患者80 例為研究對(duì)象，其中男48 例，女32 例；年齡38～75 歲，平均年齡（56.36±7.12）歲；病灶部位：肝左葉37 例，肝右葉43 例；結(jié)節(jié)直徑3～24 mm，平均直徑（12.05±3.36）mm。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查確診；②均為肝臟單發(fā)結(jié)節(jié)性病變；③均行CT、MRI 檢查，臨床資料完整；④患者及家屬均知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；②神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等存在功能性障礙者；③CT、MRI 檢查禁忌證或圖像質(zhì)量不佳，影響判斷者；④合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，依從性差者。

1.2 方法

CT 檢查：選擇GE Discovery 750HD 大寶石能譜CT掃描儀，囑患者檢查前保持空腹?fàn)顟B(tài)8 h，并訓(xùn)練屏氣呼吸要領(lǐng)，檢查時(shí)保持仰臥位，頭部先進(jìn)，先行常規(guī)CT平掃描，設(shè)置掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流270～300 ms，層厚1.0 mm，重建層厚0.625 mm，螺距1:1.375，掃描時(shí)以劍突為定位中心，掃描線與身體縱軸垂直，從膈頂開(kāi)始掃描至肝肋下緣，覆蓋全肝臟。常規(guī)平掃結(jié)束后，行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注80 mL 碘佛醇（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20067896），注射速率3.0 mL/s，分別在注射后30 s、60 s、120 s 行動(dòng)脈期、門靜脈期和延遲期全肝部位掃描，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至ADW4.6 后臺(tái)處理工作站進(jìn)行多期、多平面重建技術(shù)處理，觀察肝臟結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征及強(qiáng)化方式。

MRI 檢查：選擇GE 3.0T 磁共振掃描儀，8 通道體部表面控陣線圈，囑患者檢查前保持空腹?fàn)顟B(tài)8h，并訓(xùn)練屏氣呼吸要領(lǐng)，檢查時(shí)保持仰臥位，頭部先進(jìn)，先行常規(guī)MRI 平掃描，包括肝臟橫軸位T1加權(quán)成像（T1weighted image，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2weighted image，T2WI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。設(shè)置掃描參數(shù)：T1WI：TR/TE=160 ms/2.6～3.0 ms，層 厚5.0 mm，間 隔2.0 mm，視野40 mm×30 mm，矩陣192×256；T2WI 采用快速自旋回波加脂肪抑制序列，呼吸觸發(fā)技術(shù)：TR/TE=6 000 ms/90 ms，層厚5.0 mm，間隔2.0 mm，視野40 mm×30 mm，矩陣192×192。DWI 采用單次激發(fā)平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列掃描，TR/TE=6 800 ms/70 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，矩陣128×128，彌散敏感因子b 值分別50、400、800 s/ mm2。之后經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注20 mL 釓噴酸葡胺（生產(chǎn)廠家：北陸藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10960045，規(guī)格：20 mL），注射速率為2.5～3.0 mL/s，無(wú)間隔動(dòng)態(tài)重復(fù)掃描20 期，掃描過(guò)程中囑咐患者保持均勻呼吸，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至后臺(tái)處理工作站進(jìn)行處理。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用雙盲法由本院2 名影像學(xué)資深醫(yī)生共同閱片，對(duì)CT 掃描原始圖像及MRI 圖像進(jìn)行診斷，以雙方共同診斷意見(jiàn)作為最終結(jié)果，并以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CT 聯(lián)合MRI 檢查對(duì)肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT、MRI 診斷任一結(jié)果確診，則定義為聯(lián)合診斷陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 和MRI 對(duì)肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷情況

以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，納入的80 例肝硬化肝臟結(jié)節(jié)患者中，共檢出肝癌32 例，肝硬化結(jié)節(jié)25 例，局灶性結(jié)節(jié)增生16 例，肝腺瘤7 例；CT 聯(lián)合MRI 對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的檢出率高于單獨(dú)CT、MRI 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；單獨(dú)CT、MRI 及聯(lián)合檢查對(duì)肝癌、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 CT 和MRI 對(duì)肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷情況[n（%）]

2.2 CT 和MRI 診斷肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)照

以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT 聯(lián)合MRI 診斷肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為96.88%、95.83%、93.94%、97.87%、96.25%，均高于單獨(dú)CT診斷的81.25%、83.33%、76.47%、86.96%、82.50% 和MRI 診斷的87.50%、89.58%、84.85%、91.49%、88.75%，其中準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 CT 和MRI 診斷肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)與病理結(jié)果對(duì)照 單位：例

表3 CT 和MRI 對(duì)肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能比較[%（n/m）]

2.4 典型病例分析

患者，女，62 歲，因腹痛就診，病理證實(shí)為肝癌。見(jiàn)圖1。

圖1 典型肝癌患者CT 圖像及MRI 圖像

3 討論

在肝硬化背景下，肝細(xì)胞壞死及纖維化可導(dǎo)致肝臟密度、形態(tài)等發(fā)生病理改變，并可因再生結(jié)節(jié)受纖維組織包繞后大面積破壞而形成肝臟結(jié)節(jié)，而部分肝臟結(jié)節(jié)在修復(fù)和損傷過(guò)程中又可能發(fā)生癌變[7]。孟金霞等[8]研究證實(shí)，肝硬化是肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，盡早明確肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的性質(zhì)十分重要。目前，病理學(xué)檢查是臨床診斷肝癌的最有效手段，但其屬于有創(chuàng)操作，且取材難度較大，不適用于病灶的早期篩查診斷。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI 已逐漸成為臨床診斷肝臟病變的主要影像學(xué)方法，且診斷效能已得到臨床實(shí)踐廣泛證實(shí)[9]。但也有研究表明，CT、MRI 等檢查多依賴于病變形態(tài)和增強(qiáng)表現(xiàn)診斷，缺乏量化指標(biāo)，這也是其造成一定誤診及漏診的主要原因，仍有較大提高空間[10]。本研究結(jié)果顯示，以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT聯(lián)合MRI對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的檢出率高于單獨(dú)CT、MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明CT 聯(lián)合MRI 對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)具有一定的診斷效能。門靜脈是肝硬化結(jié)節(jié)的主要供血來(lái)源，與正常肝臟組織相似，故其動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征與肝臟實(shí)質(zhì)存在一定的相似性，可用于臨床鑒別診斷。另外，本研究中單獨(dú)CT、MRI 及聯(lián)合檢查對(duì)肝癌、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]原因主要與肝癌、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤的CT 及MRI 征象均呈快進(jìn)快出強(qiáng)化特征具有相似性有關(guān)[11]。

本研究結(jié)果顯示，CT 聯(lián)合MRI 診斷肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為96.88%、95.83%、93.94%、97.87%、96.25%，均高于單獨(dú)CT 和MRI 診斷，其中準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]原因在于：CT 掃描覆蓋范圍廣，可以清晰顯示肝臟結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)特征；而MRI 對(duì)軟組織分辨率高，可通過(guò)T1WI、T2WI、DWI 等掃描序列準(zhǔn)確評(píng)估肝臟結(jié)節(jié)密度，同時(shí)增強(qiáng)MRI 掃描可反映肝臟動(dòng)脈新生血管形成時(shí)引起的動(dòng)靜脈失衡情況；兩者聯(lián)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)而解決肝臟良惡性結(jié)節(jié)聲像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性，有助于明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，進(jìn)而為臨床診斷提供參考。

綜上所述，CT 聯(lián)合MRI 可提高肝硬化肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，有助于病灶性質(zhì)的早期鑒別。