陳 明，米 雪，宋 鑫，程 起，相廣財(cái)

（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518101）

急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）具有發(fā)病突然、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[1]，未經(jīng)治療，48 h 死亡率達(dá)50%，14d 死亡率達(dá)80% 以上[2]，且易漏診誤診[3]，一經(jīng)確診，盡早急診手術(shù)是唯一治療方法[4]，但是手術(shù)難度大、并發(fā)癥多[1]。由于Stanford A 型AD 常撕裂至主動(dòng)脈根部，根部的處理方式常常是決定患者預(yù)后的核心問題[5]。經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real time three-dimension transesophageal echocardiography，RT-3DE TEE）常規(guī)應(yīng)用于心外科圍手術(shù)期，發(fā)揮不可替代作用。本研究旨在探討RT-3DE TEE圍手術(shù)期評(píng)價(jià)AD 患者主動(dòng)脈根部的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2022 年4 月于深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的AD 患者26 例，其中男19 例，女7 例，年齡32～72 歲，平均（51.12±9.16）歲；首發(fā)癥狀胸背痛21 例、腰背痛5 例；合并高血壓17 例、糖尿病4 例、腎功能不全2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）、CTA、RT-3DE TEE 檢查，并經(jīng)手術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行手術(shù)、圖像質(zhì)量不佳、資料不全者。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前CTA 檢查 采用GE Optima 128 層螺旋CT 機(jī)（美國通用公司），掃描范圍主動(dòng)脈弓上2 cm至髂嵴連線下2 cm 處，掃描參數(shù)：電壓140 kV，電流250 mA，層厚0.625 mm，螺距為1.0。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺（370 mgI/mL）90 mL，然后以相同速率注射0.9%氯化鈉注射液30 mL，流速5.0 mL/s。采用Smart 自動(dòng)跟蹤技術(shù)，于左室腔內(nèi)設(shè)定閾值100 HU，達(dá)到閾值后延遲3 s 啟動(dòng)掃描。并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，運(yùn)用多平面重建、曲面重建、容積重建等圖像后處理，圖像分析由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，見圖1。

圖1 AD CT 三維成像

1.2.2 術(shù)前、術(shù)中超聲檢查 使用Philips iE Elite、CX50 超聲儀，配探頭S5-1（1.3 MHz～4.2 MHz）、X7-2t 探頭（2.2 MHz～6.0 MHz）以及QLab 分析軟件。術(shù)前TTE 檢查：患者取半臥、平臥或側(cè)臥位，常規(guī)超聲檢查AD 范圍、主動(dòng)脈瓣、竇部、冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈等，測量主動(dòng)脈瓣環(huán)、竇部、竇管交界及升主動(dòng)脈內(nèi)徑，記錄并存儲(chǔ)圖像。冠狀動(dòng)脈受累的判別：冠狀動(dòng)脈起源假腔、開口夾層、管腔夾層[6]。術(shù)中RT-3DE TEE 檢查：在全身麻醉后建立體外循環(huán)前，將探頭置于食管中段，調(diào)節(jié)晶片角度100～120°，顯示主動(dòng)脈根部雙平面二維圖像，調(diào)節(jié)成像范圍包括左室流出道、主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈近端；調(diào)節(jié)晶片角度30～50°，顯示主動(dòng)脈短軸圖像，調(diào)節(jié)成像范圍包括左右冠狀動(dòng)脈起始部位；啟動(dòng)“3D ZOOM”和live3D 模式，采集三維圖像，記錄并儲(chǔ)存原始圖像數(shù)據(jù)，然后處理分析。心臟復(fù)跳后觀察人工血管、主動(dòng)脈瓣或人工瓣、冠狀動(dòng)脈等。

1.2.3 術(shù)中外科檢查 首先觀察主動(dòng)脈根部外觀、測量主動(dòng)脈最寬外徑；再切開主動(dòng)脈，觀察AD（累及范圍、血栓）、瓣環(huán)（測量內(nèi)徑）、瓣膜、竇部、竇管交界、升主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈（以肉眼觀察撕裂內(nèi)膜累及左右冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)撕裂，判定為冠狀動(dòng)脈受累）；以觀察主動(dòng)脈瓣形態(tài)及結(jié)合注水試驗(yàn)判斷瓣膜反流程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TTE、CTA、RT-3DE TEE 評(píng)價(jià)主動(dòng)脈根部

CTA 不評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣反流，TTE、RT-3DE TEE 評(píng)估主動(dòng)脈瓣反流程度參考指南[7]，結(jié)果見圖2，其靈敏度（分別為72.7%、100.0%）、特異度（分別為93.3%、100.0%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而準(zhǔn)確率（分別為84.6%、100.0%）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。TTE、CTA、RT-3DE TEE 檢測AD 根部冠狀動(dòng)脈開口顯示率（分別為75.0%、84.6%、92.3%）、檢測冠狀動(dòng)脈受累靈敏度（分別為54.5%、63.6%、81.8%）、特異度（分別為75.0%、75.8%、91.9%）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而準(zhǔn)確率（分別為69.2%、72.7%、89.6%）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表2 及圖3、圖5。三種方法測量主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑[分別為（22.62±1.96）mm、（23.04±2.14）mm、（23.08±2.80）mm]、竇管交界內(nèi)徑[分別為（32.69±4.96）mm、（33.85±5.42）mm、（32.96±5.71）mm]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而竇部內(nèi)徑[分別為（34.77±5.39）mm、（38.69±5.64）mm、（38.00±5.72）mm]、升主動(dòng)脈內(nèi)徑[分別為（43.62±4.17）mm、（47.15±4.45）mm、（46.5±4.55）mm]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表3、圖4、圖6。

表1 TTE、RT-3DE TEE 檢查主動(dòng)脈瓣中重度反流情況 單位：例

表2 TTE、RT-3DE TEE 檢查主動(dòng)脈瓣中重度反流的診斷效能[n（%）]

表3 TTE、CTA、RT-3DE TEE 檢查冠狀動(dòng)脈情況 單位：例

圖2 AD 主動(dòng)脈瓣中重度反流

圖3 AD 右冠狀動(dòng)脈受累（開口假腔內(nèi)）

圖4 AD 實(shí)時(shí)三維超聲圖像

圖5 AD 三維超聲切割

圖6 AD TEE 圖像

2.2 手術(shù)結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣反流見表1、表2，冠狀動(dòng)脈受累見表3、表4。術(shù)后手術(shù)效果評(píng)估：恢復(fù)循環(huán)后，RT-3DE TEE 即刻觀察共26 條升主動(dòng)脈人工血管血流通暢，11 例主動(dòng)脈瓣人工瓣功能良好；1 例可見主動(dòng)脈瓣人工瓣周漏，經(jīng)再次縫合后正常；2 例不能停體外循環(huán)機(jī)，上ECMO 后回ICU；1 例術(shù)中行David+全弓置換+支架象鼻術(shù)，心臟復(fù)跳后出現(xiàn)主動(dòng)脈根部搏動(dòng)性出血、試縫合后效果不佳，遂切開人工血管發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈無冠竇在主動(dòng)脈處撕裂，縫合后仍有搏動(dòng)性出血及血腫形成，再行Bentall 術(shù)，后出現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈撕裂，再行CABG 術(shù)，術(shù)后多處滲血不止，血壓難以維持，手術(shù)失敗。

表4 TTE、CTA、RT-3DE TEE 檢查冠狀動(dòng)脈的診斷效能

表5 TTE、CTA、RT-3DE TEE 測量主動(dòng)脈根部各參數(shù)的比較（，mm）

表5 TTE、CTA、RT-3DE TEE 測量主動(dòng)脈根部各參數(shù)的比較（，mm）

注：F、P 表示TTE、CTA、RT-3DE TEE 比較，①P 表示CTA 與TTE 比較，②P 表示RT-3DE TEE 與TTE 比較，③P 表示RT-3DE TEE 與CTA 比較。

3 討論

急性Stanford A 型AD 累及主動(dòng)脈根部相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)毀損病損范圍多變，導(dǎo)致局部病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)改變較為復(fù)雜[8]。評(píng)價(jià)主動(dòng)脈根部的影像學(xué)常用技術(shù)有MSCT、MRI 和超聲，X 線和胸主動(dòng)脈造影，效果不同，各有局限性[9-10]。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）（含CTA）清晰顯示剝離的內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、真假腔起始、附壁血栓位置及累及范圍，但不適用于有對(duì)比劑過敏、腎功能不全的患者。MRI 除可提供上述信息外，還可詳細(xì)評(píng)價(jià)瓣膜功能和血流情況，但掃描時(shí)間較長、循環(huán)不穩(wěn)定的患者難以配合和耐受、體內(nèi)置入金屬物者不適用。常規(guī)超聲準(zhǔn)確率較CT、MRI 略低，但禁忌證少[11]；RT-3D TEE 具備實(shí)時(shí)三維重建，可術(shù)中操作、不污染手術(shù)、全方位顯示病變部位，使術(shù)者能夠更直觀、全面觀察病變形態(tài)結(jié)構(gòu)及判斷空間位置關(guān)系[11]。主動(dòng)脈根部的術(shù)前TEE 評(píng)估包括主動(dòng)脈瓣功能和竇部、竇管交界、升主動(dòng)脈近端、冠狀動(dòng)脈起始段是否受累[12]。

本研究中所有病例均進(jìn)行首選急診超聲（包括床旁）、CTA、術(shù)中RT-3DE TEE 的檢查，以及手術(shù)治療。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，TTE、RT-3DE TEE 均能定性及定量評(píng)估主動(dòng)脈瓣中重度反流，較CTA 不做評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)勢；同時(shí)TTE、RT-3DE TEE 評(píng)估主動(dòng)脈瓣中重度反流兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法均可適用于AD 時(shí)的主動(dòng)脈瓣反流的評(píng)估。但有研究表明40%～60%的AD合并主動(dòng)脈瓣反流，并非完全由主動(dòng)脈瓣膜病變引起，其原因包括：擴(kuò)張的竇管交界拉扯瓣葉、夾層撕脫竇管交界致瓣葉脫垂、內(nèi)膜片擺動(dòng)干擾瓣葉對(duì)合、二葉式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣退行性病變[13]；RT-3DE TEE 對(duì)主動(dòng)脈根部相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖及病理形態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)重建，并通過載機(jī)軟件進(jìn)行多切面旋轉(zhuǎn)、切割，為主動(dòng)脈根部解剖及功能受損程度的準(zhǔn)確評(píng)估提供影像學(xué)平臺(tái)[8]，有助于主動(dòng)脈瓣反流的病因診斷，本研究中即有1 例二葉式主動(dòng)脈瓣術(shù)前TTE 未能診斷，術(shù)中RT-3DE TEE 正確診斷。

CTA、TTE、RT-3DE TEE 檢測冠狀動(dòng)脈開口顯示率，冠狀動(dòng)脈受累靈敏度、特異度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而準(zhǔn)確率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要有以下原因：有研究表明CTA 是診斷AD 的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)夾層的病變整體觀非常好，但由于存在搏動(dòng)偽影，撕裂的內(nèi)膜片對(duì)冠狀動(dòng)脈開口的影響等，在評(píng)估冠狀動(dòng)脈受累時(shí)敏感性顯著下降[12]；CT 觀察A 型AD 冠狀動(dòng)脈受累時(shí)會(huì)因AD 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及心率影響出現(xiàn)偽影，TEE 顯示冠狀動(dòng)脈優(yōu)于CT[14]，診斷冠狀動(dòng)脈受累特異性高于TTE 等[15]。本研究中，手術(shù)室術(shù)中全身麻醉下RT-3DE TEE 通過高位食管100～120°、30～50°平面清晰獲得主動(dòng)脈根部的三維容積圖，并實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)進(jìn)行多切面切割、旋轉(zhuǎn)觀察，可以彌補(bǔ)CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈受累時(shí)敏感性低的不足，對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈開口位置、走行、內(nèi)徑，與真、假腔的關(guān)系等清晰顯示[15]；故能準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈受累。

三種方法測量主動(dòng)脈瓣環(huán)及竇管交界內(nèi)徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣環(huán)及竇管交界處解剖位置較固定、變異小，故三種方法均能精確測量。而測量竇部、升主動(dòng)脈內(nèi)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且多重比較顯示TTE 測值較CTA、RT-3DE TEE 測值偏小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RT-3DE TEE 與CTA 測值相近、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明RT-3DE TEE 與CTA 測量主動(dòng)脈竇部、升主動(dòng)脈內(nèi)徑無差異，優(yōu)于TTE。其原因可能是主動(dòng)脈同一橫斷面各個(gè)方向上的彈性特性存在區(qū)域異質(zhì)性，竇部具有與主動(dòng)脈類似的力學(xué)差異，竇部各節(jié)段有區(qū)域異質(zhì)性，AD 發(fā)生時(shí)受血流的沖擊發(fā)生復(fù)雜變化[16-17]；另外術(shù)前TTE 大多數(shù)情況下作為首選檢查方法，情況緊急，時(shí)間受限，超聲醫(yī)生重點(diǎn)放在AD 的定性診斷；以及發(fā)病時(shí)心痛、心率加快、呼吸急促、肺氣增多、體位受限等；特別是TTE 基于二維成像，在左心長軸切面測量的瓣環(huán)并不是真正的主動(dòng)脈瓣環(huán)、對(duì)三個(gè)皇冠狀竇部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)不能立體顯像；以上原因?qū)е耇TE 術(shù)前對(duì)主動(dòng)脈根部檢查受到不同程度影響，易出現(xiàn)測量誤差。術(shù)前CTA 能排除上述部分不利條件的干擾。術(shù)中RT-3DE TEE 受外界的影響因素較少，能在全身麻醉后體外循環(huán)前有較充分的時(shí)間進(jìn)行檢查，特別是對(duì)主動(dòng)脈根部相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖及病理形態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)重建，并通過在機(jī)軟件準(zhǔn)確評(píng)估；而且能實(shí)時(shí)監(jiān)測AD 的進(jìn)展；具有其他兩種方法不可比擬的優(yōu)勢。

本研究中，RT-3DE TEE 術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)1 例AD 術(shù)中出現(xiàn)一處新的夾層，1 例主動(dòng)脈瓣周漏，均得到及時(shí)有效處理；在術(shù)后恢復(fù)循環(huán)即刻評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣或人工主動(dòng)脈瓣、人工血管、冠狀動(dòng)脈與人工血管吻合情況，以及心腔大小、心包積液、心功能等監(jiān)測及評(píng)估中均顯示了優(yōu)勢；為外科醫(yī)師術(shù)中隨時(shí)了解病情變化、調(diào)整手術(shù)方式，最大限度確保手術(shù)成功發(fā)揮重要作用。

綜上所述，RT-3DE TEE 術(shù)前能準(zhǔn)確評(píng)估AD 主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈受累情況，可用于TTE 及CTA 的補(bǔ)充，術(shù)后可即刻評(píng)估手術(shù)效果，在AD 圍手術(shù)期中發(fā)揮重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。