周萍

摘 要：醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中發(fā)揮著重要的作用。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案管理存在許多問題，如信息存儲和檢索困難、易丟失和損壞以及空間占用大等。醫(yī)院信息系統(tǒng)的引入解決了這些問題，并為中醫(yī)院提供一種高效、可靠和安全的病歷檔案管理方式。通過電子化存儲，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以提供便捷的檢索功能，醫(yī)生可以快速查找患者的歷史病歷和診斷結(jié)果，提高臨床工作的效率和準確性。此外，醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以實現(xiàn)病歷檔案電子化記錄和共享，不同科室之間可以實時獲取患者的病歷信息，促進醫(yī)療團隊的協(xié)作和溝通。同時，信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析功能還能提供統(tǒng)計和分析報告，為中醫(yī)院的管理決策提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的作用包括提高工作效率、加強協(xié)作溝通、改善信息安全和支持管理決策等，對中醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。

關(guān)鍵詞：信息系統(tǒng)；中醫(yī)院病歷；檔案管理

隨著信息化時代的到來，醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)都在朝著智能化、數(shù)字化方向發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)已逐漸成為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心和衡量標準。醫(yī)院信息化建設(shè)在一定程度上提高了醫(yī)療工作效率和質(zhì)量，為患者提供了方便、快捷的服務(wù)。

病歷檔案真實記錄了患者診療信息。翔實、有效的病案記錄對臨床醫(yī)生具有重要的意義，能幫助醫(yī)生掌握患者疾病的變化情況，評估診療效果，并進一步深入了解疾病的發(fā)展過程。通過仔細分析病案記錄，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)潛在的治療方案和診斷線索，為制定更科學(xué)的治療方案提供依據(jù)。病歷檔案管理工作是醫(yī)院綜合管理醫(yī)療資源的重要組成部分，在醫(yī)療工作中產(chǎn)生的各種資料展開合理整理、歸納和保存，以支持科學(xué)研究并回歸醫(yī)療工作。病歷檔案不僅簡單記錄病情，還是醫(yī)務(wù)工作者的參考文件，在醫(yī)療、科研和教學(xué)中發(fā)揮著重要作用。此外，社會醫(yī)療保險部門也高度重視病歷檔案，因為保險公司根據(jù)病案記錄中的醫(yī)療處置信息作為費用報銷的判定。病案資料也可以作為司法部門辦案重要依據(jù)，涉及醫(yī)療糾紛、法律咨詢、調(diào)查和審理等方面的事項，也是為人民群眾廣泛使用的證據(jù)。

病歷檔案管理作為醫(yī)院管理重要的部分，其管理質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療安全。病歷檔案作為醫(yī)院的第一手資料，反映了病人在住院期間的全部病情變化及診治經(jīng)過，是醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要資料。病歷檔案管理在醫(yī)院經(jīng)營、醫(yī)患關(guān)系和各領(lǐng)域中扮演著至關(guān)重要的角色。高質(zhì)量的病案記錄對患者的利益、醫(yī)院的正常運營和醫(yī)療質(zhì)量的提升具有積極而深遠的影響。因此，醫(yī)院應(yīng)重視病歷檔案管理工作，加強規(guī)范、準確的病案記錄和管理，以促進醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進和優(yōu)化。

一、研究方法和內(nèi)容

通過采用文獻研究法、調(diào)查法和比較分析法等研究方法，本文以實習(xí)醫(yī)院的病歷檔案管理現(xiàn)狀為調(diào)查對象，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院現(xiàn)行病案管理體制中存在的問題，包括病案供應(yīng)速度慢、整理過程易出現(xiàn)人為差錯、管理人員專業(yè)知識不足以及設(shè)備設(shè)施不完善等方面的制約。在調(diào)查過程中，本文采用了訪談法，對實習(xí)醫(yī)院的病案管理人員展開有計劃、周密和系統(tǒng)的訪談，以獲取研究問題的相關(guān)信息，并分析、整理、歸納和總結(jié)所獲得的資料。根據(jù)研究結(jié)論，本文提出具有建設(shè)性的建議。

首先，更新管理理念，加強對病歷檔案管理重要性的認識，將其納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分。其次，需要培養(yǎng)專業(yè)的病案管理人才，提高其管理能力和專業(yè)知識水平，確保病歷檔案管理工作高效運行。其次，建立科學(xué)、合理的病案收集歸檔體系和分類方法，為病案管理提供規(guī)范和標準，便于信息的查閱和利用。最后，創(chuàng)造良好的病歷檔案整理環(huán)境，提供必要的設(shè)備設(shè)施和工具，確保整理過程的準確性和效率。中醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)代化離不開醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持和應(yīng)用，應(yīng)積極推動醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，不斷優(yōu)化病歷檔案管理，提升中醫(yī)診療水平，為患者提供更加高質(zhì)量和便捷的醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)涵及其流程

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，簡稱 HIS）中，從系統(tǒng)建設(shè)的角度來說，它是指醫(yī)院的基礎(chǔ)信息管理平臺。從功能上來說，醫(yī)院信息系統(tǒng)涵蓋門診、住院、醫(yī)技以及后勤等所有臨床業(yè)務(wù)，是一個復(fù)雜、龐大的信息系統(tǒng)。它是利用計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)采集、存儲、傳輸、處理和利用醫(yī)療信息，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項業(yè)務(wù)管理工作信息化。醫(yī)院信息系統(tǒng)是基于計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和數(shù)據(jù)庫技術(shù)而建立的綜合性應(yīng)用軟件系統(tǒng)，它將處理和分析在各項業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并以用戶友好、方便快捷的形式提供給用戶。醫(yī)院信息系統(tǒng)主要包括門診、住院、醫(yī)技和后勤等業(yè)務(wù)模塊。門診業(yè)務(wù)是指患者進入醫(yī)院后的就診情況，主要包括掛號、取藥等；住院業(yè)務(wù)是指患者住院治療情況；醫(yī)技業(yè)務(wù)是指檢驗、影像等醫(yī)療檢查項目；后勤業(yè)務(wù)是指醫(yī)院后勤管理情況。

醫(yī)院信息系統(tǒng)主要的功能有電子病歷、醫(yī)院門診收費以及醫(yī)院藥房。可以根據(jù)不同用戶身份設(shè)計不同權(quán)限，它既可以為用戶提供統(tǒng)一的界面和操作方式，又可以根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部管理需要設(shè)置不同的用戶權(quán)限。不同等級權(quán)限的用戶可以展開不同范圍的操作和使用。

整個醫(yī)院管理系統(tǒng)可以根據(jù)功能劃分為三方面，一是通過信息系統(tǒng)獲取，分析并收集處理相關(guān)文件資料；二是就收集的數(shù)據(jù)信息作出決策；三是提出建議。從各方面來看，必須借助信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)平臺才能實現(xiàn)高效銜接?；ヂ?lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)用于連接各科室，采集、輸入和存儲各個臨床科室的檔案數(shù)據(jù)，其中包括醫(yī)療費用和診斷數(shù)據(jù)，和相關(guān)醫(yī)院科室負責(zé)人、醫(yī)療事務(wù)工作人員溝通和聯(lián)系，再把這些資料總結(jié)歸納，就能知道醫(yī)院患者周轉(zhuǎn)率、使用率、就診率和出院率。在決策與咨詢環(huán)節(jié)上，主要運用該平臺為領(lǐng)導(dǎo)團隊提供相關(guān)信息，并對其做出數(shù)據(jù)反饋，使其能合理引導(dǎo)和安排后期的工作。此外，醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng)的其他功能也很多，如檔案的掃描、整理檔案編目、業(yè)績效益匯報、診斷編碼以及檔案打印輸出等。

三、紙質(zhì)病歷檔案管理現(xiàn)狀及存在的問題與限制

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人診斷和治療情況的工作記錄。詳細而有效的病歷記錄對臨床醫(yī)生來說是十分重要，因為這些記錄有助于醫(yī)生掌握患者病情發(fā)展狀況，評價診療效果，為深入研究病情發(fā)生、發(fā)展規(guī)律提供寶貴資料。通過分析病案記錄，醫(yī)生可以探索新的診療方法，提高診療水平。它客觀反映了疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程。隨著法律法規(guī)不斷健全及醫(yī)療行業(yè)舉證責(zé)任倒置等法律法規(guī)的頒布，病歷檔案已成為處理醫(yī)療糾紛、保護醫(yī)患合法權(quán)益的最直接證據(jù)。

病歷檔案管理在我國已歷經(jīng)多個階段。1980年前，全國各醫(yī)院都是純手工管理，醫(yī)師需親筆寫下全部病歷，而病案都是紙質(zhì)文件，且無規(guī)范化要求，亦未設(shè)立專門的病案管理學(xué)科。自1980年至90年代中期，醫(yī)院病案管理伴隨著病案管理學(xué)科的創(chuàng)立而逐步規(guī)范化。有的醫(yī)院已著手建立病案室的計算機系統(tǒng)，并逐步做到電子化管理。然而，這個階段的電子信息庫與紙質(zhì)病歷仍然共存，還沒有形成完全的數(shù)字化系統(tǒng)。從20世紀90年代中期以后，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院陸續(xù)建立了病案信息庫，逐步實現(xiàn)了電子化管理。在這個階段，電子信息庫仍然與紙質(zhì)病歷并存，還沒有完全擺脫紙質(zhì)文件的依賴。2010年，我國著手部署建立數(shù)字化的病案信息平臺，并成立了電子病歷試點項目，逐漸推廣普及至各醫(yī)院，使病案管理邁入一個全新的時代。這意味著醫(yī)院逐步摒棄紙質(zhì)病歷，全面采用電子病歷，實現(xiàn)病歷檔案管理的全面數(shù)字化。近年來，隨著醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員與患者缺乏理解、尊重與信任，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生。特別涉及病案質(zhì)量，懷疑病案真實性的案例急劇增加，這與紙質(zhì)病案的不足有部分關(guān)系，如首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查單及護理記錄單缺失。

四、醫(yī)院信息系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的作用

1.規(guī)范化臨床路徑、提高了病歷檔案管理的效率

將病歷檔案信息和信息管理系統(tǒng)相結(jié)合后，醫(yī)院某些科室之間還存在著某種相互關(guān)聯(lián)，如出院處、入院處、門診處、護士工作站和醫(yī)生工作站等，這些科室在接觸后按一定時限制作自動報表，然后，檢查病人病歷檔案數(shù)據(jù)信息，進而將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在就診過程中變?yōu)殡娮硬v，確保臨床路徑規(guī)范化、專業(yè)化，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

另外，這種結(jié)合可以實現(xiàn)質(zhì)控科病歷傳輸組與病房、審閱組之間的病歷交接，審閱組審閱完成后將病歷移交病房，無缺陷病歷傳輸組移交病案室，并且，在病歷移交過程中可以及時瀏覽并校對資料，保證病歷資料準確，移交工作結(jié)束后將資料整理保存下來，在交接時發(fā)現(xiàn)與病歷檔案有關(guān)的數(shù)據(jù)問題或者錯誤，應(yīng)當(dāng)立即安排交接人員更正、處理檔案信息，并在此基礎(chǔ)上傳送檔案數(shù)據(jù)，避免不正確病歷信息給病人治療帶來不良影響。傳統(tǒng)的中醫(yī)院病歷檔案管理往往采用手寫記錄和紙質(zhì)存檔的方式，效率低下且易于丟失。而醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用，可以實現(xiàn)電子化的病歷檔案管理，電子化記錄和存儲患者的病歷信息，使得醫(yī)生和護士可以方便、快捷地查閱和更新病歷信息。此外，醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以實現(xiàn)病歷的快速檢索和歸檔，大幅提高了病歷檔案管理的效率，節(jié)約大量時間和人力成本。

2.提升病歷信息的質(zhì)量和完整性

中醫(yī)院的病歷信息非常重要，對中醫(yī)診療的準確性和連續(xù)性具有關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案管理容易出現(xiàn)信息丟失、記錄不完整等問題，而醫(yī)院信息系統(tǒng)可以有效解決這些問題。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，醫(yī)生和護士可以按照統(tǒng)一的標準和規(guī)范填寫病歷信息，避免信息漏填、錯誤填寫等情況發(fā)生。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動化整理和統(tǒng)計分析，提供全面、準確的病歷信息，幫助醫(yī)生做出更加科學(xué)、精準的診斷和治療方案。利用信息管理系統(tǒng)管理病歷檔案后，工作人員可以快速查看和統(tǒng)計病人數(shù)據(jù)資料，其中，包括醫(yī)藥種類及成本等、病情特征與類別、手術(shù)類型以及患者在治療過程中每個環(huán)節(jié)的各項指標數(shù)據(jù)等，把這些數(shù)據(jù)錄入信息管理系統(tǒng)，依據(jù)錄入患者身份信息即可查看數(shù)據(jù)資料，從而提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量以及病歷檔案的完整性和準確性。

3.促進病歷信息的共享與交流

醫(yī)院信息系統(tǒng)信息共享主要借助病歷檔案管理信息系統(tǒng)，將醫(yī)院各模塊與檔案管理各模塊相結(jié)合達到信息共享的目的，把二者結(jié)合起來后，檔案管理成為醫(yī)院諸多模塊中的一個分支，在信息中心的幫助下，各分支均可從病歷檔案中獲得診療數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括患者治療方案及病情恢復(fù)程度、患者服藥情況、住院狀況以及在治療期間出現(xiàn)的問題和解決問題的方法，有效降低了相關(guān)工作人員工作強度，在提升醫(yī)院管理工作效率的前提下，便于數(shù)據(jù)信息查詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)打破傳統(tǒng)病歷檔案的地域和時間限制，實現(xiàn)病歷信息的共享與交流。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，中醫(yī)院可以將病歷信息電子化共享，使得醫(yī)生可以隨時隨地獲取患者的病歷信息，便于遠程會診和協(xié)同診療。此外，醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以與其他醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)病歷信息的跨機構(gòu)共享，為患者提供更加便捷和高效的醫(yī)療服務(wù)。

4.支持臨床決策和科研工作

醫(yī)院信息系統(tǒng)可以通過數(shù)據(jù)挖掘和分析，為中醫(yī)院的臨床決策和科研工作提供有力支持。通過對大量病歷數(shù)據(jù)的分析，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以發(fā)現(xiàn)一些潛在的規(guī)律和關(guān)聯(lián)，提供科學(xué)的臨床決策依據(jù)。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以支持中醫(yī)院的科研工作，為研究人員提供豐富的病歷數(shù)據(jù)和分析工具，促進中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展和創(chuàng)新。在病例診斷過程中，有時會碰到某些單病種或特殊情況，此時可對患者患病特征和異常情況詳細記錄，使醫(yī)生能夠分別有針對性地研究這些疾病，提出切實可行的治療方案，并在此基礎(chǔ)上，保存這些患病特征以及治療方案的相關(guān)資料，便于后續(xù)的研究工作以及參考。

5.加強病歷信息的安全保密

病歷信息的安全保密是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要任務(wù)之一。醫(yī)院信息系統(tǒng)通過權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，保障患者的信息不被非授權(quán)人員訪問和泄露。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)還可以實現(xiàn)病歷信息的備份和恢復(fù)，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞，保障病歷檔案的長期保存和可靠性。在檔案中存在某些私密信息時，可將這些私密信息加密，避免不法之徒盜取患者信息，對能夠分享的信息可以在局域網(wǎng)分享，便于工作人員調(diào)取。

五、結(jié)論與建議

1.結(jié)論

中醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)代化離不開醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持和應(yīng)用。醫(yī)院信息系統(tǒng)可以提高病歷檔案管理的效率，提升病歷信息的質(zhì)量和完整性，促進病歷信息的共享與交流，支持臨床決策和科研工作，加強病歷信息的安全保密。中醫(yī)院應(yīng)積極推動醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，不斷優(yōu)化病歷檔案管理，提升中醫(yī)診療水平，為患者提供更加高質(zhì)量和便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.建議

（1）加強領(lǐng)導(dǎo)管理，建立健全醫(yī)院信息管理系統(tǒng)；（2）加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護人員的計算機水平；（3）制定并健全規(guī)章制度，從根本上把控病歷檔案的質(zhì)量；（4）完善病歷檔案的電子文件歸檔工作；（5）建立完善的病案質(zhì)量控制體系；（6）建立健全科室檔案管理制度；（7）加強病案質(zhì)量控制和管理，及時歸檔病案。

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（作者單位：臨沂市中醫(yī)醫(yī)院）