——楊 軼 王友青 秦 苑 萬巧琴*

安寧療護(hù)是指將臨終患者和家屬作為一個照護(hù)單元,為其提供身體、心理、精神、社會等的全方位照護(hù),以提高患者生命質(zhì)量,幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1-2]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速和慢性病患者人數(shù)增加,安寧療護(hù)服務(wù)需求也逐步增長[3]。2015年,《經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫》對全球80個國家和地區(qū)的生命末期照護(hù)質(zhì)量進(jìn)行了評估,并發(fā)布了《死亡質(zhì)量指數(shù)》報告,報告顯示,我國大陸地區(qū)死亡質(zhì)量排第71名。這表明我國安寧療護(hù)可獲得性有限,安寧療護(hù)質(zhì)量較低[4]。2017年6月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號),指出對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費(fèi)方式。然而,我國多地安寧療護(hù)試點機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于實際成本,無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值,導(dǎo)致機(jī)構(gòu)虧損嚴(yán)重,醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高[5-6]。因此,亟需明確安寧療護(hù)服務(wù)實際成本,制定科學(xué)合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),以助力安寧療護(hù)事業(yè)良性發(fā)展。

明確安寧療護(hù)服務(wù)的社會平均成本是推動我國安寧療護(hù)服務(wù)定價合理化的重要前提。已有研究[5-6]從核算我國內(nèi)地安寧療護(hù)試點機(jī)構(gòu)實際成本入手,嘗試為安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)改革提供實踐證據(jù)。然而,這些研究僅調(diào)查了部分試點機(jī)構(gòu)的實際成本,數(shù)據(jù)局限,結(jié)果缺乏普適性。由于獲取全國范圍安寧療護(hù)試點機(jī)構(gòu)實際成本數(shù)據(jù)以計算社會平均成本具有挑戰(zhàn)性,借鑒安寧療護(hù)服務(wù)體系成熟的國家或地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是推動我國安寧療護(hù)服務(wù)定價改革的另一種途徑。已有研究[7-8]介紹了其他國家安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)政策。然而,不同國家經(jīng)濟(jì)水平不同,收費(fèi)模式也不同(如按病種收費(fèi)、按床日收費(fèi)、按診次收費(fèi)等),且不同類型安寧療護(hù)服務(wù)(如住院安寧療護(hù)、居家安寧療護(hù))收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同,單純介紹其他國家收費(fèi)政策,對我國安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定參考意義有限。因此,確定特定服務(wù)類型、特定收費(fèi)方式的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),需要先使用恰當(dāng)方式將其他國家或地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)折算為人民幣,再結(jié)合我國大陸地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)成本數(shù)據(jù),通過橫向比較,提出適合的收費(fèi)建議。

購買力平價(Purchasing Power Parity,PPP)理論由卡塞爾于1922年提出,最初是指“本國的一個貨幣單位在國內(nèi)所能購買到的商品或勞務(wù)的數(shù)量”,現(xiàn)已發(fā)展為比較不同國家GDP規(guī)模和結(jié)構(gòu)的一種貨幣轉(zhuǎn)換因子[9]。自1968年開始,聯(lián)合國下屬的世界銀行將PPP理論運(yùn)用到國際比較項目(International Comparison Program,ICP)中[10],每6年進(jìn)行一次國際性PPP指數(shù)測算。我國自1993年起開始參與該項目,最新一次測算是通過對全國30個省(市、自治區(qū))的80多個地區(qū)進(jìn)行調(diào)查,最終確定不同商品/服務(wù)領(lǐng)域?qū)?yīng)的PPP指數(shù),該指數(shù)能夠較好反映我國和其他國家之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異。已有研究將PPP理論用于醫(yī)療服務(wù)價格測算中[11-12]。通過PPP指數(shù)對不同國家或地區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行折算,可以平衡經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同帶來的差異。本研究通過使用最新一輪ICP項目測算得出的醫(yī)療領(lǐng)域PPP指數(shù),對安寧療護(hù)服務(wù)體系發(fā)展較為成熟的國家或地區(qū)現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理折算,同時結(jié)合我國內(nèi)地安寧療護(hù)試點機(jī)構(gòu)實際服務(wù)成本數(shù)據(jù),提出符合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的安寧療護(hù)收費(fèi)建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

目前,我國內(nèi)地安寧療護(hù)類型主要分為住院安寧療護(hù)和居家安寧療護(hù),住院安寧療護(hù)主要按床日收費(fèi),居家安寧療護(hù)主要按診次收費(fèi)[13]。因此,本研究國家或地區(qū)納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)2015年《經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫》發(fā)布的《死亡質(zhì)量指數(shù)》報告中排名靠前的國家或地區(qū);(2)住院安寧療護(hù)為按床日收費(fèi),居家安寧療護(hù)為按診次收費(fèi)的國家或地區(qū)。最終納入國家或地區(qū)為美國[14]、英國[15-16]、日本[17-18]、中國香港地區(qū)[19-20]和中國臺灣地區(qū)[21],安寧療護(hù)服務(wù)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等資料來源于各國或地區(qū)政府、安寧療護(hù)協(xié)會網(wǎng)站等,均選取最新數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 PPP指數(shù)

本研究使用世界銀行最新一次(2017年)測算所得PPP指數(shù)[22]:人民幣對美元PPP指數(shù)(醫(yī)療領(lǐng)域)為2.3,即1美元購買力等于2.3元人民幣;人民幣對英鎊PPP指數(shù)(醫(yī)療領(lǐng)域)為3.8;人民幣對日元PPP指數(shù)(醫(yī)療領(lǐng)域)為0.03;人民幣對臺幣PPP指數(shù)(醫(yī)療領(lǐng)域)為0.29;人民幣對港幣PPP指數(shù)(醫(yī)療領(lǐng)域)為0.39。

2 結(jié)果與分析

2.1 住院安寧療護(hù)

納入國家或地區(qū)住院安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)折算為人民幣在1 487元/日～2 641元/日之間,現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用包含服務(wù)項目見表1。較為特殊的是日本住院安寧療護(hù)病房分為普通病房和安寧療護(hù)病房,普通病房安寧療護(hù)服務(wù)僅包括安寧療護(hù)專業(yè)人員為患者提供輔助服務(wù)(如癥狀舒緩、心理支持等),因此收費(fèi)較低。

表1 不同國家或地區(qū)住院安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)項目

2.2 居家安寧療護(hù)

由于患者病情嚴(yán)重程度以及提供服務(wù)人員不同,居家安寧療護(hù)收費(fèi)也有所不同。納入國家或地區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用包含服務(wù)項目見表2。

美國、英國、日本和中國香港地區(qū)的常規(guī)居家安寧療護(hù)服務(wù)(面對面服務(wù))收費(fèi)折算為人民幣在300元/次～675元/次之間,未區(qū)分不同的服務(wù)提供者。中國臺灣地區(qū)則依據(jù)服務(wù)提供者的不同而收費(fèi)有所區(qū)分,醫(yī)師提供上門訪視服務(wù)的費(fèi)用折算為人民幣在234元/次～333元/次之間,護(hù)理人員提供上門訪視服務(wù)的費(fèi)用在268元/次～689元/次之間,社工和心理治療師提供上門訪視服務(wù)的費(fèi)用為244元/次,多種專業(yè)人員提供上門訪視服務(wù)則綜合計費(fèi),如由醫(yī)生、護(hù)士、社工和心理治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊提供的單次服務(wù),收費(fèi)最高可達(dá)1 409元/次。若患者病情較為嚴(yán)重(處于危重或臨終階段),則收費(fèi)會更高,在964元/次～1 276元/次之間。

3 討論與建議

3.1 住院安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)建議

本研究結(jié)果顯示,納入國家或地區(qū)常規(guī)住院安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)在1 487元/日～2 641元/日之間。我國試點機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)成本測算相關(guān)研究[6,23]顯示,三甲醫(yī)院住院安寧療護(hù)服務(wù)成本約為937元/日～1 041元/日。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》(發(fā)改價格〔2016〕1431號),醫(yī)療服務(wù)定價所涉及的成本包括直接成本和間接成本。直接成本主要包括人力成本、材料成本和設(shè)備使用成本;間接成本包括科室間接費(fèi)用(如房屋折舊費(fèi)、水電費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、辦公用品費(fèi)、維修維護(hù)費(fèi)、辦公設(shè)備運(yùn)行費(fèi)等)和醫(yī)院管理費(fèi)用。目前,我國三甲醫(yī)院安寧療護(hù)服務(wù)成本測算主要納入藥品費(fèi)(西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、草藥費(fèi))、治療費(fèi)(置管手術(shù)費(fèi)、一般治療費(fèi)、輸血費(fèi)、氧氣費(fèi)等)、檢查費(fèi)(影像檢查費(fèi)和化驗費(fèi))、護(hù)理費(fèi)以及其他費(fèi)用(床位費(fèi)、診查費(fèi)、耗材費(fèi)等),即主要測算了安寧療護(hù)服務(wù)所涉及的直接成本,而未計入間接成本。因此,三甲醫(yī)院在確定住院安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時,應(yīng)考慮納入間接成本,參考本研究納入國家或地區(qū)現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),每床日費(fèi)用建議定價在1 000元以上。該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的安寧療護(hù)服務(wù)包建議包括醫(yī)師診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、病床費(fèi)、相關(guān)醫(yī)療團(tuán)隊(如社工、心理治療師、物理治療師等)的照護(hù)費(fèi)、診療費(fèi)、處置費(fèi)、藥物費(fèi)、特殊材料費(fèi)等,涉及的服務(wù)提供者主要為醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理治療師和物理治療師等,但日常生活照護(hù)服務(wù)(如協(xié)助入浴、協(xié)助進(jìn)食等)、以治愈疾病為目的的治療方案、處方藥物等費(fèi)用不包含在內(nèi)。

3.2 居家安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)建議

本研究結(jié)果顯示,美國、英國、日本和我國香港地區(qū)的常規(guī)居家安寧療護(hù)收費(fèi)在300元/次～675元/次之間,我國臺灣地區(qū)則依據(jù)提供上門服務(wù)的專業(yè)人員不同而收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同,如由醫(yī)生、護(hù)士、社工和心理治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊提供的單次服務(wù),收費(fèi)最高可達(dá)1 409元/次;由一位醫(yī)生和一位護(hù)士提供的單次服務(wù)(≤1 h),費(fèi)用則在520元/次～981元/次之間。我國相關(guān)研究[24]顯示,由一位醫(yī)生和一位護(hù)士提供的單次社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)的直接成本約為572元/次,這和我國臺灣地區(qū)的定價接近。建議我國內(nèi)地常規(guī)居家安寧療護(hù)服務(wù)收費(fèi)參考我國臺灣地區(qū)標(biāo)準(zhǔn),綜合考慮服務(wù)成本、服務(wù)地點(如交通不便地區(qū)收費(fèi)適當(dāng)調(diào)高)、服務(wù)人員類型,制訂不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如對于由一位醫(yī)生和一位護(hù)士提供的團(tuán)隊式居家照護(hù)服務(wù),收費(fèi)可考慮在600元/次～900元/次之間。該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的服務(wù)包建議包括醫(yī)師診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療處置費(fèi)、代采檢體費(fèi)及送檢的檢查費(fèi)、治療材料費(fèi)、電子資料費(fèi)等,但日常生活照護(hù)服務(wù)(如協(xié)助入浴、協(xié)助進(jìn)食等)、其他相關(guān)專業(yè)人員(如社工、心理治療師)照護(hù)服務(wù)等費(fèi)用不包含在內(nèi)。

本研究結(jié)果還顯示,對于處于危重或臨終狀態(tài)的居家患者,美國和我國臺灣地區(qū)居家安寧療護(hù)收費(fèi)較高。目前,我國內(nèi)地居家安寧療護(hù)尚處于起步階段,未嚴(yán)格區(qū)分常規(guī)居家安寧療護(hù)和危重/臨終患者居家安寧療護(hù),也未查找到相關(guān)成本數(shù)據(jù),且社區(qū)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)較少為危重/臨終患者提供此類服務(wù),危重/臨終患者往往于醫(yī)院進(jìn)行救治。因此,參考我國部分試點機(jī)構(gòu)住院安寧療護(hù)服務(wù)成本(937元/日～1 041元/日)[6.23],綜合建議此類服務(wù)收費(fèi)在900元/次～1 200元/次之間。該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的服務(wù)包除上述常規(guī)居家安寧療護(hù)服務(wù)外,還建議包括臨終訪視、善終準(zhǔn)備和家屬哀傷輔導(dǎo)等。

4 本研究局限

第一,本研究僅在梳理現(xiàn)有國內(nèi)外安寧療護(hù)費(fèi)用數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上給出收費(fèi)建議,并非明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);第二,我國在參與ICP項目時,所選擇的調(diào)查區(qū)域是經(jīng)濟(jì)水平相對較好的80多個地區(qū),因此PPP指數(shù)可能不能全面反映偏遠(yuǎn)地區(qū)情況,本研究安寧療護(hù)費(fèi)用折算結(jié)果可能會受到影響;第三,本研究選取國家或地區(qū)總體經(jīng)濟(jì)水平較高,在醫(yī)療水平、醫(yī)療投入方面可能優(yōu)于我國內(nèi)地,安寧療護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能相對較高。因此,我國安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)可參考本研究收費(fèi)建議,結(jié)合實際服務(wù)成本,兼顧盈利需求,確定具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。