——付婷輝 陳 吟 仇葉龍 董愛然 侯東敏* 郭默寧*

呼吸系統(tǒng)疾病是新生兒常見疾病,其中新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal Respiratory Distress Syndrome,NRDS)是新生兒主要死亡原因之一[1]。胎齡越小,體重越低,NRDS的發(fā)生率越高[2]。不同國家對于新生兒NRDS的DRG分組存在差異,如澳大利亞AR-DRG V11.0版在新生兒主要診斷大類(Major Diagnostic Category, MDC)MDC 15按照入院體重及是否伴有呼吸機治療進行分組,NRDS未獨立成組[3];美國MS-DRG V40.0版的MDC 15具有極度不成熟兒或新生兒NRDS組別[4]。我國的CN-DRG分組方案(2018版)[5]和CHS-DRG 1.1版[6]均有NRDS組別,入組依據(jù)為主要診斷符合,不包括其他診斷包含NRDS。由于NRDS是新生兒急危重癥,因此其DRG分組至關(guān)重要。新生兒體重是分組的一個關(guān)鍵要素[7],目前尚未見NRDS與出生體重的分組關(guān)系研究。因此,本研究采取CN-DRG分組方案(2018版)[5],探討新生兒不同出生體重下NRDS分組的合理性及入組條件,為今后完善NRDS的DRG分組方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于某市2016年1月1日—2021年12月31日新生兒出生天數(shù)<29 d且出生體重及入院體重完整的病案首頁數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn):新生兒非手術(shù)操作組及內(nèi)科診療組;排除標(biāo)準(zhǔn):新生兒死亡或轉(zhuǎn)入另一醫(yī)院。

納入統(tǒng)計的數(shù)據(jù)共計105 873份,從中篩選出主要診斷NRDS為2 901例,其他診斷包含NRDS為1 595例。分析內(nèi)容包括新生兒出生體重、住院費用、主要診斷、其他診斷及呼吸機使用情況等。本研究將主要診斷NRDS和其他診斷包含NRDS定義為“診斷包含NRDS”。

1.2 統(tǒng)計分析方法

建立Excel表格將上述105 873份首頁數(shù)據(jù)及相關(guān)信息進行匯總,采取CN-DRG分組方案(2018版)[5]進行DRG分組,采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對住院費用及呼吸機使用時間絕對值采取t檢驗,對不同年份、不同出生體重分組的診斷包含與不包含NRDS、呼吸機使用與未使用情況的構(gòu)成比采取卡方檢驗,檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)的DRG組別情況

105 873份數(shù)據(jù)中,涉及1個新生兒伴體外膜氧合器使用組,11個內(nèi)科診療組。各DRG組別情況見表1。

表1 納入數(shù)據(jù)的各DRG組別情況(n=105 873)

2.2 不同出生體重的新生兒呼吸窘迫綜合征數(shù)據(jù)結(jié)果

出生體重界限值以CHS-DRG 1.1版[6]為準(zhǔn),對于>2 500 g者,中國不同胎齡新生兒出生體重曲線[8]中,胎齡37 w(足月)新生兒出生體重第50百分位數(shù)(P50)為3 025 g,增加此界限值。

2.2.1 構(gòu)成情況 2016年—2021年診斷包含NRDS病例數(shù)總體呈上升趨勢,從2016年456例增長到2021年1 307例。各年度出生體重<2 500 g占比均在80%以上,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2.2 不同出生體重分組平均費用比較 不同出生體重分組的診斷包含NRDS分別進行平均費用比較,除出生體重2 500 g～<3 025 g與≥3 025 g差異無統(tǒng)計學(xué)意義外,其余差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);診斷包含NRDS的總數(shù)據(jù)平均費用與不同出生體重分組比較,除出生體重1 500 g～<2 000 g數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義外,其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 診斷包含NRDS在不同出生體重分組及與總數(shù)據(jù)比較結(jié)果(n=4 496)

進一步兩兩比較顯示,主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS的出生體重<1 500 g與1 500 g～<2 000 g平均費用差值分別為53.9%與44.7%;出生體重1 500 g～<2 000 g與2 000 g～<2 500 g平均費用差值分別為50.7%與42.5%,差值均>20%(成組標(biāo)準(zhǔn)為費用差值的絕對值≥20%[6])。出生體重2 000 g～<2 500 g與2 500 g～<3 025 g平均費用差值分別為11.8%與4.6%,<20%。出生體重≥2 000 g及以上,不獨立成組。

2.2.3 診斷包含NRDS在同體重分組及與同體重分組伴嚴(yán)重問題組的平均費用比較 診斷包含NRDS在同出生體重組間進行比較,僅出生體重2 500 g～<3 025 g組平均費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),差值絕對值為14.9%<20%,其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。主要診斷NRDS與同體重分組伴嚴(yán)重問題進行平均費用比較,差異明顯(P’均<0.05)。對于出生體重<1 500 g主要診斷NRDS與極度發(fā)育不全(出生體重<1 500 g)進行平均費用比較,差值為16.2%<20%;在其他同出生體重分組內(nèi),主要診斷NRDS平均費用與本體重伴嚴(yán)重問題相比,差值最少為45.9%>20%。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 診斷包含NRDS及主要診斷NRDS與本體重組伴嚴(yán)重問題平均費用比較結(jié)果

2.2.4 使用與未使用呼吸機治療的數(shù)據(jù)比較 (1)構(gòu)成情況。通過對不同出生體重診斷包含與不包含NRDS使用呼吸機治療的構(gòu)成進行比較,可以看出,診斷包含NRDS使用呼吸機比例明顯高于診斷不包含NRDS者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且診斷包含NRDS的出生體重越低,使用呼吸機例數(shù)越多。數(shù)據(jù)見表5。

(2)使用呼吸機數(shù)據(jù)比較。由于出生體重<1 500 g診斷包含NRDS與同體重組進行平均費用比較,差值絕對值<20%,不獨立成組,因此對于使用和未使用呼吸機數(shù)據(jù)進行出生體重≥1 500 g的分析。

出生體重≥1 500 g,使用呼吸機的診斷包含NRDS同體重分組內(nèi)進行平均費用比較,除出生體重≥3 025 g組(P=0.09)外,其余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),費用差值絕對值在10.6%～21.0%之間,僅在出生體重2500 g～<3 025 g費用差值絕對值為21.0%>20%;對于呼吸機使用時間,出生體重2 000 g～< 2 500 g與2 500 g～<3 025 g組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。主要診斷NRDS與同體重范圍內(nèi)診斷不包含NRDS,呼吸機治療且伴嚴(yán)重問題組進行比較,平均費用差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),平均費用差值在25.6%～31.2%之間,均>20%;呼吸機使用時間僅出生體重≥3 025 g組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。數(shù)據(jù)見表6。

表6 出生體重≥1 500 g使用呼吸機的診斷包含與不包含NRDS數(shù)據(jù)比較結(jié)果

(3)未使用呼吸機數(shù)據(jù)比較。出生體重≥1 500 g,診斷包含NRDS在同體重分組內(nèi)進行平均費用比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);主要診斷NRDS與同體重范圍內(nèi)診斷不包含NRDS的且伴嚴(yán)重問題組進行比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P’均<0.05),平均費用差值在48.9%～54.3%之間,均>20%,具體數(shù)據(jù)見表7。將表7中所有體重分組病例數(shù)相加,共計393例,占診斷包含NRDS(除出生體重<1 500g的病例數(shù)外)的13.2%,占比較少。

表7 出生體重≥1 500 g未使用呼吸機的診斷包含與不包含NRDS數(shù)據(jù)比較結(jié)果

3 討論

3.1 新生兒呼吸窘迫綜合征患兒數(shù)量呈上升趨勢

通過2016年-2021年診斷包含NRDS的數(shù)量變化趨勢(表2)可以看出,NRDS病例數(shù)總體呈上升趨勢,其中2020年略有下降,可能與新冠疫情導(dǎo)致整體住院人數(shù)下降有關(guān)。同時可以看出,從2016年456例增長到2021年1 307例,增長近3倍。分析原因為國內(nèi)高齡妊娠人群在生育女性中的比例逐漸增高。據(jù)統(tǒng)計,2019年高齡妊娠女性占所有妊娠女性的比例高達(dá)15.38%[9],高齡孕婦的胎兒生長受限、低出生體重兒的發(fā)生率及其圍產(chǎn)兒死亡率均高于適齡孕婦[10],早產(chǎn)兒和低出生體重兒是NRDS較為明確的危險因素,導(dǎo)致NRDS數(shù)量明顯增長[11]。

3.2 新生兒呼吸窘迫綜合征分組建議

3.2.1 新生兒呼吸窘迫綜合征出生體重<1 500 g入組建議 對于出生體重<1 500 g診斷包含NRDS的病例,與同出生體重分組進行平均費用比較,差異顯著(P<0.05),但差值均在20%以內(nèi),不再單獨分組,均并入極度發(fā)育不全組別。在危重新生兒轉(zhuǎn)運質(zhì)量評價指標(biāo)體系中,患者結(jié)局關(guān)注到出生體重<1 500 g存活率[12]。由此可見,對于極低體重兒的關(guān)注程度,NRDS屬于新生兒急危重癥,在本組出生體重范圍內(nèi)并入此組。

3.2.2 新生兒呼吸窘迫綜合征≥1 500 g分組建議 (1)入組規(guī)則建議為主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS。 在CN-DRG分組方案(2018版)中,僅按照主要診斷NRDS進入PR29組別,但是按照不同出生體重對主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS進行平均費用比較,在相同體重分組內(nèi)差異不顯著。MS-DRG V40.0版的MDC 15,790組[4](極度不成熟兒或新生兒呼吸窘迫綜合征組別)入組依據(jù)為主要診斷NRDS及其他診斷包含NRDS。因此,NRDS的DRG分組中,建議入組規(guī)則為診斷包含NRDS。

(2)新生兒呼吸窘迫綜合征分組結(jié)果。出生體重≥1 500 g,診斷包含NRDS獨立成組A-DRG組,再按照出生體重,細(xì)分為兩個DRG組,一組為出生體重1 500 g～<2 000 g組別,另一組為出生體重≥2 000 g的組別。具體原因如下:一是出生體重1 500 g～<2 000 g及≥2 000 g的界定符合成組標(biāo)準(zhǔn)。診斷包含NRDS,出生體重1 500～<2 000 g與≥2 000 g的組別,平均費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且差值均>20%,盡管出生體重2 000～<2 500 g與≥2 500 g,差異具有統(tǒng)計意義,但費用差值在20%以內(nèi),不獨立成組,因此分為出生體重1 500 g～<2 000 g與≥2 000 g兩個NRDS的DRG組別。二是不并入同出生體重伴嚴(yán)重問題或使用呼吸機治療且伴嚴(yán)重問題組別。對于診斷包含NRDS平均費用與同體重組伴嚴(yán)重問題進行比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,差值>20%,不適宜并入同一組別;診斷包含NRDS近90%的病例使用呼吸機治療,診斷包含NRDS且伴呼吸機治療平均費用與同體重組、診斷不包含NRDS使用呼吸機治療伴嚴(yán)重問題比較,平均費用差值>20%,不建議合并為一組。NRDS需要外源性補助肺表面活性物質(zhì),2019年歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南提出,肺表面活性物質(zhì)使用越早越好,且推薦使用天然型肺表面活性物質(zhì)[13],此藥物費用較高,是導(dǎo)致費用差較高的原因。盡管出生體重2 500 g～<3 025 g診斷包含NRDS之間使用呼吸機費用差值絕對值為21.0%>20%,但與不使用呼吸機合并,上述差值絕對值縮小到14.8%<20%。未使用呼吸機治療的診斷包含NRDS病例數(shù)僅占13.2%,占比相對較低,建議與同體重組使用呼吸機組別合并。上述分組結(jié)果符合按照出生體重1 500 g～<2 000 g及≥2 000 g作為界定的成組標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.3 新生兒呼吸窘迫綜合征分組順序建議 對于診斷包含NRDS,由于出生體重<1 500 g,并入極度發(fā)育不全組平均費用最高,在新生兒DRG分組排除外科手術(shù)操作組后,排在第一;其次為診斷包含NRDS的新生兒呼吸窘迫綜合征組別;再次是呼吸機支持組別,由此可以達(dá)到DRG組別按照平均費用從高到低排序;最后為其他新生兒的內(nèi)科診療組。